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用脉象隐言辨证

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-09
周慎斋是明代的医学大家,弟子众多。平时忙于诊务而疏于著述,通过他的口头叙述,由门人整理而成《医家秘奥》《周慎斋遗书》《慎斋医案》等著作均对后世的医学产生了巨大的影响。其中,周慎斋在脉学方面的创见对我启发尤深,总结为如下几点。
 
左右二脉的气血属性
 
左右手脉象的气血属性自古至今均有争议。《濒湖脉学·四言举要》中有述:“左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女。”意思是说,左手脉主气属阳,右手脉主血属阴。男为阳,以左手脉阳气足为顺;女为阴,以右手脉阴血足为顺。所以李时珍在这里明确的提出了“左气右血”的概念。而王雨三在《治病法轨》中论述:“况左为心、包络、肝、胆、肾、膀胱、小肠,属血,血为阴。左脉盛即是阴盛,左脉虚即是阴虚。右为肺、膻中、脾、胃、命门、大肠,属气,气为阳。右手脉盛,即是阳盛,右手脉虚,即是阳虚。”王雨三明确的提出了“左血右气”的理念。究竟孰是孰非?根据循证医学的观点,《濒湖脉学》和《治病法轨》的观点都属于经验之谈,并不能决定性地判决一个命题。但至少说明了一个结论,“左气右血”在李时珍等医家的医疗实践经验中是正确的,而“左血右气”在王雨三等医家的实践经验中也是正确的。
 
笔者结合临床经验发现周慎斋的观点更加符合临床实际。《医家秘奥》中有云:“凡脉左手血中之气,右手气中之血。”周慎斋开篇便明言,左手脉是血中之气的性质,右手脉是气中之血的性质。万物负阴而抱阳,左手脉的基础是血,从血中出来的气是阴中之阳,为真阳,反映在左寸脉上;而右手脉的基础是气,从气中出来的血是阳中之阴,为真阴,反映在右尺脉上。双寸脉主心肺之气,主气分,为阳;双尺脉主肾与命门之血,主血分,为阴。而六部脉在“左升右降”的连接下,融为一体。故判断“凡脉左手血中之气,右手气中之血”这个观点是正确的。
 
左右尺脉的阴阳属性
 
自古以来左尺和右尺的水火阴阳属性早已明确。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》中描述:“左属肾,右为子户,名曰三焦。”从《脉经》的论述得知,左尺属肾,为阴,右尺属三焦,为命门火之源,为阳。这是最原始的左尺和右尺的分属了。后世医家多有所发挥,例如张景岳在《脉神》中明确:“左尺,肾部也,其候在肾与膀胱、大肠。得北方寒水之气,肝木受升,心火受制,其主阴气之寿元。右尺,三焦部也,其候在肾与三焦、命门、小肠。得北方天一相火之气,脾土受生,肺金受制,其主阳气之寿元。”
 
“双寸为阳,双尺为阴”,所以在“双尺为阴”这个大前提观点下再分出“左尺为阴,右尺为阳”的观点,实在令医者有点费解。周慎斋用临床实践明确了左尺和右尺的水火阴阳属性。“右尺洪而有力,六味地黄丸;左尺沉细数,亦用六味地黄丸。”由此可得,左尺沉细数与右尺洪而有力同属肾阴虚。由左右二脉的阴阳属性可知,左尺为阴中之阴,右尺为阳中之阴,所以左尺多带阴性,右尺多带阳性。当左尺表达肾阴虚证候的时候,表现为左尺沉细数;当右尺表达肾阴虚证候的时候,表现为右尺洪而有力。两部脉象为了表达清楚同一个证候,用了两种不同的脉象语言,原因在于左尺和右尺不同的阴阳属性。
 
用脉象隐言辨证
 
阴阳、表里、寒热、虚实为八纲辨证。前文已述阴阳的脉部分属,而余下的表里、寒热、虚实则保留在周慎斋的论述中。《医家秘奥·脉法卷》“左尺浮紧有力,伤寒宜解表,汗出即愈;但有力不紧,清心莲子饮或五苓散以利之;无力则为虚,六味地黄丸;沉实为寒宜温;沉迟为虚宜补,故纸、肉苁蓉、锁阳、大茴之类,当消息用之;沉弱微则为虚不宜直补,所谓补肾不若补脾,正与此同。或十全大补汤佐以补肾之味;沉数阴中无阳,八味地黄丸。”文中脉象浮沉代指表里,脉象紧与不紧代指寒热,脉象有力与无力代指虚实,用脉象隐言辨证。脉象是人体气机的客观反映,所以这种脉象直接对应方、药的记录方式给我们带来更多思考,也从侧面反映了周慎斋灵活运用八纲辨证的思想。
 
升降出入的用药法则
 
“寸脉细微,阳不足,阴往乘之,补中益气汤加羌活防风。两尺洪大,阴不足,阳往乘之,补中益气汤加黄柏。”升提阳气,需用羌活、防风等辛温发散之品;降阴气,需用黄柏等苦寒敛降之品。
 
“尺脉大于寸脉,阴盛阳虚,宜汗。寸脉大于尺脉,阳盛阴虚,宜下。尺脉浮而有力宜表,无力补中;沉而有力滋阴降火,无力地黄丸之类。”欲使人体气机由内向外出,用发表的汗法;欲使人体气机由外向里收,用敛降的下法。
 
且不论周慎斋专擅温补,抑或祝味菊专擅火神,每一位医家学术思想的出现都与时间、地域、人的不同而不同。每一位医家的背后都有着非常共同的地方,那就是辨证精准。相信以八纲辨证为核心,用气机升降出入的脉诊理念去解读周慎斋的医案,定能有所发现。(朱景智 黎崇裕)

来源:中国中医报
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