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腰背酸痛

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治疗腰痛吕美农诊疗方案

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-03
吕美农主任中医师, 是第 5 批全国老中医药专家 学术经验继承工作指导老师、 安徽中医药大学兼职教 授、 硕士研究生导师、 安徽省名中医, 从事中医临床工 作 50 余年, 学验俱丰, 对多种疾病形成自己独特的临 证思路和治疗方法。笔者有幸侍诊左右, 获益良多, 现将其治疗腰痛的经验总结整理如后, 以飨同道。

历代医家

腰痛又称 “腰脊痛” , 是指因外感, 内伤或挫闪导 致腰部气血运行不畅, 或失于濡养引起腰脊或脊旁 部位疼痛为主要症状的一种病证。中医对于腰痛具 有较为深刻的认识, 治疗经验亦相当丰富。早在 《素 问 · 脉要精微论》 就有 “腰者, 肾之府, 转摇不能, 肾将 惫矣” 的记载。在病因方面认为与损伤、 肾亏、 风寒湿 邪有关, 如 《素问 ·六元正纪大论》中云: “感于寒, 则 病人关节禁固, 腰脽痛, 寒湿持于气交而为疾也” 。 《灵 枢 ·五癃津液别论》曰: “虚, 故腰背痛而胫酸” 。 《灵 枢 · 百病始生》 有云: “是故虚邪中人也留而不去, 传舍于输, 在输之时, 六经不通, 四肢则肢节痛, 腰脊 乃强” 。汉代张仲景在 《金匮要略》 中论及腰痛有肾虚、 肾水、 伏饮及虚劳等证型, 其所制方剂如干姜苓术汤、 肾气丸为历代医家所推崇, 沿用至今。如原文中提及 的 “肾着证” , 言其 “身体重, 腰中冷, 如坐水中久 久得之, 腰以下冷痛, 腹重如带五千钱, 甘姜苓术汤 主之” 。 《诸病源候论 ·腰痛候》明确提出: “夫腰痛有 五, 一曰阳气不足, 少阴肾衰, 是以腰痛; 二曰风痹, 风寒湿着腰而痛; 三曰肾虚, 劳役伤肾而痛; 四曰坠堕 险地, 伤腰而痛; 五曰寝卧湿地而痛” 。 《三因极一病 证方论》 : “夫腰痛虽属肾虚, 亦涉三因所致。在外则 脏腑经络受邪, 在内则忧思恐怒, 以至房劳堕坠, 皆能使痛” 。 《丹溪心法 ·腰痛》谓: “腰痛主湿热, 肾虚, 瘀 血, 挫闪, 有痰积” 。 《景岳全书》 则指出辨证应知 “表 里寒热虚实之异” 。 《张氏医通》 《杂病源流犀烛》总 结历代医家对腰痛的论述, 归纳为风腰痛、 寒腰痛、 肾 虚腰痛、 气滞腰痛、 瘀血腰痛等, 使腰痛的辨治更为系 统, 如 《杂病源流犀烛》 所指: “腰痛, 精气虚而邪客病 也肾虚, 其本也; 风, 寒、 湿, 热、 痰饮、 气滞、 血瘀, 闪挫, 其标也。或从标, 或从本, 贵无失其宜而已” 。 对于腰痛治疗, 清代李用粹 《证治汇补 ·腰痛》指出: “治惟补肾为先, 而后随邪之所见者以施治, 标急则治 标, 本急则治本, 初痛宜疏邪滞, 理经隧, 久痛宜补真 元, 养血气” 。这种分清标本先后缓急的治疗原则, 在 临床具有重要指导意义。张锡纯在 《医学衷中参西录》 中亦指出 “肾虚者, 其督脉必虚, 是以腰疼。治斯证者, 当用补肾之剂, 而引以入督之品” 。王永炎、 鲁兆麟主 编的 《中医内科学》 在 “腰痛” 一节中, 将腰痛分为寒 湿痹阻、 湿热阻滞、 瘀血腰痛、 气滞腰痛、 脾虚腰痛、 肾 虚腰痛等 6 个证型。按照病初多实, 实则泻之, 分别 采用祛风、 散寒、 除湿、 清热、 行气、 活血、 涤痰之法以 祛邪通络; 久病多虚, 虚则补之, 用补益肾精、 填髓壮 骨等治法 [1] 。 现代医家根据自身临床经验, 通过现代的研究方 法, 不断完善发挥腰痛的理论及治疗方法, 例如王晓 东等 [2] 应用整群抽样的方法对研究人群进行中医体 质类型判定, 分析老年人中医体质类型与慢性腰痛的 相关性。结论认为气虚质、 阳虚质、 痰湿质、 血瘀质与 老年人慢性腰痛的患病倾向有显著相关。中医治疗 腰痛, 除应用中药外, 针灸、 熏蒸、 膏药疗效亦很好, 如袁启令等 [3] 经临床观察认为针刺对于慢性非特异 性腰痛存在特异性治疗作用, 可在短期内缓解患者腰 部疼痛症状、 改善腰部功能, 而且具有较高的安全性。 贾仕娟等 [4] 用通络散熏洗法、 吴海珊等 [5] 用丁桂活血 膏背衬坎离砂热熨法等在临床均取得较好疗效。由 于腰痛呈慢性间断性发作, 故临床上有很多中成药的 丸剂、 胶囊口服治疗, 取得较好效果, 如赵喜兰等 [6] 用 腰痛丸 (杜仲, 续断, 补骨脂, 独活, 狗脊, 肉桂, 牛膝, 乳香, 当归, 白术, 土鳖虫, 甘草。以上 12 味, 水泛为 丸) 治疗腰椎间盘突出症疗效确切。王惠等 [7] 用腰痛 宁胶囊治疗寒湿瘀阻型腰痛, 周理等 [8] 用颈腰痛丸治 疗肝肾亏虚型腰痛, 均有效缓解了患者的腰部疼痛, 改善了腰部功能。王旭东等 [9] 将诊断明确的椎间盘 源性腰痛病人随机分为 2 组, 对照组给予口服醋氯芬 酸钠肠溶胶囊 0.1g, 2 次 /d; 治疗组口服香竭祛痛胶囊 2 粒, 3 次 /d, 2 组均 2 周为一疗程。结果治疗组有效 率 90%, 优于对照组 73%, 治疗组在疼痛与功能评价 上均较对照组疗效明显。总的来看, 中医中药治疗腰 痛有明显优势。吕老认为, 腰痛是中医的一个病证, 也是常见的一个症状, 凡临床上遇见腰痛为主要表现 时, 就可按腰痛来辨治。 “腰为肾之府” , 腰痛虽分外 感、 内伤、 肾虚, 但肾虚是本, 他赞同张介宾所云 “腰痛 之虚证十居八九” , 即使各种外邪、 外伤、 劳累引起的 腰痛, 也会在肾虚的基础上诱发或加重, 而形成虚实 夹杂之候。所以, 治疗腰痛, 当顾及肾, 既治其标, 又 兼治本, 对病初实证的腰痛, 在经治症状缓解之后, 可 考虑增加补肾之品, 对巩固疗效是有益的。

诊疗方案

腰为肾之府, 故腰痛以肾虚为本, 风、 寒、 湿、 热、 气滞、 血瘀为之标。病初多实, 久病多虚, 实则泻之, 虚则补之, 虚实夹杂者标本兼顾, 这是治疗的基本原 则。参阅多个版本的中医内科学, 腰痛的证型分类基 本相同, 分证论治大体一致, 在坚守诊疗原则的前提 下, 各医家又根据各自临床经验和用药特点, 临证组 方用药也不尽相同。基于此, 吕老结合自己的临证经 验对腰痛拟定如下诊疗方案, 分证论治。

1 寒湿腰痛

症见腰部冷痛重着, 转侧不利, 逐渐加重, 静卧痛 不减, 阴雨天气加重。舌苔白腻, 脉沉而迟缓。处方: 甘姜苓术汤合独活寄生汤化裁。药用干姜 6 ~ 9g, 茯 苓 9 ~ 15g, 白 术 12 ~ 15g, 制 独 活 9 ~ 12g, 桂 枝 6 ~ 9g, 川牛膝 9 ~ 15g, 威灵仙 10 ~ 15g, 当归 12 ~ 15g, 川芎 9 ~ 12g, 炙甘草 6 ~ 9g, 白芷 6 ~ 9g, 桑寄生 9 ~ 15g。 寒湿腰痛乃寒湿外袭, 痹着于腰部所致。腰者, 肾之府, 故以 “肾著” 名之。此证多起于劳动汗出之后, 衣里冷湿, 久而久之, 寒湿内侵, 注于腰部, 或居处卑 湿, 寒湿直接侵于腰部, 以致腰以下冷痛, 如坐水中, 腰中冷重, 邪虽外受, 但无表证, 且时日已久, 非外散 可解, 当祛寒除湿、 温经通络。方中以干姜为君, 温中 祛寒; 茯苓为臣, 淡渗利湿。二者配合, 一温一利, 温 以逐寒, 利以渗湿, 寒祛湿消, 病本得除; 佐以白术, 健 脾燥湿, 俾脾气健运, 则湿去而不得聚; 使以甘草, 调 和脾胃。独活寄生汤为治疗久痹而肝肾两虚, 气血不 足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证, 日久 不愈, 累及肝肾, 耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体 关节, 气血运行不畅, 故见腰膝疼痛, 久则肢节屈伸不 利反复发作。所以选用该方中辛散苦燥的制独活, 祛 风除湿, 通痹止痛; 用桑寄生、 牛膝补肝肾、 祛风湿、 壮筋骨; 当归、 川芎养血活血; 不用细辛、 防风, 而加桂枝 温通经脉, 散寒止痛; 威灵仙辛散温通, 既祛风湿, 又 能通经络, 是一味治疗风湿痹痛的要药; 白芷祛风散 寒止痛。吕老用独活寄生汤作如此加减变化之后, 增 强了祛风除湿、 温经散寒止痛的效果。

2 湿热腰痛

症见腰痛重着而热, 热天或雨天疼痛加重, 活动 后或可减轻, 口干口苦, 溲短赤。舌苔黄腻, 脉濡数。 治法: 清热利湿, 舒筋止痛。处方: 四妙利湿舒筋汤。 药用苍术 9 ~ 12g, 黄柏 8 ~ 10g, 川牛膝 9 ~ 15g, 薏米仁 20 ~ 30g, 萆薢 9 ~ 12g, 木瓜 9 ~ 12g, 茯苓 9 ~ 15g, 炒僵蚕 8 ~ 10g, 生甘草 6 ~ 9g。 四妙利湿舒筋汤是吕老在四妙丸的基础上加入 了利湿化痰舒筋之品而成。方中以黄柏寒以胜热, 苦 以燥湿, 且善除下焦之湿热; 苍术苦温, 健脾燥湿除痹; 薏苡仁甘、 淡, 凉, 祛湿热, 利筋络; 牛膝活血通经络, 补肝肾, 强筋骨, 且引药直达下焦, 以上四味药为四妙 丸, 功用是清热利湿、 舒筋壮骨。加入萆薢增强了利 湿祛浊, 祛风除痹之功, 而宣木瓜性温味酸, 又有平肝 舒筋, 和胃化湿之效; 茯苓甘、 淡, 利水渗湿以健脾; 僵 蚕咸、 平, 祛风止痛, 化痰湿。诸药合用, 起到清热利 湿止痹痛的作用。

3 肾虚腰痛

症见腰痛以酸软为主, 喜按喜揉, 腰膝无力, 遇劳 更甚, 卧则减轻, 常反复发作。

3.1 偏肾阳虚 面色 白, 手足不温, 少气乏力, 舌 淡, 脉沉细。治法: 温肾助阳。处方: 右归丸加减。药 用肉桂 3 ~ 6g, 制附片 先煎 6 ~ 10g, 鹿角胶 10 ~ 15g, 菟丝子 15 ~ 20g, 枸杞子 15 ~ 20g, 山药 15 ~ 30g, 熟地 12 ~ 20g, 山萸肉 10 ~ 15g, 当归 10 ~ 15g, 仙 灵脾 9 ~ 12g, 炙甘草 6 ~ 9g, 腰四味 各 15 ~ 20g。 方中以附子、 肉桂、 鹿角胶温肾壮阳, 填精补髓; 以熟地黄、 枸杞子、 山茱萸、 山药滋阴益肾, 养肝补脾; 以菟丝子补益肝肾, 强健腰膝; 仙灵脾温补肾阳, 强筋 健骨, 祛风湿痹; 当归养血和血, 助鹿角胶以补养精血; 炙甘草调和诸药; 用腰四味补肝肾、 强筋骨、 祛风湿, 四味合用, 增强了协同的作用, 无论肾阴虚、 肾阳虚的 腰痛, 凡久痹腰痛, 吕老均常用之。方中以补阳、 补阴 药相配合, 集补药于一方, 所谓 “纯补无泻” , 使阳得阴 助, 生化无穷, 共奏温补肾阳、 填精益髓之功。

3.2 偏肾阴虚 心烦失眠, 口燥咽干, 面色潮红, 手足 心热, 舌红少苔, 脉细数。治法: 滋阴补肾。处方: 左 归丸加减。药用龟板胶 10 ~ 15g, 鹿角胶 10 ~ 15g, 熟地 12 ~ 20g, 枸杞子 15 ~ 20g, 山萸肉 10 ~ 15g, 山药 15 ~ 30g, 菟丝子 15 ~ 20g, 怀牛膝 10 ~ 15g, 炙甘草 6 ~ 9g, 腰四味 各 15 ~ 20g。

本方中俱为滋补之品, 纯甘补阴, 纯补无泻, 且于 阳中求阴, 主治真阴不足之证。方中重用熟地滋肾益 精, 以填真阴; 山茱萸养肝滋肾, 固涩精气; 山药补脾 益阴, 滋肾固精; 枸杞子补肝肾、 益精血; 龟鹿二胶为 血肉有情之品, 峻补精髓, 龟板胶偏于补阴, 鹿角胶偏 于补阳, 在补阴之中配伍补阳药, 取 “阳中求阴” 之意; 菟丝子、 川牛膝益肝肾, 强腰膝, 健筋骨; 炙甘草调和 诸药; 用腰四味补肝益肾强筋骨。诸药合用, 共奏滋 阴补肾、 填精益髓、 强筋健骨之效。

4 瘀血腰痛

症见腰痛如刺, 痛有定处, 日轻夜重, 轻则俯仰不 便, 重者不能转侧, 痛处拒按。舌质暗紫, 或有瘀斑, 脉涩。治法: 活血化瘀, 通络止痛。处方: 身痛逐瘀汤 加减。 药用当归12~15g, 川芎9~12g, 红花8~12g, 桃仁 9 ~ 12g, 秦艽 9 ~ 12g, 炙乳没 各 6 ~ 10g, 川牛 膝 9 ~ 12g, 炒地龙 9 ~ 12g, 威灵仙 12 ~ 15g, 炙甘 草 6 ~ 9g。 方中秦艽祛风除湿; 桃仁活血祛瘀; 红花活血通 经, 祛瘀止痛; 当归补血, 活血; 川芎行气开郁, 祛风燥 湿, 活血止痛; 乳香活血行气止痛; 没药散瘀定痛; 牛 膝逐瘀通经, 补肝肾, 强筋骨, 引血下行; 地龙疏通经 络以利关节。身痛逐瘀汤的功用是活血行气, 祛瘀通 络, 通痹止痛, 主治瘀血痹阻经络证。吕老在治疗腰 痛的用药加减变化中, 去羌活、 五灵脂、 醋香附, 加入 辛温的乳香, 偏于行气以活血定痛, 与没药相须为用, 增强了止痛的效果; 并且加入辛散温通的威灵仙, 以 祛风除湿, 通络止痛; 用甘草调和诸药。

5 吕老经验

鉴于腰痛以肾虚为本, 所以, 在以上各证型选方 用药时, 均常加入补肾强腰之品, 常选加 “腰四味” 各 12 ~ 15g; 对肾盂肾炎、 慢性肾炎、 前列腺炎等病的腰 痛, 应以治疗原发病为主, 治疗腰痛为辅; 凡腰痛, 无 论新久, 每多加入千年健、 寻骨风、 透骨草各 10 ~ 15g; 疼痛较重者, 选加白芷、 徐长卿, 痛剧加炙乳、 没; 瘀久 痹结, 顽固性腰痛, 选加虫类搜剔, 如全虫、 蜈蚣、 乌梢 蛇或白花蛇。

自编腰痛用药歌诀

腰痛论治分四型, 寒湿湿热瘀血分。

肾虚应辨阴与阳, 补肾强腰是根本。

组方常用独膝灵, 千寻透加徐长卿。

补肾首选腰四味, 顽痹瘀久虫类行。

注: 独膝灵——制独活、 川 (怀) 牛膝、 威灵仙, 千寻透——千年健、 寻骨风、 透骨草, 腰四味——炒杜仲、 炒川断、 桑寄生、 金狗脊。

病案举隅

患者, 吴某, 女, 46 岁, 职业: 工人。2016 年 5 月 6 日初诊。主诉: 腰痛伴右下肢酸胀疼痛 1 月余加重 3d。现病史: 患者 1 月前无明显诱因下开始出现腰部 酸胀疼痛, 3d 前症状加重, 伴右下肢酸胀疼痛及麻木 感, 腰部活动欠利, 弯腰转侧困难, 稍有行走或站立, 及咳嗽喷嚏后疼痛加剧。病程中伴腰膝酸软、 小便清 长。既往有 “腰痛”病史多年。查体: 神清, 精神可, 心肺 (-) , 腹软, 腰部稍僵伴活动受限, L4/5、 L5/S1 椎 两侧压痛 (+) , 以右侧为甚, 屈颈试验 (+) , 挺腹试验 (+) , 右直腿抬高试验50° (+) 。 舌质红苔薄, 脉沉细弦。 辅助检查: 腰椎 CT 示: L4/5 椎间盘突出, 腰椎骨质增 生。诊断: 腰痛 / 腰椎间盘突出症。证型: 肝肾不足, 气血瘀阻。滋养肝肾, 活血通痹。药用熟地 12g, 山药 15g, 枸杞子 15g, 炒杜仲 15g, 炒川断 15g, 桑寄生 15g, 狗脊 15g, 怀牛膝 9g, 徐长卿 10g, 千年健 10g, 寻骨风 10g, 透骨草 10g, 醋玄胡 打 12g, 制独活 9g, 威灵仙 10g, 木瓜 9g, 炙甘草 6g。上方 5 剂, 每日 1 剂, 早晚分服。 2016 年 5 月 12 日再诊, 患者诉腰痛明显减轻, 大便不成形, 舌淡红, 苔薄, 脉细弦。原方去熟地, 加 入炒薏苡仁 15g, 炒扁豆 15g, 组方: 炒扁豆 15g, 山药 15g, 枸杞子 15g, 炒杜仲 15g, 炒川断 15g, 桑寄生 15g, 狗脊 15g, 怀牛膝 9g, 徐长卿 10g, 千年健 10g, 寻骨风 10g, 透骨草 10g, 醋玄胡 打 12g, 制独活 9g, 威灵仙 10g, 木瓜 9g, 炙甘草 6g, 炒薏苡仁 15g。上方再服 7 剂。5 月 19 日三诊, 患者诉腰痛基本消失, 活动无明显受限, 嘱原方再进以巩固。

按??患者就诊时以腰部酸胀疼痛为主要表现, 伴 右下肢酸胀疼痛及麻木感, 腰部活动不利, 弯腰转侧 困难, 且有腰膝酸软、 小便清长, 既往有反复腰痛病 史。舌质红苔薄, 脉沉细弦。吕老认为, 患者肝肾亏 虚是本, 风湿痹阻、 气血瘀滞是标, 其疼痛一是不荣, 二是不通所致的虚实夹杂证, 故用腰四味 (炒杜仲、 炒 川断、 桑寄生、 金狗脊) 、 熟地、 山药、 枸杞、 怀牛膝滋养 肝肾、 强筋健骨; 徐长卿、 千年健、 寻骨风、 透骨草、 醋 玄胡、 制独活、 威灵仙、 木瓜祛风祛湿活血除痛。再 诊时患者诉大便不成形, 考虑为脾胃虚弱, 因地黄有 碍胃之弊, 故去熟地黄, 加用炒薏苡仁、 炒扁豆健脾利 湿, 仅服药 10 余剂而获效。

参考文献

[1] ? 王永炎, 鲁兆麟 . 中医内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 632-634.

[2] ? 王晓东, 马丽, 王德洪 .60 ~ 69 岁老年人中医体质与慢性腰痛 的相关性研究 [J]. 北京中医药大学学报, 2013, 36(10) : 717- 720.

[3] ? 袁启令, 刘亮, 马江涛 . 针刺治疗慢性非特异性腰痛的临床研 究 [J]. 中医正骨, 2016, 28(6) : 12-17.

[4] ? 贾仕娟, 徐巍 . 通络散熏洗治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症 76 例 [J]. 中国中医药科技, 2015, 22(2) : 227-228.

[5] ? 吴海珊, 黄月娟, 谢浩洋 . 丁桂活血膏背衬坎离砂热熨治疗寒 湿型腰痛 53 例 [J]. 中国中医药科技, 2015, 22(3) : 322-323.

[6] ? 赵喜兰, 邢志霞, 马阁 . 腰痛丸的制备与临床应用 [J]. 中医药临 床杂志, 2008, 20(5) : 524-525.

[7] ? 王惠, 袁强, 苗柳 . 腰痛宁胶囊治疗腰椎骨性关节炎寒湿瘀阻 型 72 例临床观察 [J]. 中医杂志, 2015, 56(17) : 1491-1494.

[8] ? 周理, 陈美雄, 袁仕国 . 颈腰痛丸治疗肝肾亏虚型腰椎骨关节 炎的临床观察 [J]. 云南中医学院学报, 2016, 39(3) : 80-83.

[9] ? 王旭东, 刘志刚, 张丽萍 . 香竭祛痛胶囊治疗椎间盘源性腰痛 的临床疗效分析 [J]. 河北中医药学报, 2016, 31(1) : 32-34.
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