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论劳倦的证候病机与防治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-28
劳倦是既古老又新鲜的课题。劳《说文解字》 : “劳, 剧也。 ” 清段玉裁《说文解字注》 : “ ( 剧) 用力甚 也。 ” 倦 《说文解字 》 “倦, 罷也 。 ” 《汉词大词典》 将倦释 为 : “疲惫、 劳累。 ” 劳倦即指疲劳、 劳累、 疲倦。自古以 来, 中医经典古籍关于 “劳倦” 的理解也日臻完善 , 《黄 帝内经》 首次提出与劳倦相关的描述, 如“倦、 身疲乏 力 ” “身重、 体重、 四肢不用” , 从证候表现上来说 , 《金 匮要略》 中关于 “百合病 ” “脏躁” 的表现也与劳倦某些 表现相似 [1 ] 。

劳倦是人体阴阳失调的表现之一, 属于亚健康范 畴, 即现代医学的 “慢性疲劳综合征” 。慢性疲劳综合 征是一种以长期极度疲劳为主要表现的多脏器、 多系 统功能失调的疾病, 随着社会环境压力的增加, 本病已 成为影响人类健康的主要问题之一, 多发于 20 ~50 岁 的中青年女性。大多数患者因理化检查无明显异常未 予足够重视, 造成治疗的延误。属于中医学“未病” 范 畴。与情志所伤、 禀赋薄弱, 劳役过度、 饮食不调、 心虚 胆怯等因素有关。病位在于心肺脾肾, 源于肝 。《素 问·示从容论篇》 云 : “肝虚、 肾虚、 脾虚, 皆令人体重 烦冤。 ” 病机关键为肝郁气滞、 心脾肾气虚、 气血失和、 阴阳失调。

1 劳倦的病机

1. 1 劳倦与肝

肝藏血, 主筋脉, 为罢极之本。肝主要协调着四肢 运动与肌肉收缩。肝血充盈旺盛, 筋脉得以濡养, 肢体 轻便。反之, 肝血不充, 筋脉失于濡养, 则易肢体疲劳。 肝主疏泄, 喜条达而恶抑郁, 长期处于强压力环境下, 精 神焦虑紧张, 思虑过度, 烦躁易怒, 即肝气不舒, 久则周 身气血不畅, 气滞不通而致瘀血阻络, 引起劳倦诸症。 正如 《 济阴纲目》 所言 : “主浑身之经络者, 肝也; 而肝所 以藏血以荣周身之筋, 则一身之碎痛, 当以肝为主…… 其曰治劳倦者, 必每因劳倦而浑身痛者也。 [2 ] ” 另一方 面, 肝藏血, 藏魂, 肝血不足则魂无所依, 可致夜寐差, 多 见夜眠多梦, 或寐后易惊醒, 醒后不易入睡, 长期睡眠障 碍, 必致多脏腑功能失调, 久则出现疲劳状态。

1. 2 劳倦与心

情志不遂, 思虑日久, 伤心耗气, 致心失所养, 神失 所藏则心神不安 。“悲哀愁忧则心动, 心动则五脏六 腑皆摇” 。心为五脏六腑之大主, 一身生气所系 。《内 经》 曰 : “头者, 精明之府。 [3 ] ” 中医认为, 人的精神意识 情志活动与心有密切联系。经络学说, 十四经中足太 阳膀胱经、 足阳明胃经、 足太阴脾经、 督脉等与心有关 联, 十二经别更通过“离、 合、 出、 入” 加强了与心的联 系。所以说发生于躯体感受劳倦之时势必会影响到心 神, 而心神受扰反之也会引起躯体方面的疲倦不适。

1. 3 劳倦与肺

《素问·五脏生成论篇》 曰 : “诸气者, 皆属于肺。 ” 肺主一身之气。肺吸入的自然界清气与水谷精微相结 合形成宗气。肺气虚损, 会影响宗气的生成, 宗气又贯 注于心肺之间, 并影响肢体的活动能力, 所以宗气不足 又会影响全身气的生成, 出现气虚, 肢体活动不便等劳 倦的典型表现, 故劳倦与肺也有密切关系。

1. 4 劳倦与肾

肾为先天之本, 主骨生髓, 肾精充足, 则髓有所生, 骨有所养, 肢体强劲有力; 反之, 肾精亏虚, 则肢体无 力, 腰膝酸软 。《素问·灵兰秘典论篇》 曰 : “肾者作强 之官, 伎巧出焉。 ” 另外, 肾精亏虚, 可致清窍失养, 故 常见头晕头痛; 肾藏志, 肾虚则志不定, 故见注意力不 集中, 记忆力下降; 肾虚则清窍失养故发头昏、 头眩、 头 痛, 正如 《万病回春·虚劳篇》 有云 : “世人不知百病生 于肾。 ”

1. 5 劳倦与脾

脾为气血生化之源, 脾虚日久, 无以运化水谷精 微, 阻滞中焦, 可见食欲不振, 机体纳少, 无化源, 则不 能荣养肌肉四肢, 即 “脾胃虚则怠惰嗜卧, 四肢不收。 ” 而 “人饮食劳倦即伤脾” , 常久反复, 脾脏受损加重, 继 则恶性循环, 所以说劳倦的产生与脾脏的损伤有密切 的关系。

总之, 劳倦与五脏均有着紧密联系, 明代张介宾 《景岳全书·卷十六·虚损》 云 : “凡劳倦之伤, 虽曰在 脾, 而若此诸劳不同, 则凡伤筋伤骨, 伤气伤血, 伤精伤 神, 伤皮毛肌肉, 则实兼之五脏矣。 [4 ] ”

2 证候

2. 1 气虚型

证见: 神疲乏力, 少气懒言, 语声低微, 纳谷不香, 面色 白 光 白, 头晕目眩, 心悸自汗。舌淡苔白, 脉虚无力。

2. 2 气血两虚型

证见: 神疲乏力, 少气懒言, 呼吸气短, 自汗, 头晕 眼花, 心悸失眠, 面色苍白无华或萎黄, 手足麻木, 指甲 色淡或月经量少, 色淡质稀。舌淡而嫩, 脉细弱无力。

2. 3 气阴两虚型

证见: 神疲乏力, 自汗, 呼吸气短, 干咳, 失眠少寐, 纳呆, 口干咽痛, 头晕目眩, 潮热, 五心烦热, 腰酸耳鸣, 尿少便结。舌红少苔, 脉细数无力。

2. 4 气虚夹郁型

证见: 神疲乏力, 心烦不寐, 多思善虑, 倦怠健忘, 心情抑郁。

2. 5 气虚夹瘀型

证见: 神疲乏力, 面色淡白或晦滞, 身倦乏力, 少气 懒言, 胸胁刺痛, 痛处不移, 或拒按。舌淡黯或有紫斑, 脉沉涩。

2. 6 肝郁脾虚型

证见: 神疲乏力, 胸胁胀满, 喜太息, 烦躁易怒, 精 神抑郁, 食少纳呆, 腹胀便溏, 或腹痛欲泻, 泻后痛减, 视物昏花, 妇女月经失调, 少寐多梦。舌淡苔白或腻, 脉细弦或细涩。

2. 7 肝肾阴虚型

证见: 神疲乏力, 头晕目眩, 视物昏花, 耳鸣健忘, 失眠多梦, 咽干口燥, 潮热, 五心烦热, 盗汗, 筋脉拘急 或疼痛, 腰膝酸软。舌红少苔, 脉细数。

2. 8 脾肾阳虚型

证见: 神疲乏力, 面色 白 光 白, 形寒肢冷, 腰酸膝冷, 腹部冷痛, 下利清谷, 或五更泄泻, 面浮肢肿, 阳痿遗 精, 宫寒不孕, 带下清稀。舌淡胖, 苔白滑, 脉沉细 [4 ] 。

劳倦是一组立体、 多维的症状, 常见失眠、 多梦, 头 晕、 健忘, 纳差、 腹胀, 精神抑郁、 烦躁易怒, 腰痛、 性欲 减退等, 临床证候类型颇多。王天芳等 [6 ] 通过对 495 例疲劳性亚健康状态者的临床研究, 分析辨证结果共 计 81 种, 归纳总结共获得 24 个证候类型, 其中排在前 10 位的分别为肝郁脾虚证、 肝气郁结证、 肝火炽盛证、 肝胃不和证、 脾虚湿阻证、 心脾两虚证、 肝肾阴虚证、 脾 肾阳虚证、 胆郁痰扰证和痰热内扰证。提取证候要素 共计 17 个, 主要涉及病位脏腑肝、 脾、 肾、 胃、 心、 胆、 肺, 以肝、 脾为主。病性类证候要素 10 个, 分别为气 滞、 气虚、 热( 火) 盛、 湿阻、 痰阻、 阴虚、 气逆、 阳虚、 血 虚和血瘀, 虚实均有涉及, 实者以气滞最为多见, 虚者 以气虚最为多见。

从患者的中医证候发生频率看, 发生频率在 50% 以上的前 5 个证候分别为气虚、 肝郁气滞、 肝虚、 心虚、 肾虚。其次为在 30% 以上的 8 个证候, 分别为肺虚、 血瘀、 肝郁脾虚、 痰湿阻滞、 血虚、 脾虚、 胆郁痰扰、 阳 虚。而从临床证候表现轻重程度来看, 阳虚、 肝郁脾 虚、 胆郁痰扰虽然发生频率较低, 但其证候表现较为严 重 [7 ] 。现代统计分析结果表明, 某些证型之间存在着 动态的联系, 在一定条件下会演变成另外一种证型 [8 ] 。 如肝郁脾虚证与肝肾亏虚证呈正相关, 两者可相互影 响: 肝郁脾虚致肝失调达、 脾失健运, 后天之本不能濡 养先天之本而致肝肾亏虚证, 而肝肾亏虚反之会致肝 木克脾土, 先天不足无以生化后天, 而致肝郁脾虚。但 是肝肾亏虚证与心脾两虚证, 肝郁脾虚证与心脾两虚 证之间的相关系数均为负值, 表明它们之间无证型演 变关系。中医理论的核心观点之一就是整体观, 各个 脏腑之间通过五行相生相克及经络系统有着紧密的联 系, 因此有关于以上各个证型的关系还有待进一步的 研究与探讨。

3 防治

古代名医大家早已提出 “消患于未兆 ” “济羸劣以 获安 ” , “未兆” 即未有显著疾病征兆之时 ; “羸劣” 即虚 损或不太健康, 但不一定是有病。所以说医疗的首要 目的是防病, 其次才是治病。而《黄帝内经》 中也提出 了 “治未病” 的预防思想, 并十分强调“防患于未然” , 即 “圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱。 ” [9 ] 生动 表达了 “治未病” 思想的重要性。我们所认识的治未 病就是要切断病邪侵入人体和疾病向不良方向转化的 途径, 使机体恢复阴阳平衡, 从而达到“阴平阳秘” 的 健康状态。

3. 1 预防方法

3. 1. 1 法于阴阳 中医认为人与自然是一个整 体 [10 ]

, 《灵枢·邪客》 曰 : “人与天地相应也。 ” 总体来 说, 我们日常的生活起居、 精神调养、 饮食调补应顺应 四时阴阳变化, 古语有云 “春夏养阳, 秋冬养阴” , 顺时 调养才能平衡人体气血阴阳, 达到养生防病的目的。

3. 1. 2 和于术数 运动能舒经活络、 振奋阳气, 使机 体血脉流通, 气机调畅。适量的运动是预防和消除劳 倦的重要手段之一, 同时还可以使人心情舒畅, 达疏肝 健脾之意。所谓 “骨正筋柔, 腠理以密……谨道如法, 长有天命。 ” 只有强身才能防病。

3. 1. 3 食饮有节 《内经》 曰 : “阴之所生, 本在五味; 阴之五宫, 伤在五味。 ” 饮食对人体有 “养” 和 “伤” 两个 方面。因此, 中医养生之要以食为本, 食在药先 。“善 用药者, 使病者而进五谷者, 真得补之道也。 ”

3. 1. 4 起居有常 日常生活的调护方面应做到生活 规律, 顺应大自然规律, 日出而作, 日落而息。不要过 度劳累熬夜, 造成机体脏腑功能紊乱。

3. 1. 5 情志调畅 中医一直强调将心理调治作为防 病养身、 治病疗疾的重要方法。喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊等七情过极, 致气机逆乱, 五脏不安, 可谓百病之源。 心情舒畅, 精神愉悦, 可致气血流通顺畅, 阴阳平调。 即 “恬淡虚无, 真气从之, 精神内守, 病安从来” 。

3. 2 治疗

对于劳倦的治疗, 以证候分型总结归纳, 气虚型治 以补中益气, 方用补中益气汤加味治疗; 气血两虚型治 以益气养血, 方用八珍汤加减治疗; 气阴两虚型治以益 气养阴, 方用四君子汤合左归饮加减治疗; 气虚夹郁型 治以益气开郁, 方用甘麦大枣汤加减治疗; 气虚夹瘀型 治以益气化瘀, 方用补阳还五汤加减治疗; 肝郁脾虚型 治以健脾疏肝, 方用柴胡疏肝散合香砂六君子汤治疗; 肝肾阴虚型治以滋阴补肾、 养阴柔肝, 方用六味地黄丸 合一贯煎加减治疗; 脾肾阳虚型治以补肾温脾, 方用金 匮肾气丸加味治疗。

本病病位在筋肉, 病因与精神高度紧张、 情志过度 刺激、 脑力或体力劳动过度、 或不良生活习惯关系有 关 [11 ] 。肝主疏泄, 调畅情志, 可疏通和升发十二经气 机。肝的升发、 疏泄功能正常, 则气机升降顺和, 血液 的运动、 津液及水谷精微的输布、 代谢方得以正常, 筋 脉得养; 脾的运化和升清、 肾阴的滋养、 肾阳的温煦功 能得以正常 [12 ] 。肝气郁结, 气机不畅, 经络不通, 气血 运行不及脾肾, 致脾肾亏虚, 脾肾亏虚日久无以推动气 血运行, 气血真精留滞, 必致肝郁。郁虚夹杂、 互为因 果, 形成劳倦病因, 故解郁亦有助于补虚 [13 ] 。《丹溪心 法·郁症》 云 : “气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病 生焉, 故人身之诸病, 多生于郁。 ” 可见, 肝的疏泄功能 对于周身气机的调畅, 起着重要的作用。运用疏肝解 郁之法为主, 兼活血化瘀、 健脾益气、 养心安神等法治 疗, 调整机体脏腑功能, 疏导气机, 使气血阴阳趋向正 常与平衡, 从而达到康复目的。

笔者在临证之时, 自拟疏肝理气汤加减使用。药 用: 柴胡 10 g, 郁金 15 g, 香附 15 g, 当归 20 g, 白芍 20 g。柴胡辛行苦泄, 性善条达肝气, 具有疏肝解郁的功 效 [14 ] 。《滇南本草》 曰 : “除肝家邪热、 痨热, 行肝经逆 结之气, 止左胁肝气疼痛。 ” 郁金味辛苦寒, 辛能行能 散, 即能解郁又能活血 [15 ] 。《本草备要》 曰 : “行气, 解 郁, 泄血, 破瘀。 ” 香附药性偏温, 芳香辛行, 主入肝经 气分, 善散肝气之郁结, 味苦疏泄以平肝之横逆, 为疏 肝解郁, 行气止痛之要药。郁金药性偏寒, 即入气分又 入血分, 善活血止痛, 行气解郁。二者合用寒温相调。 当归苦辛甘温, 补血活血。苦可以泻之肝中的郁火, 辛 还可以疏理肝中的血滞; 甘味既能缓肝急, 也能缓脾之 急, 芳香透发疏理肝气 [16 ] 。可谓肝郁可以疏, 肝血可 以补, 肝热可以散。白芍酸苦微寒, 滋阴养血, 柔肝止 痛, 还可防柴胡、 香附香燥伤气伤阴。五味药同用, 可 共同疏肝理气, 此乃治病求本之意。另外, 为医者, 不 仅要治疗缓解患者身体的病痛, 更要注重对其的心理 疏导。用药之时, 不忘精神疗法, 怡情自遣, 宽怀调养, 使其心情开朗, 肝气得以舒解, 气血调达和畅, 从而使 治疗效果更佳。

总之, 治疗劳倦要辨证准确, 以疏肝理气法之基本 原则贯穿于各证型之中, 随症加减, 灵活用药, 并耐心 引导患者坚持治疗, 配合心理疏导等以取得较好的疗 效。中医学通过其整体观和辨证论治的理论体系, 多 种治疗方法同时进行, 在本病的治疗上取得了较为满 意的效果, 具有良好的疗效和前景, 但目前的临床研究 尚存在以下不足: 如缺乏统一的诊疗规范及标准, 易与 他病引起的劳倦相混淆, 造成漏诊误诊, 延误治疗; 临 床研究基点不高, 缺乏严格的对照及远期随访; 治疗方 法不统一, 没有形成规范的诊疗方案; 研究多为临床观 察, 没有循证医学的统计学分析, 对研究有一定影响。 这些不足就是我们今后临床研究所要寻求的目标。我 们要客观地正视这些不足, 进一步夯实基础, 将临床疗 效与临床研究相统一, 更好的发挥中医学在慢性疲劳 治疗中的作用。

来源:辽宁中医杂志 作者:刘文华
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