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2型糖尿病方药 脾肾气虚湿瘀互结证

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-21
来源:中国中医药报 作者:庞国明 贾林梦 王凯 锋袁峰
 
  医案实录
 
  郑某,男,56岁,开封市人。2016年2月29日初诊。4年前于当地医院体检时查空腹血糖:6.7毫摩尔/升,未予治疗,血糖逐渐升高,近日自测空腹血糖:10.15毫摩尔/升,诊断为“糖尿病”。诊见:面色萎黄,多尿,双下肢及眼睑浮肿,夜尿3次,伴有泡沫,偶有口干、耳鸣,时有自汗、盗汗,双手麻木,右手为重,腰部时有酸沉不适,舌质淡暗,苔薄白,舌体胖,脉沉细。嘱患者2月30日抽血查胰岛功能等,3月1日胰岛功能结果回示:空腹及餐后1、2、3血糖分别为:10.68、15.9、16.4、12.68毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为:14.8、24、43、26.5微国际单位/毫升;空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为:89.4、121.7、102.2、100.2皮克/毫升;空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为:2.49、3.6、5.44、4.94纳克/毫升;糖化血红蛋白: 9.0%。
 
  诊断:2型糖尿病。
 
  辨证:脾肾气虚湿瘀互结证。
 
  治则:健脾固肾,化湿活瘀,降浊调糖。
 
  方药:四君子汤和参芪地黄汤加减:太子参30克、生黄芪50克、云茯苓30克、猪苓30克、生地黄30克、生山药30克、炒苍术20克、炒白术20克、山萸肉30克、建泽泻30克、粉丹皮10克、紫丹参50克、薏苡仁30克、仙鹤草60克、炒枳壳10克日1剂水煎,早晚温服。糖尿康片8片、黄连降糖片5片、十一味益肾降糖片5片,均日3次口服。
 
  6月28日二诊:今日血糖空腹 6.2~8.4毫摩尔/升,餐后2小时 8~9.1毫摩尔/升;停药3天复查胰岛功能结果回示:空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为:6.73、12.8、11.7、9.87毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为:8.7、37、43.2、29.9微国际单位/毫升;空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为:112.2、98.5、96.1、106.8皮克/毫升;空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为1.84、3.92、5.3、5.15纳克/毫升;糖化血红蛋白: 5.0%。诊见:夜尿1-2次/日,泡沫消失;舌质淡红,苔薄白,脉沉细。参考近期血糖控制情况,减少成药服用量,调整方案为:糖尿康片5片黄连降糖片5片均日3次口服。
 
  医案分析
 
  《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《素问·上古天真论》曰:“……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极……”患者年过半百,脏腑亏损。脾虚,脾失健运,失于濡养,故面色萎黄;肾气为肾精化生之气,对各脏腑、组织器官具有温煦和推动作用,肾气不足,机能活动减弱,肾气不固则夜尿频;肾气、肾阳虚衰,蒸化失司,水湿内蕴,日久可影响脾气、脾阳的运化,导致双下肢及眼睑浮肿;《灵枢·脉度》曰:“肾气通于耳,肾合则耳能闻五音矣”,肾精及肾气虚衰,则髓海失养,则耳鸣;脾肾两虚,则固摄失司,故患者自汗、盗汗;病程日久,水湿、瘀血内阻,则双手麻木;“腰为肾之府”,肾气不足则腰膝酸软;舌质暗、舌体胖有齿痕亦是脾肾气虚,湿瘀互阻的表现。患者用药4个月,停药7天复查胰岛功能:空腹及餐后1、2、3小时血糖较2016年3月1日都有明显下降,可见纯中药降糖确有疗效;餐后1、2、3小时胰岛素较2016年3月1日明显增高;餐后1、2小时胰高血糖素较2016年3月1日减少,糖化血红蛋白恢复正常,提示胰岛功能较前改善,药中的矢。
 
  用法要旨
 
  一、方证对应,以法统方笔者根据多年临床经验认识到糖尿病病机复杂,不同阶段临床表现各异,因此必须抓住其病机的动态演变规律,施以相应的治法。在应用经方治疗糖尿病的过程中,主要是参照方证对应及紧扣病机,以法统方的原则,由于方合病机,故常可获桴鼓之效。
 
  二、脾肾双亏者,重在固肾以健脾窦材的《扁鹊心书》中指出:“消渴虽有上中下之分,总由于损耗津液所致,盖肾为津液之源,脾为津液之本,本源亏而消渴之证从此致矣。”《灵枢·口问》曰:“中气不足,溲便为之变。”笔者在多年临床实践中体会到2型糖尿病脾肾双亏者多由先、后天之本源亏损所致,肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳,肾气、肾阳虚衰,蒸化失司,可影响脾气、脾阳的运化,导致水湿内蕴;而脾气、脾阳失运,水湿内生,经久不愈,可发展至肾水泛滥,最终导致脾肾两虚。
 
  三、识病明证,指导用药2型糖尿病中医辨证属脾肾气虚兼瘀,治以“健脾固肾,化湿活瘀,降浊调糖”为则,以四君子汤合参芪地黄汤为主加减。方中以太子参、丹参为君药,太子参补益脾肺之气,脾气恢复则水湿得以布散,丹参清热凉血活血,一味丹参,功同四物,血液得以畅通不至于停滞;臣以生地黄清热凉血活血,山茱萸补益肝肾,山药补益脾肾之气,为平补三焦之良药,泽泻利湿以泄肾浊,茯苓、猪苓淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻共泄肾浊;佐以丹皮清泄虚热,并制山茱萸之温涩,苍、白术以燥湿健脾,薏苡仁以健脾渗湿,用大剂量仙鹤草以敛阴止汗;使以少量枳壳、以加强全方升动之功。针对血糖和辨证灵活选用调糖成药如糖尿康片、黄连降糖片以及改善尿蛋白的十一味益肾联合应用,临证根据血糖及症状改善情况调整剂量,药中的矢,若效桴鼓。(庞国明 贾林梦 王凯 锋袁峰 河南省开封市中医院)
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