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尿潴留

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产后尿潴留中医内治外治法

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-01-21
产后尿潴留 (Postpartum?urinary?retention, PUR) 是一种常见的产后并发症。PUR 定义为, 分娩后排尿 障碍或完全不能排尿, 根据定义可分为显性 PUR、 隐 性 PUR 及持续性 PUR。显性 PUR 指经阴道分娩后 6h 或剖宫产术后拔除导尿管 6h 后不能自主排尿, 需 要导尿者; 隐性 PUR 指无尿潴留的症状, 自主排尿后 经超声或导尿测量膀胱残余尿量大于等于 150ml; 持 续性 PUR 指产后第三天仍不能自主排尿或排尿不畅, 需要导尿者 [1][2] 。导尿可以暂时缓解排尿障碍症状, 不能根治产后尿潴留, 而中医药对产后尿潴留治疗效 果显著, 具有创伤小、 副作用少等特点, 能有效改善排 尿困难症状, 现将近 10 年来的有关资料综述如下:

病因病机

1 中医方面

产后尿潴留中医称 “产后小便不通”或 “产后癃 闭” , 是指产后产妇排尿困难, 小便点滴而下, 甚至闭 塞不通, 小腹胀急疼痛者。癃闭首次见于 《内经》 , 出 自 《素问 ·宣明五气篇》 : “膀胱不利为癃, 不约为遗 溺。 ” 《素问 · 标本病传论篇》 : “膀胱病, 小便闭。 ” 《灵 枢 ·本输》 : “三焦者,��实则闭癃, 虚则遗溺, 遗溺 则补之, 闭癃则泻之。 ”中医认为本病多由产后气虚、 肾虚、 气滞、 血瘀而导致产后小便不通。素体虚弱, 产 时劳力伤气, 或失血过多, 气随血耗, 以致肺脾肾气 虚, 不通调水道, 下输膀胱, 或素体元气不足, 肾气虚 弱, 产时损伤正气, 肾阳不足, 命门火衰, 膀胱失其温 煦, 气化不利致小便不通; 或产后五志过极, 情志不 遂, 肝气郁结, 气机升降失调, 或产时滞产, 膀胱受压 过久, 气血运行不畅, 以致膀胱气化不利, 小便不通 [3] 。

2 西医方面

产后排尿期功能障碍可能是由于膀胱受损或梗 阻引起的, 膀胱受损导致逼尿肌无力引起, 或逼尿肌 无反射。膀胱出口梗阻可能是由于尿道过度活跃 (功 能性梗阻) , 或解剖病理学 (机械性阻塞) 。这些基本机 制可能所有在产后排尿功能障碍发病机制中的一部 分: 机械性膀胱出口梗阻可导致局部血肿或水肿, 功 能性梗阻可导致疼痛和逼尿肌收缩力受损, 可能最终 导致骨盆神经病变, 使产妇对膀胱充盈不敏感 [1] 。此 外, 孕酮升高、 出生体重、 产妇年龄, 心理也是导致产 后尿潴留的因素 [4][5] 。 总之, 中医方面认为产后经脉伤、 气血亏、 肾气 损、 膀肌内压失而导致产后尿潴留; 西医方面认为产 后尿潴留与麻醉镇痛、 会阴侧切术、 产钳助产术、 胎头 吸引术、 手转胎头、 第一产程时间、 第二产程时间、 孕 酮升高、 出生体重、 产妇年龄, 心理等因素有关 [6] , 导 致致膀胱排空功能受损、 阻塞或惧怕疼痛进而排斥排尿, 引起产后尿潴留。 临床治疗 中药治疗产后尿潴留, 虚实不同, 虚者当补气温 阳以化之, 实者宜疏利决渎以通之。应结合产后多虚 多瘀的生理特点辨证论治。

1 内治法

赵俊梅 [7] 采用补中益气汤加减产后尿潴留 80 例, 全部患者均在接受了温敷、 针灸、 肌注新斯的明等治疗 失败后, 根据病情, 辨证施治, 临床表现有: 头昏, 神疲 乏力, 面色淡白, 气短懒言, 多汗, 腰酸肢沉, 少腹胀, 溲闭, 舌淡苔薄, 脉细弱, 尺脉尤甚, 应用补中益气汤 药加减治疗。显效: 服药 4h 内顺利解出小便 46 例; 有 效: 服药 4h 后小便可自解但不畅, 3 剂药后能顺利解 出小便 25 例; 无效: 3 剂药服后, 仍不能自解小便, 须 借助其他方法排尿者 9 例。总有效率 88.7%。能有 效缩短患者自解小便的时间, 减轻患者痛苦。刘淑艳 [8] 采用自拟通脬汤治疗产后尿潴留 30 例, 将患者随机 分为两组, 对照组给予常规西医及中医物理疗法治疗; 观察组给予自拟通脬汤疗法治疗, 比较两组的治疗效 果。观察组的治疗总有效率为 100% 显著高于对照组 的 80%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示自拟通脬 汤治疗产后尿潴具有显著的效果, 值得临床推广应用。

2 外治法

2.1 针刺 宁飞等 [9] 采用辨证取穴和时间疗法相配 合治疗产后尿潴留 60 例。将 60 例产后尿潴留患者 随机分为两组, 治疗组在常规辨证治疗基础上加以子 午流注纳子法治疗, 对照组采用新斯的明 1mg 肌肉注 射疗法, 对两组治疗 3 天后进行了疗效评定, 治疗组 整体疗效好于对照组 (P<0.05) 。提示脏时相调法针 刺治产后尿潴留疗效优于新斯的明肌肉注射疗法。王 宝成等 10] 采用八髎穴齐刺法结合盆底康复训练治疗 顽固性产后尿潴留 61 例, 将产后尿潴留患者随机分 为治疗组 (30 例)与对照组 (31 例) , 对照组给予开放 式导尿常规处理和心理疏导, 治疗组在对照组基础上 采用八髎穴齐刺法结合盆底康复训练治疗, 观察两组 患者治疗后临床疗效及残余尿量。两组患者治疗后, 治疗组总有效率 (100%)明显高于对照组 (80.6%) , 治疗组治疗后导尿时间、 残余尿量明显少于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。提示八髎 穴齐刺法结合盆底康复训练治疗顽固性产后尿潴留 疗效显著, 值得临床推广应用。 刘利华 [11] 运用 Meta 分析评价针灸治疗术后、 产后尿潴留的文献质量与疗效可信度。检索截止到 2013 年 4 月 10 日在中国知网、 维普数据库和万方数 据库上所有相关文献。纳入 35 篇文献, 根据 Jadad 评分标准对纳入研究的文献进行质量评价, 采用 Rev? Man5.1 软件对纳入的针灸治疗产后、 术后尿潴留的随 机对照试验文献进行 Meta 分析。Meta 分析结果显示: 针灸治疗术后、 产后尿潴留的疗效高于对照组; 针灸 为主各治疗方法疗效高于对照组; 同一对照干预与不 同针灸治疗的亚组分层表明针灸治疗产后、 术后尿潴 留的有效率优于其他疗法。结论针灸治疗术后、 产后 尿潴留的疗效有一定优势, 这从循证医学方面给出了 证据支持, 因此可以在临床上大力推广针灸疗法治疗 产后、 术后尿潴留。

2.2 艾灸 冯海清 [12] 采用隔姜灸关元穴并配合双 侧归来穴的方法治疗产后尿潴留 60 例。将产后尿潴 留患者以随机数字表分组方法分为两组。隔姜灸组 采用隔姜灸关元及双侧归来穴治疗, 每日两次, 1 日 1 疗程, 共 3 个疗程 (即 6 次) , 能自行排尿时停止治疗; 西药组选择臀大肌注射新斯的明 1mg, 每日两次, 共 2mg, 1 日 1 疗程, 共 3 个疗程 (即 6 次) , 能自行排尿时 停止治疗。6 次之后再对两组的疗效进行对比分析, 来探讨隔姜灸治疗产后尿潴留的临床疗效, 同时观察 比较两组尿潴留程度改善差异。对于 6 次之后还未 排尿的患者继续予相应组的方法治疗直至自行排尿 为止。治疗后隔姜灸总有效率 (93.3%)高于西药组 (80.0%) , 两组疗效比较有显著差异 (P<0.01) , 提示隔 姜灸关元及双侧归来治疗产后尿潴留疗效确切, 明显 改善了患者的症状和体征, 并且比肌注新斯的明效果 好。唐荣妹等 [13] 应用艾箱灸联合耳穴贴压法治疗产 后尿潴留 80 例。将产后尿潴留患者以随机数字表分 组方法分为对照组和干预组两组, 对照组给予热水袋 热敷下腹部, 干预组在常规护理的基础上加用艾箱灸 联合耳穴贴压护理干预, 护理前后评估临床疗效。结 果干预组的总有效率明显高于对照组, 两组比较差异 有统计学意义 (P<0.05) , 提示艾箱灸联合耳穴贴压治 疗产后尿潴留疗效确切, 值得进一步推广。

2.3 中药外敷 仲艳敏等 [14] 采用中药封包治疗产后 尿潴留, 112 例阴道分娩产后尿潴留产妇随机分为 3 组, 分别为中药封包治疗组 45 例, 肌注新斯的明组 37 例, 诱导排尿组 30 例。3 组分别给予开塞露塞肛及 听流水声传统方法诱导排尿, 新斯的明 1?mg 肌注, 中 药封包治疗。观察自行排尿及尿潴留症状缓解情况。 中药封包治疗组 35 例自行排尿, 总有效率 77.78%, 肌 注新斯的明组 25 例自行排尿, 总有效率 67.57%, 诱 导排尿组?13 例自行排尿, 总有效率 43.33%。三组比较 (χ 2 =9.548, P<0.01) 有统计学意义。中药封包组 vs 新斯的明组 (χ 2 =?1.078, P>0.05) , 中药封包 vs 诱导排 尿组 (χ 2 =?9.269, P<0.01) , 新斯的明组 vs 诱导排尿组 (χ 2 =?3.963, P>0.05) 。中药封包与新斯的明肌注疗效 相比无统计学意义, 中药封包治疗明显优于诱导排尿 (P<0.01) 。提示中药封包治疗产后尿潴留临床效果 显著, 操作方法简单、 安全无创, 经济方便, 患者无痛 苦, 是值得临床推广的方法之一。

2.4 耳穴 雷友金等 [15] 采用耳穴贴压配合足三里穴 位注射新斯的明治疗产后尿潴留 60 例, 将患者随机 分为两组, 对照组在传统诱导排尿基拙上给予新斯的 明 0.5mg 双侧足三里穴位注射, 治疗组在对照组基础 上给予王不留行籽耳穴贴压刺激相应穴位。比较 2 组患者尿潴留的改善情况。治疗组治疗尿潴留的总 有效率为 76.67%, 对照组为 46.67%, 治疗组疗效显著 优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。 提示耳穴贴压配合足三里穴位注射新斯的明治疗产 后尿潴留的疗效确切, 值得临床推广应用。

2.5 其他外治法 周秋芳 [16] 采用针刺配合腹部按 摩护理产后尿潴留 42 例, 并采取针灸配合腹部按摩 处理等护理措施, 结果本组全部尿潴留患者均得到及 时治疗并治愈, 通过针灸配合腹部按摩处理自行排尿 通畅, 症状体征消失。结论有效的护理可以降低产后 尿潴留的发生率, 减少产妇产后并发症的发生, 有利 于产后康复。林金花等 [17] 采用热敷按摩联合低频脉 冲预防产后尿潴留 112 例, 将患者随机分为观察组和 对照组, 每组 56 例。观察组产妇于产后 2 ~ 4h 实施 热敷按摩和低频脉冲治疗, 对照组产妇实施一般常规 护理, 观察组对预防产后尿潴留的效果明显优于对照 组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。提示利用热敷按摩 和低频脉冲治疗, 能改善膀胱肌肉组织的舒缩, 使排 尿通畅, 有效预防产后尿潴留的发生。 总之, 产妇因妊娠、 分娩使膀胱受损或梗阻, 结合 产后多虚多瘀的生理特点。单一的治疗方法效果欠 佳, 需要根据病人自身情况, 辨证施治, 中西医结合综 合干预治疗产后尿潴留。采用心理指导、 健康教育、 外阴冲洗、 按摩、 热敷, 并且结合针灸、 汤药、 耳穴、 注 射新斯的明、 低频脉冲等综合治疗, 必要时进行导尿。 尤其是间歇性导尿 [18] , 最近研究显示间歇性导尿成为 代替留置导尿的一种较好方法, 以减少尿路感染的发 病率。

机制研究

膀 胱 为 贮 尿 器 官。 当 膀 胱 内 贮 存 尿 量 超 过 700ml, 膀胱内压约 35cmH 2 O 时, 排尿自然发生, 否则 难以由意识控制, 并产生痛觉 [19] 。排尿是一种脊髓反 射, 受到来自骶 2-4 脊髓节段的副交感神经, 经盆内 神经到达膀胱, 支配膀胱逼尿肌; 同时也受脑的高级 中枢控制。排尿反射由尿道横纹括约肌松弛、 逼尿肌 收缩、 膀胱颈和尿道开放及排尿。但在分娩期间因内 分泌环境发生改变, 对子宫造成压迫, 膀胱、 尿道存在 水肿、 充血及组织增生现象, 子宫逐渐增大将膀胱向 前推, 盆腔移位于腹腔, 延长了尿道。此外, 孕妇孕酮 激素大量分泌, 使平滑肌张力降低, 抑制了逼尿肌作 用。女性妊娠过程中, 子宫的重量逐渐增加, 长期压 迫盆底肌肉, 导致肌肉松弛。分娩过程中因膀胱压力 增加, 可损伤膀胱, 多种手段助产易导致主韧带及子 宫骶骨韧带发生过度伸展, 累及副交感神经纤维, 从 而导致尿潴留产生 [20] 。

1 针灸对脊髓的损伤的影响

分娩可引起盆底神经肌肉损害和耻骨宫颈筋膜 撕裂损伤, 阴道分娩的机械损伤主要发生于第二产 程, 胎头通过泌尿生殖隔间隙, 可导致耻尾肌的高度 扩张和神经肌肉软组织损伤阴部神经, 而神经损伤可 导致肛提肌功能异常和肌肉萎缩。具体表现为膀胱 压力骤然升高时尿道外括约肌没有或部分出现协调 性的松弛、 开放尿道以排出尿液, 导致膀胱残余尿增 加、 排尿能力减弱。朱毅等 [21] 根据电针对 T10 脊髓 全横断尿储留大鼠逼尿肌 - 尿道外括约肌协同失调 的实验, 结果提示电针 “关元” 穴和 “三阴交” 穴能有 效改善 T10 脊髓脊髓全横断模型大鼠膀胱逼尿肌的 低反射状态, 减少排尿期模型大鼠尿道外括约肌异常 收缩的肌电活动幅度, 降低排尿时的阻力, 使膀胱与 尿道括约肌协调性得到改善, 从而减少 T 10 脊髓脊髓 全横断大鼠的残余尿量。

2 内治法对膀胱逼尿肌的影响

张平 [22] 采用汤药通脬饮合酚妥拉明治疗产后尿 潴留, 临床疗效显著值得临床推广。补气通脬饮是出 自 《女科辑要》 , 具有补气养阴、 补血、 活血、 解痉利尿 等功能, 对气虚、 血瘀等原因引起的尿潴留都有较好 的疗效。黄芪是补气通脬饮中的一味药, 蔺美玲 [23] 研 究黄芪通过激动 L- 电压依赖性钙通道、 M 受体和 α 受体, 黄芪呈剂量依赖性增加逼尿肌张力的作用。谭 莹等 [24] 研究缩泉丸对亚急性衰老大鼠逼尿肌Ⅰ型、 Ⅲ 型胶原蛋白 mRNA 及蛋白表达的影响, 从基因表达和 蛋白翻译的水平探讨 SQW 缩尿作用机制。提示缩泉 丸使亚急性衰老大 collage Ⅰ / Ⅲ mRNA 及蛋白的表 达显著下调来调节逼尿肌的舒缩功能。

3 中药外敷对膀胱肌肉及神经的影响

产后者气血耗伤, 易虚易瘀, 中医认为产后尿潴留 是膀胱气化失司, 不能通调水道所致。徐高侠 [25] 运用 中药外敷治疗产后尿潴留, 取 5g 茯苓、 适量葱白, 捣烂 成泥状, 用纱布包裹外敷于神阙穴。茯苓性味甘淡平, 入心、 肺、 脾经, 具有利水渗湿功效; 葱白味辛, 性温, 入肺、 胃经, 具通阳功效; 神阙穴主治水肿、 小便不利 等证。中药外敷通过神阙穴的使药力渗透经络, 直达 膀胱。同时温热能温养机体阳气, 促进膀胱蒸腾气化 作用。安允允 [26] 指出外敷热效应促进局部气血运行, 改善血液循环, 使小便尿道括约肌松弛。乔东鸽等 [27] 运用中药熏蒸治疗产后尿潴留, 研究表明中药通尿方 (主要药物组成: 皂角、 细辛、 白芷、 肉桂)中的皂角主 要具有抗炎、 溶血、 杀菌等作用, 可以使表面的张力降 低, 从而使细胞表面的通透性发生相应改变; 细辛可以 使平滑肌充分松弛, 其挥发油成分对免疫离体子宫、 肠 管低浓度使张力先增加后下降的振幅明显增加; 白芷 中所含有的白芷毒素在小剂量应用的情况下可以使迷 走神经兴奋, 对脊髓亦可产生一定的兴奋作用; 肉桂中 所含有的桂皮油, 在吸收后部分从肾排出, 而对局部产 生刺激, 有一定的利尿作用。中药外敷更是在热敷的 基础上, 加以中药透入经络血脉, 温热更能载药入络, 达到温经活络的效果, 从而完成自主排尿。

展  望

产后尿潴留分为显性、 隐性及持续性, 隐性尿潴 留没有症状, 我们做到早发现, 早诊断, 早治疗。临 床上有些产妇膀胱残余尿量测定正常, 但每次排尿费 力、 费时, 需要十几分钟甚至几十钟才能完成排尿, 运 用中医药治疗此类排尿困难疗效显著。产后尿潴留 发生率逐年上升, 由 1.7% 上升到 17.9% [28] 。对于产 后尿潴留, 应该提高警惕, 减少产后尿潴留的发病率。 一旦发生产后尿潴留, 需要积极治疗, 发挥中医药优 势。然而, 中医药治疗产后尿潴留的疗效缺乏循证医 学的证明, 研究多以小样本和病例报告, 多中心和大 样本的研究极少, 临床应用上可重复性不高, 高质量 的研究论文并不多。今后研究应规范对照研究, 加强 循证医学研究, 探索产后尿潴留的致病原因和治疗机 制, 指导临床诊疗。
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