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糖尿病

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雷晓琴运用化瘀通络法辨治糖尿病视网膜病变经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-26
糖尿病属中医学 “消渴” 范畴, 中医古籍中并无糖 尿病视网膜病变( DR) 记载, 而是根据其临床表现、 体 征及其发病特点, 将其归属“视瞻昏渺” “云雾移睛” “血灌瞳神 ” “暴盲” 等病范畴 [1 ] 。糖尿病实则 “阴虚为 本, 燥热为标” , 中医相关文献中记载两者及其关系, 《宣明论方》 中指出消渴一证可“变为雀目或内障” ; 《证治要诀》 载“三消久之, 精血既亏, 或目无所见, 或 手足偏废如风疾, 非风也 ” ; 《儒门事亲》 载 “夫消渴者, 多变聋盲、 疮癣、 痤痹之类” 。现代中医眼科学称本病 为 “消渴目病” [2 ] 。雷晓琴主任医师从事眼科临床、 教 学、 科研工作 20 余年, 勤求古训, 博采众长, 根据多年 临床辨治 DR 的经验, 在古方驻景丸基础上, 创制通络 驻景丸, 临床随证加减化裁, 疗效确切 [3 -5 ] 。笔者有幸 伺诊导师, 现将导师运用化瘀通络法辨治 DR 经验报 道如下, 以飱同道。

1 痰瘀阻络病机论述

1. 1 阴虚燥热痰瘀生 痰瘀日久络病成 糖尿病属中 医 “消渴” 范畴, 其基本病机为阴虚为本, 燥热为标 [6 ] 。 一身阴液的根本在肾阴, 所以肾阴亏虚为阴津亏虚的 根源, 导师认为本病是在消渴病基础上, 肝肾阴亏, 燥 热耗损津液, 营阴亏损, 血稠滞涩, 阻滞脉络, 遂成瘀 血, 其为有形之邪阻滞气血正常运行, 影响津液的输 布、 排泄, 故瘀而生痰, 即“血不利则为水” ; 同时燥热 炼津为痰, 皆导致痰浊产生, 呈现痰瘀同病。痰浊滞涩 血脉, 又成瘀血, 形成痰瘀交互为患。痰瘀互结是络脉 损伤的基本演化过程 [7 ] , 痰瘀互结证的重要病位在络 脉, 痰瘀相关理论与络病学说在病位上具有一致性 [8 ] 。 中医药学认为, 络脉纵横、 贯通全身, 分布极广, 具有贯 通表里阴阳, 渗灌、 运行输布气、 血、 津、 液, 保证经气环 流等生理功能, 是沟通内外的桥梁, 邪气犯络, 络脉阻 滞, 导致气、 血、 津、 液环流受阻, 络脉失养导致络病形成 [9 ] 。目为宗脉之所聚, 目中络脉为纤维细小之孙络, 消渴病中, 久病入络, 久瘀入络, 痰浊、 瘀血入络, 遂成 痰瘀阻络证。痰瘀等致病因素, 导致目中络脉阻滞, 血 不化津而生水湿; 瘀血内阻, 血行不畅, 溢于脉外, 此时 出现微血管瘤、 水肿、 出血点等临床表现; 瘀血内阻, 络 脉不利, 痰湿渐生, 随着病程进展, 痰瘀阻滞, 络脉瘀 阻 [10 -11 ] 。出现大量出血、 无灌注区、 玻璃体出血, 甚至 网脱。

1. 2 标本虚实需细辨 痰瘀阻络乃关键 导师认为 DR 既由 “消渴” 所致, 其基本病机当为阴津亏耗, 燥热 偏盛, 以阴虚为本, 燥热为标。王清任《医林改错》 中 论述 : “血受热, 则煎熬成块。 ” 消渴日久, 阴津愈虚, 其 热愈盛, 灼伤阴津, 而致血瘀, 血不利则为水, 化生痰 浊 [12 -13 ] 。由于本病根本在于阴虚, 津血同源, 阴津亏 耗, 而致血虚 , “血为气之母” , 致生气乏源, 同时燥热 耗伤气阴, 阴虚则气化无源, 故两者皆可导致气虚。 “气为血之帅” , 气虚则血运无力, 血流缓慢而致瘀血 形成; 津赖气行, 气虚则津液运化、 输布失常, 痰浊内 生。患病日久, 阴损及阳, 而致阴阳两虚, 阳虚则寒, 寒 则血凝 。《素问·调经论》 云 : “寒独留, 则血凝泣, 凝 则脉不通” ; 阳虚又可导致水液运化、 输布失常, 水液 停聚, 痰浊遂生。瘀血、 痰浊又可化热, 继而耗伤气津, 加重气虚、 阴虚、 阴阳两虚, 形成恶性循环。

2 治则、 治法及加减变化

2. 1 辨病辨证相结合 化瘀祛痰通目络 导师临证辨 治 DR 主张辨病与辨证相结合, 着眼于该病肝肾阴虚 为本、 燥热偏盛为标, 痰瘀互结、 痰瘀阻络的病机特点。 临证以肝肾亏虚, 痰瘀阻络统领病机, 以补益肝肾, 祛 浊化瘀, 活血通络为治法关键, 并拟通络驻景丸为基本 方。通络驻景丸处方由熟地黄、 菟丝子、 车前子、 三七、 蒲黄、 墨旱莲、 砂仁、 地龙等组成。方中用熟地滋阴补 肾, 养血调肝, 菟丝子填精补髓, 益精明目, 二药补充精 血治其肝肾之虚, 肝血充则目得血而能视, 肾精足则脑 髓充而目精明, 二者相须为用, 针对病机关键之肝肾亏 虚而设, 故为君药; 车前子能利水祛浊而泻肝肾邪热, 《名医别录》 谓其有“明目” 功效, 且使熟地黄、 菟丝子 补而不滞, 实有相反相成, 相得益彰之妙; 三七、 蒲黄活 血化瘀, 有止血不留瘀, 化瘀不伤正的特点, 针对本病 瘀浊致病而设, 为臣药; 墨旱莲既可滋阴以佐助君臣补 益肝肾之力, 且兼凉血止血之效; 地龙为虫类搜剔之 品, 长于通经入络, 治疗血脉不畅之疾; 气为血之帅, 血 为气之母, 气滞气虚则血液运行不畅, 而成瘀血, 瘀血 既成, 则阻滞气机, 使津液失布, 加重病情, 故用砂仁理 气化湿, 以上三味, 共佐君臣药以补益肝肾, 化湿祛浊, 通络明目, 故用为佐药 [2 ] 。全方共奏补益肝肾, 祛湿化 瘀, 活血通络之功, 具有药专力宏, 补益而不腻滞, 止血 而不留瘀, 泻浊不忘滋阴, 通络以达明目之用药特点。

现代药理研究结果表明, 通络驻景丸可通过降低糖尿 病视网膜病变代谢记忆机制中白细胞介素 - 6 ( IL - 6) 、 肿瘤坏死因子 - α ( TNF - α) 、 C 反应蛋白( C - reactive protein, CRP) 等炎性因子水平, 抑制核因子 - κB ( NF - κB) 在视网膜上高表达, 从而有效阻止本 病的发生、 发展 [14 ] ; 通络驻景丸可通过提高谷胱甘肽 氧化物酶( GSH - Px) 、 超氧化物歧化酶( SOD) 的活 性, 降低丙二醛( MDA) 含量而具有抗氧化作用, 从而 逆转糖尿病代谢记忆所致的氧化应激反应, 起到阻止 DR 进一步发生发展的作用 [15 ] 。

2. 2 补虚泄浊遵病机 谴方用药重医理 消渴日久, 肝肾阴虚, 阴虚内热, 伤津耗气而致气阴两虚, 痰浊瘀 血内生, 导师采用补益肝肾, 益气养阴, 祛瘀化痰之治 法。方选通络驻景丸合生脉散、 二陈汤加减, 由熟地 黄、 菟丝子、 车前子、 蒲黄、 三七、 墨旱莲、 砂仁、 地龙、 穿 山甲、 西洋参、 五味子、 半夏、 茯苓、 陈皮、 甘草等组成。 方中熟地黄、 菟丝子补肾益精, 养血明目; 车前子清热 明目, 利水除湿, 使补而不滞; 墨旱莲凉血止血; 三七、 蒲黄活血化瘀; 穿山甲、 地龙善通经入络, 可活血通络; 西洋参益气养阴、 清热生津; 五味子益气生津, 补肾明 目; 砂仁、 陈皮、 半夏、 茯苓健脾理气, 燥湿化痰。消渴 日久, 阴损及阳, 阴阳两虚, 阳虚则痰凝血瘀, 痰瘀蕴 结, 蕴而化热, 加之阴虚火盛, 灼伤脉络, 血溢脉外, 可 见眼底大量出血、 渗出, 并见新生血管, 甚至网脱 [16 ] 。 此时急则治其标, 先行视网膜激光光凝术和( 或) 玻璃 体切除术, 再施以中医辨证论治, 应用阴阳并补, 清热 祛痰, 化瘀通络之法, 方选通络驻景丸合金匮肾气丸、 温胆汤加减。熟地黄、 菟丝子、 车前子、 蒲黄、 三七、 墨 旱莲、 地龙、 怀山药、 巴戟天、 肉桂、 半夏、 枳实、 竹茹、 陈 皮、 泽泻。方中熟地、 山药、 菟丝子、 巴戟天共用滋阴温 阳, 温肾益精, 阴阳双补; 肉桂少许引火归原; 墨旱莲凉 血止血, 又兼补益肝肾之功; 三七通利血脉, 合蒲黄增 活血化瘀之效; 陈皮、 半夏、 枳实、 竹茹、 车前子、 泽泻理 气利湿、 化痰泻浊; 地龙活血通络。加减变化灵活, 既 滋肾阴, 亦温肾阳, 益精明目更添祛痰化瘀通络之效。

3 病案举例

患者李某, 男, 65 岁, 以 “双眼视物模糊 2 周” 之主 诉于 2015 年 10 月 13 日来就诊。除视物模糊外, 伴咽 干口燥, 神疲乏力, 五心烦热, 小便可, 大便难, 舌黯, 苔 厚腻, 脉细。2 型糖尿病史 10 年, 否认其他病史。眼 科检查: ①视力: 右眼 0. 4, 左眼 0. 3; ②眼压: 右眼 13 mmHg, 左眼 14 mmHg; ③晶状体轻度混浊, 玻璃体透 明; ④眼底: 双眼视盘色淡红, 边界清楚, 动脉稍细, 静 脉轻度迂曲扩张, A: V =1: 2, 视网膜可见散在点、 片状 出血及黄白色硬性渗出, 中心凹反光存在。眼底荧光 血管造影( FFA) 显示: 视网膜及视盘循环基本正常, 视 网膜散在点片状出血遮蔽低荧光及视盘上方 2. 5 PD 处小片状无灌注低荧光, 后极部大量微血管瘤样高荧 光, 黄斑拱环完整, 暗区存在。诊断: 双眼糖尿病视网 膜病变。辨证: 气阴两虚、 痰瘀阻络。治法: 益气养阴, 祛瘀化痰, 通络明目。在控制血糖基础上予以通络驻 景丸合生脉散、 二陈汤化裁, 药用: 熟地黄、 菟丝子、 车 前子、 五味子、 黄芪、 墨旱莲、 蒲黄、 三七、 地龙、 西洋参、 法半夏、 茯苓、 陈皮、 砂仁( 后下) 甘草, 1 剂/d, 水煎服, 早晚分服, 1 个月为 1 个疗程。第二、 三诊根据患者临 床表现随证加减。共 3 个疗程, 2016 年 1 月 12 日复 诊, 视力: OD: 0. 5, OS: 0. 5; 眼压: 右眼 13 mmHg, 左眼 14 mmHg; 晶状体轻度混浊, 玻璃体透明; 眼底: 双眼视 盘色淡红, 边界清楚, 动脉稍细, 静脉轻度迂曲扩张, A: V =1: 2, 视网膜散在点、 片状出血及黄白色硬性渗 出较就诊时明显减少, 中心凹反光存在。FFA 显示: 视网膜及视盘循环正常, 视网膜少量散在点片状出血遮 蔽低荧光, 视盘上方 2. 5 PD 处小片状无灌注低荧光消 失, 后极部散在微血管瘤样高荧光, 黄斑拱环完整, 暗 区存在, 患者精神可, 五心烦热消失, 咽干口燥好转, 二 便正常。效不更方, 继服数剂, 巩固疗效, 嘱患者定期 复诊。

按 患者有明确的糖尿病病史, 老年患者肾气衰、 肝肾不足, 结合患者自觉目珠干涩, 五心烦热等症状及 其舌苔脉象, 当辨为气阴两虚、 痰瘀阻络证, 方拟通络 驻景丸合生脉散、 二陈汤加减, 以补益肝肾, 益气养阴, 化痰祛瘀, 通络明目。通络驻景丸补益肝肾, 活血通 络; 五味子、 西洋参清热、 益气生津, 五味子又具补肾明 目之效; 黄芪益气升阳, 阴随阳升, 阴升则目窍得养; 二 陈汤健脾益气、 祛痰化浊, 本方使虚得以补, 痰瘀得化, 目络通畅, 目得血养而能明视。导师辨证详明, 用药精 当, 化裁灵活, 疗效确切。

来源:辽宁中医杂志 作者:李高彪 周云云 李雨薇 任翠翠 马为梅 杨婧 雷晓琴
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