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引火归元的治疗层次及代表方药

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-14
“引火归元”是从 《黄帝内经》 “从阴引阳、 从阳引阴”治疗思想延伸而来的一种治疗原则, 主要针对内伤疾病中属元气虚损、无根之火上浮 者。引火归元的基本病理过程在于元气 ( 原气) 和君相之火两大方面的消长生克矛盾,其治疗目的 在于 “君火以明,相火以位” ,即元气运行不失常 度。而体现引火归元治则的方药以六味丸、八味丸 类方为主体,分别对应脾肾亏虚元气不固、阴阳虚 损兼有实邪、阴阳极虚格拒明显等三个层次的病机。

1 命门、元气及相火概念阐释

各家学说对于命门、元气及相火论述不一,然 其宗旨大抵统一: 命门为下焦元气能始。元气由先 天下焦、后天中焦共同生发,化为宗气、营卫之气 等,灌溉营养一身。相火本为元气之动变,为生发 之气; 若元气有亏或外有所感,则相火易炽而生 变,造成火热之证,同时易导致阴阳进一步格拒。 对于命门的阐释,薛己时期尚未脱离对 《难 经》左肾右命门的解剖化认识,认为左尺候左肾 真阴、右尺候命门相火。孙一奎则形成了对命门即 为两肾间动气 ( 原气) 属坎中之阳的认识,认为, 命门元气是 “脏腑以继而成”的基础。赵献可进 一步指出,真水及相火皆由命门所生,而能流行后 天,主一身五脏六腑,即命门有 “主宰先天之体、 流行后天之用” 。

关于相火,朱丹溪认为,其本为命门生发的人 身动气,是保证正常生理功能的重要条件; 若有所 感触、七情六欲所伤而相火妄动,则相火变为贼 邪,消耗阴精。孙一奎也指出相火应分别内外,六 淫生外火、天火,七情生内火、人火,而贼邪尤以 肝肾之火为主。此外,李东垣受 《黄帝内经》 “壮 火食气,气食少火”理论的影响,认为元气与阴 火 ( 相火) 具有互相制约的关系,二者平衡失调 多表现于内伤热中证,以脾胃受邪、枢机不利为先。 综上,元气本为真水及相火 ( 动气) 共同的 原始,同时元气和相火 ( 贼邪) 在病理方面具有 制约关系。当元气虚损或由于内伤及外感导致相火 亢盛,便需要制约相火,此为 “引火归元”应用 的基础。引火归元的 “元”并不单纯指元气这一 概念,而是 “君火以明,相火以位” ,使一身气机 运行有度可循,升降相得。

2 引火归元的第一层次: 脾肾虚损,元气不固 脾肾二脏向来是温补学派虚劳调理的关键所 在。脾为后天之本,肾为先天之本、命门元气所 居,二者先后天相资为用。它们的虚损能够影响元 气及相火的平衡,脾胃更是相火、真水周流的中 枢。若脾胃亏损,首先出现的应是元气不能固摄、 阴火乘脾的状态,此时当用薯蓣丸、补中益气汤等 代表方剂,并可酌加潜藏之剂,如龙骨、牡蛎 [1 ] 。 而若肾元亏损明显,此时应表现出明显的阴阳虚损 所致的寒热异常状态,当用六味丸、八味丸以壮水 之主或益火之源,从而达到引火归元的目的。

脾胃亏损导致元气不固,临床上主要表现为内伤热中证。李东垣在 《脾胃论》中论述内伤热中 证为 “脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉 洪大而头痛,而渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒 热” ,与 《金匮要略》薯蓣丸证 “虚劳诸不足,风 气百疾”的方证均存在易于外感、身体虚弱,甚 者肌肉中大热的使用指征。脾胃亏损的病理本质是 气机升降失常、真水及相火周流不畅 , “滞则病, 息则死” ,而升降失常中尤以清气不升、谷气下流 的矛盾为重,故当取法甘温,以充盈元气、升举清 阳,利用新生元气制约亢盛的相火,从而引火归 元。代表方补中益气汤、薯蓣丸均利用黄芪、白 术、山药、甘草等甘温除热。其中薯蓣丸由于山药 的固摄作用,更适合固摄元气,又能够驱邪、逐 瘀 [2 ] ,故适用范围更广。 肾虚为主的病理变化临床应用案例较多,以六 味丸、八味丸及其类方应用为代表 。 《医方集解》 释曰 : “熟地滋阴补肾、生血生精; 山茱温肝逐 风、涩精秘气; 牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸; 山 药清虚热于肺脾,补脾固肾; 茯苓渗脾中湿热,而 通肾交心; 泽泻泄膀胱水邪,而聪耳明目。惟附 子、肉桂,能入肾命之间而补之,故加入六味丸 中,为补火之剂。 ”肾虚常伴有其他脏器的共同病 变,故六味丸、八味丸有顾及他脏的类方,如兼顾 肺的麦味地黄丸、兼顾肝的杞菊地黄丸等。 此层次应说明的一点是,由于脾肾的虚损常常 并见,选择补益的要点在临床上至关重要。此时应 循薛己脾肾同治的思想,即病由后天起、由脾及肾 者,补肾不如补脾; 而补脾不应,当取之肾,其目 的仍是益火补土。脾肾能够相资,故脾肾均应顾及 而又有侧重,方是行之有效的方法。

3 引火归元的第二层次: 阴阳虚损,兼有实邪 阴阳的虚损造成患者对于寒热的易感体质,易 于感受六淫邪气,同时内伤于饮食七情又能致邪。 此时邪盛正衰,治疗当标本兼顾,方能达到阴阳平 衡的目的。实邪可有痰、瘀、湿、热、气等多种类 型,本文着重论述水湿及火热二者,代表方剂分别 为济生肾气丸、知柏地黄丸,水湿、火热兼具则多 用瓜蒌瞿麦丸。

元气不足而致水湿为病原因有二,以赵献可理 论最为精辟。其一,若阳虚不能气化,水停体内, 泛滥为痰饮,此为肾虚水泛,其痰纯是清水,应补 火; 其二,阴虚相火失制,煎灼水液沸腾泛滥而为 痰饮,此为 “肾虚水沸” ,其痰有重浊白沫,应滋 水 [3 ] 。此时相火虽旺,体内真阴亏损尚轻,故能 成痰饮。若真阴亏损日甚,则引火归元当入第三层 次。济生肾气丸由八味丸加牛膝、车前子组成,可 引火归元、通利小便,主治肾阳虚水肿、痰饮咳喘 等肾虚水泛证,亦可用于痛风、虚劳等症 [4 ] 。而 肾虚水沸者,轻者六味丸滋水,重者亦应加清热利 水药,如知柏地黄丸。

元气不足亦能导致火热为患。相火受六淫内 合、七情所动,亢盛妄行,此时相火实邪与真阴亏 损构成了恶性循环,滋水已经不能解决相火和真阴 之间的矛盾,需进一步加用清阴火的药物。其代表 方知柏地黄丸为六味地黄丸加知母、黄柏苦寒泻火 而成,出自明代吴崑 《医方考》 ,曰 “六味地黄丸 加知母黄柏方: 肾劳,背难俯仰,小便不利,有余 沥,囊湿生疮,小腹里急,便赤黄者,此方主 之” 。此方使用指征有三: 一,腰背酸痛等肾虚症 状,用六味地黄丸滋阴补肾; 二,渴热烦躁、小便 短赤,用知母清热润燥; 三,阴囊潮湿,火热阴 疮,用黄柏泻火坚阴 [5 ] 。

4 引火归元的第三层次: 阴阳极虚,格拒明显 当上述命门虚损更进一步,相火不能被元气制 约而亢盛于上,日久煎熬阴津,而阴损及阳。此时 阴阳虚损均达到极致,治疗既不能以大辛大热温阳 而耗竭真水,亦不能苦寒清热而折伐虚阳。用药应 阴中求阳、敦厚和平,代表方剂为引火汤。 引火汤为陈世铎 《辨证录》所载治阴蛾的方 剂。阴蛾表现为 “咽喉肿痛,日轻夜重,亦成蛾如 阳证,但不甚痛,自觉咽喉燥极,水咽少快,入腹 又不安。吐涎如水,将涎投入水中,即散化为水” 。 其治疗方剂用熟地黄三两,巴戟天,麦冬各一两, 五味子二钱,茯苓五钱。其方义与八味丸、麦味地 黄丸相似,而由于阴亏较甚,故不取桂、附等辛热 之品,而用温性的巴戟天引火下行。引火汤的适应 症广泛,凡命门阴阳俱虚而阳浮于上、真阴耗伤严 重者,如盗汗、口疮、咽痛、喘息等皆可应用。 引火汤的制方思路是注重阴阳亏损俱盛,均不 能忽视。对此方的认识以李可老中医的思路最为经 典。李可认为,此证龙雷之火 ( 即相火) 上燔有 两个层面 : “水浅不养龙”及 “水寒不藏龙” 。其 理论中蕴含着对于龙雷之火 ( 相火) 和知柏地黄 丸等所治疗的实火的有效鉴别方式: 一,双膝独 冷,上下温度如常,独膝关节部其冷如冰; 二,来 势暴急,如迅雷闪电,顷刻生变; 三,随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,天人相应现象最著,如冬 至阳生则病、春令阳升转重、夏至阴生渐缓,日出 病作、日中病甚、日落病缓、入夜自愈; 四,热势 轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,误用苦寒 直折则危; 五,不渴尿多,渴喜热饮 [6 ] 。

5 小结

阴阳虚损的三个层次是以脾肾虚损为基础,以 外感实邪为病机发展的重要因素,以阴阳格拒为最 终趋势。临证当判明证型属虚属实、病情严重程 度,在第一、第二层次及早截断扭转病势,在第三 层次注意不伤正气,方能取效。 引火归元是一个广泛的概念,临床多种方剂及 类方均可用引火归元的理论阐释,其适应症重合度 极高,故区分适应症、决断层次对于方剂的运用有 十分重要的作用。从脾肾亏虚元气不固、阴阳虚损 兼有实邪、阴阳极虚格拒明显三个层次举例分析引 火归元方剂的适应症,临床契合度较为准确,故应 能进一步作为模型分析更多涉及引火归元理论的药 物及方剂,用以指导临床。

来源:中医杂志 作者:韩佳桐 张青
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