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中医四诊操作规范专家共识

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-10
中医诊察疾病的方法包括望诊、 闻诊、 问诊和切诊四种 (合称 “四诊” ) , 是在历代医家长期医疗实践的基础上逐步形 成和发展起来的, 并随着时代的进步不断得到补充和完善。 中医 “四诊” 操作程序及方法的规范化、 标准化是促进中医学科建 设、 学术发展和提高中医临床诊疗水平的基础性工作, 是教学、 医疗、 科研、 管理及对外交流的需要。

中医四诊的一些内容虽然与时俱进, 反映了时代的特征, 但临床实际中的实施、 操作过程, 仍以传统方式为主导。 因此, 本共识是在参考了当代对中医四诊最新认识的基础上, 对长期 实践中应用的四诊操作程序及方法进行归纳与凝练而形成的中 医四诊操作规范, 并希望随着时代的发展、 科技的进步, 结合 最新的、 成熟的研究成果, 得到不断的修订、 补充及细化。 范围

本共识规定了中医四诊的定义与基本操作程序和方法。 本共识 适用于教学、 临床、 科学研究、 医政管理、 出版及国内外学术交流。

术语和定义

下列术语和定义适用于本共识。

1. 望诊(inspection diagnosis) 望诊是通过视觉观察患者 的神、 色、 形、 态、 舌、 排出物、 小儿食指络脉等的异常变化, 以 了解病情的诊断方法。

2. 望神 (inspection of mental state) 望神是指医生通过观 察患者生命活动的综合外在表现以分析病情、 判断疾病预后的 诊察方法。 神包括广义之神和狭义之神, 既指脏腑组织功能活 动的外征, 又指精神意识思维活动的状态。 望神即是对患者神 气与神志的综合判断。

3. 舌诊(tongue diagnosis) 舌诊是医生通过观察患者舌 质和舌苔的变化以诊察疾病的方法, 是望诊的重要内容, 是中 医诊法的特色之一。 4. 望小儿食指络脉 (infantile index finger veins diagnosis) 小 儿食指络脉是指小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉, 也称小儿 指纹。 望小儿食指络脉是医生通过观察3岁以内小儿食指络脉的 显现部位、 色泽、 形态等变化以诊察病情的方法。

5. 闻诊(listening and smelling) 医生通过听觉和嗅觉, 了解由患者病体发出的各种异常声音和气味, 以诊察病情的方 法, 包括听声音和嗅气味两方面的内容。

6. 听声音(listening) 用听觉来辨别患者的语言、 声音、 呼吸、 咳嗽等, 以了解病情的诊断方法。

7. 嗅气味(smelling) 用嗅觉来辨别患者的身体及其分泌 物、 排泄物所散发的气味, 以了解病情的诊断方法。

8. 问诊(enquiry) 医生通过询问患者或陪诊者, 了解疾 病的发生、 发展、 治疗经过、 现在症状和其他与疾病有关的情 况, 以诊察疾病的方法。

9. 症状(symptom) 患者自身感受到的不适或痛苦的异 常感觉。

10. 体征(sign) 医生运用视觉、 听觉、 嗅觉及触觉等能 客观感知到的各种异常征象。

11. 症(symptom and sign) 机体因发生疾病而表现出来 的异常现象, 包括患者自身感觉到的症状和医生客观感知到的 体征。

12. 切诊(palpation) 医生用手指或手掌对患者的脉和全 身特定或相关部位进行触、 摸、 按、 叩, 并通过手的触觉及患者 的反应状态, 以了解病情、 诊察疾病的方法。

13. 寸口 (cunkou) 两手腕部腕横纹后方, 桡骨茎突内 侧, 桡动脉搏动明显处, 是进行脉诊的部位, 包括寸、 关、 尺、 三部。

14. 寸关尺 (cun, guan and chi) 寸口脉诊法中三个诊脉部 位: 桡骨茎突内侧处为关, 关之前 (腕端) 为寸, 关之后(肘端) 为尺; 三部的脉搏, 分别称为关脉、 寸脉、 尺脉。

15. 脉诊(pulse diagnosis) 医生用手指切按患者身体某 些特定部位的搏动处, 体察脉动应指的形象, 以了解机体健康 状态, 辨别病证的一种诊察方法。

16. 按诊(palpation) 按诊是医生用手触摸、 按压或叩击 患者的某些部位, 以了解局部的冷热、 润燥、 软硬、 肿块、 疼痛 或肿胀特点, 及其它异常变化, 以了解病情, 辨别病证的一种诊 察方法。

四诊操作的基本程序与方法、基本要求及注意事项

1. 基本程序与方法 望、 闻、 问、 切四诊, 分别从不同角度 收集病情资料, 在实际应用中应四诊并重, 诸法参用。 其具体操 作多以问诊为先导, 在问诊的过程中根据患者的具体情况, 或先 后, 或交叉, 分别进行望诊、 闻诊及切诊, 全面获取病情资料。 对于医生诊察时不能直接获取的望诊、 闻诊信息, 可通过 询问患者、 陪诊者获取, 或事后有条件时再获取、 观察。

2. 基本要求 一般情况下, 四诊操作应在安静、 整洁、 空 气流通的诊室中进行, 室内的温度、 湿度、 气压等要保持在舒适 的范围内, 尽量使医生各种感觉的敏感度少受影响; 诊室应备 有四诊操作所需要的物品和设备, 如脉枕、 手电筒、 压舌板等; 操作需患者暴露身体时, 要注意保护其隐私; 四诊操作最好选 择在白天进行, 晚间就诊的患者必要时可在白天再进行复诊。

3. 注意事项

3.1 心身状态 让患者在心情平静、 呼吸均匀、 全身放松、 主动配合的状态下接受检查; 遇到患者不能配合进行某些操 作, 如神志昏迷、 神乱、 语言障碍、 听力障碍、 患者不愿意配合 等情况, 操作者可根据实际情况灵活掌握, 尽可能地获取患者 的信息。

3.2. 体位姿势 患者一般采取坐位或仰卧位, 医生应根据 诊察需要, 指导患者改变体位或做出相应动作以配合检查。 根 据望诊、 切诊需要, 让患者充分暴露受检部位, 并注意双侧对比 等; 切诊时, 应让患者注意解除压迫被诊手臂的物件, 如手表、 挎包、 扣紧的袖口等。

3.3 着装打扮 医生应注意患者是否化妆、 染发, 或佩戴假 肢及其他矫正肢体辅助器械, 区分由于人为因素所致的改变。

3.4 体内外环境 医生应注意年龄、 性别、 体质、 种族、 季 节、 昼夜、 地理环境以及饮酒、 饮食、 药物、 情绪、 运动、 日晒等 体内外因素对面色、 舌象、 脉象等的影响。

望诊的基本操作程序

在开始接触患者的短暂时间内, 首先对患者的整体状况 (神气、 面部色泽、 形体及动态等)进行观察; 在此基础之上, 再根据病情诊断的需要, 对患者的某些局部(如头面、 颈项、 躯体、 四肢、 二阴、 皮肤等)情况及某些排出物 (如痰、 涎、 涕、 呕吐物、 大小便等) 的形、 色、 质、 量等进行观察; 常规情况下 , 对每位患者的舌象都要观察; 对3岁以下的婴幼患儿, 还应注意 观察患儿食指络脉的情况; 望色泽时应注意排除各种体内、 外 因素所致色泽的生理性改变(如饮食、 气温、 情绪等) 及人为因 素所致改变(如染发、 化妆等) ; 注意将患者色泽的变化与正常 色泽进行比较。

望诊基本内容的操作方法

望诊的基本内容包括望全身、 局部、 舌、 小儿食指络脉及 排出物等。

1. 全身

1.1 神 重点观察患者的神志是否清楚、 两目有无光彩、 眼 球运动是否灵活、 表情是否自然、 反应是否灵敏及呼吸是否均 匀等, 以判断患者神气所属类型(如得神、 少神、 失神、 假神、 神乱等) 。

1.2 色 重点观察患者面部肌肤颜色 (青、 赤、 黄、 白、 黑) 及光泽(荣润含蓄或晦暗枯槁)的情况, 以区分常色与病色。 如属常色, 则需区分主色与客色; 如属病色, 则需区分善色与恶 色, 并进一步辨别青、 赤、 黄、 白、 黑等颜色的变化。 在观察整 体气色的基础上, 可对患者面部不同部位 (如额部、 鼻部、 左右 颊部、 左右颧部、 下颌部等) 的色泽进行仔细观察, 为判断疾病 部位提供依据。

1.3 形体 重点观察患者形体的强弱、胖瘦及其体质形 态。 必要时对青春期的男、 女观察第二性征。

1.4 姿态 以动静、 强弱、 仰俯、 伸屈为要点, 观察患者自 然状态下的动静姿态。 观察患者被迫出现的一些特殊姿态, 并 注意姿态变化与病情变化间的关系。 观察患者出现的一些异常 动作 (如半身不遂、 四肢异常动态、 肌肉痿软、 行走困难等) 。

2. 局部

2.1 头面 观察小儿头颅的大小及形状, 以辨别是否存在 头颅过大、 过小及方颅等。 观察小儿囟门的形状及闭合情况, 以判断是否存在囟门凹陷、 突起、 迟闭、 早闭等。 观察头发的色 泽、 形质、 多少、 分布等情况, 以判断是否出现发白、 发黄、 润 泽、 枯槁、 稀疏及脱发等。 观察面部及五官是否对称, 表情是否 自然, 局部有无肿胀、 凹陷, 有无异常动态等, 以判断是否存在 口眼歪斜、 肌肉抽搐、 腮部肿大、 颜面水肿及惊恐貌、 苦笑貌等 特殊面部表情。 观察头部的动态是否自然, 以判断有无头摇、 头颤等。

2.2 五官 在观察五官的某些内容时, 有时需要借助手电 筒的光线, 甚至借助耳、 鼻、 喉、 眼、 口腔等科室的一些现代仪 器设备。

2.2.1 目: ①目色: 观察眼眶周围的肤色有无发黑、发青 等; 观察白睛的颜色有无发红、 黄染、蓝斑、 出血等; 观察目 内、 外眦脉络的颜色有无变浅、 变紫或变红, 形状是否变细、 变粗、 弯曲等; 观察眼睑结膜的颜色是否变浅或变红。 ②目形: 观察眼睑是否浮肿、 下垂, 有无红肿、 赤烂、 流脓水等; 观察眼 窝有无凹陷、 眼球有无突出等。 ③目态: 观察其眼睑的闭合、 睁 开是否自如、 到位, 有无眼睑的拘挛, 有无昏睡露睛等; 观察眼 球是否可灵活转动, 有无瞪目直视、 戴眼、 横目斜视等; 观察两 眼的瞳孔有无缩小、 散大及对光反射是否灵敏等。

2.2.2 耳: 观察耳廓的色泽、 润燥、 形态变化等, 以辨别是 否出现耳轮淡白、 青黑、 焦黑及红肿、 干枯、 耳轮肌肤甲错等; 对于发热小儿, 观察其耳背有无红络显现, 以辨别是否有麻疹 将出; 观察耳道内有无分泌物、 耳痔、 耳疖及异物等。

2.2.3 鼻: 观察鼻部的色泽、 形状及鼻翼的动态等, 以辨别 是否有鼻部红肿或生疮、 酒齄鼻及鼻翼煽动等; 观察鼻道内有 无分泌物及其质地、 颜色的改变等。

2.2.4 口与唇: 观察口唇的颜色、形状、 润燥及动态等情 况, 以辨别口唇的色泽是否有淡白、 深红、 青紫、 发黑或某些特 异性色泽变化 (如樱桃红色) , 口唇是否出现肿胀、 干裂、 渗血、 脱皮、 水疱、 糜烂、 结痂等, 口角有无流涎, 口开合是否自如及 有无口唇紧聚、 口角歪斜、 口开不闭、 口角抽动等; 观察口腔内 有无破溃、 出血及黄白腐点等, 以辨别有无口疮、 鹅口疮及糜 烂、 麻疹黏膜斑等。

2.2.5 齿与龈: 观察牙齿的形质、 润燥及动态, 以辨别是否 存在牙齿光泽改变、 牙齿稀疏松动、 齿根外露及牙关紧闭等; 观察牙龈的色泽、形质等, 以辨别是否有牙龈色淡、 红肿、 溢 脓、 出血及黑线、 萎缩等。

2.2.6 咽喉: 观察咽喉部的色泽、 外形等, 以辨别咽喉部色 泽有无变化, 有无出现伪膜、 疱疹或溃烂, 扁桃腺体有无肥大、 红肿、 溃烂及脓液等。若有伪膜, 则应进一步观察其颜色、 形 状、 分布范围及擦除的难易程度。

2.3 颈项 观察颈项部是否对称, 活动是否自如, 生理弯 曲是否正常, 有无平直或局限性后凸、 侧弯、 扭转等畸形改变, 局部肌肉有无痉挛或短缩, 有无项强及项软等; 观察颈项部有 无包块, 并结合按诊辨别是否存在瘿瘤、 瘰疬及颈动脉异常搏 动、 颈静脉怒张等; 观察颈部气管是否居中、 喉结是否正常、 吞 咽动作是否自如等。

2.4 躯体

2.4.1 胸胁: 观察胸廓形态是否正常、 双侧是否对称, 注意 有无桶状胸、 扁平胸、 鸡胸、 漏斗胸、 串珠肋等; 观察胸式呼吸 是否均匀, 节律是否规整, 胸廓起伏是否左右对称、 均匀协调, 吸气时肋间隙及锁骨上窝有无凹陷等。 必要时观察两侧乳房的 大小、 形状、 位置、 对称性、 皮肤及乳晕颜色、 乳头有无凹陷、 有无异常泌乳及分泌物; 男性有无乳房异常发育等。

2.4.2 腹: 观察腹部是否平坦、 对称, 有无胀大、 凹陷及局 部膨隆; 观察腹式呼吸是否存在或有无异常; 观察腹壁有无青 筋暴露及脐部有无突起或分泌物等。

2.4.3 腰背: 观测腰背部两侧是否对称, 脊柱是否居中, 注 意颈、 胸、 腰、 骶段之生理弯曲是否正常, 注意有无脊柱侧弯、 局限性后凸等改变; 观察腰部活动是否自如, 有无局部的拘 挛、 活动受限等。

2.5 四肢 观察四肢、 手足及其关节是否对称, 活动是否自 如, 注意有无肿胀、 肌肉萎缩、 畸形、 形状及颜色改变等; 观察 下肢有无青筋暴露等。

2.6 二阴 必要时观察男性的阴毛分布是否正常及阴茎、 阴囊和睾丸有无肿胀、 内缩、 青筋暴露及其他异常的形色改变, 肿胀的阴囊和睾丸是否因体位 (如站立、 平卧) 的改变而发生变 化。 必要时观察女性的阴毛分布是否正常及外阴部有无肿胀、 溃疡、 肿物、 畸形、 皮色变化及分泌物等; 必要时观察肛门及其 周围有无赘生物、 脱出物及红肿、 分泌物等, 以辨别有无肛痈、 肛裂、 痔疮、 瘘管、 脱肛等。

2.7 皮肤 观察全身皮肤的色泽、 润燥、形质等, 注意有 无肌肤颜色的异常, 是否出现肌肤干燥、 甲错, 以及有无结节、 斑、 疹、 水疱、 疮疡、 蜘蛛痣等。

3. 舌

3.1 望舌的操作方法

3.1.1 患者的体位和伸舌姿势: 患者可取坐位或仰卧位, 但 必须使舌体面对着光线, 以便于观察。 要求患者自然伸舌, 舌体 放松, 舌面平展, 舌尖略向下, 充分暴露舌体, 不可过度用力伸 舌。 伸舌时间不应过长, 以免舌体过分卷曲紧张, 或伸舌时间过 长, 引起舌色及舌面干湿度等改变。 望舌下络脉时, 让患者张 口, 将舌体向上腭方向翘起, 舌尖轻抵上腭, 勿用力太过, 勿用 上牙挤压舌尖, 使舌体自然放松, 舌下络脉充分显露。

3.1.2 望舌的顺序: 望舌时一般先看舌尖, 再看舌中、 舌侧, 最后看舌根部; 先观察舌质的神、 色、 形、 态, 再看舌苔的有无 以及苔质和苔色。 望舌时注意既要迅速敏捷, 又要全面准确, 尽量缩短患者伸舌的时间。

3.1.3 望舌的辅助诊察方法: 必要时可辅以其他诊察方法 配合望舌。 如可用刮舌、 揩舌的方法观察苔底, 鉴别舌苔有根、 无根, 以及是否属于染苔等。 刮舌时可用消毒压舌板的边缘, 以 适中的力量, 在舌面上由舌根向舌尖轻刮3-5次; 如需揩舌, 则 用消毒纱布裹于食指上, 蘸少许0.9%氯化钠溶液在舌面上揩抹 数次。

3.2 望舌的基本内容

3.2.1 舌质: ①舌神: 观察舌体颜色是否红活明润, 舌体运 动是否灵活自如, 舌苔是否有根等, 以辨有神无神。 ②舌色: 观 察舌体颜色的浅深, 以辨别舌色的淡红、 淡白、 红、 绛、 青、 紫 等变化, 同时注意舌色的变化在舌的不同部位是否存在差异 等。 ③舌形: 观察舌形的老与嫩, 胖与瘦或肿胀, 舌上有无点刺 及点刺的颜色、 出现部位, 舌上有无裂纹, 舌边有无齿痕等。 ④ 舌态: 观察舌体运动时的柔软、 强硬状态, 有无不自主震颤或吐 舌、 舔舐动作, 有无伸缩障碍、 歪斜、 运动不灵等, 以辨别痿软 舌、 强硬舌、 歪斜舌、 颤动舌、 吐弄舌、 短缩舌等。 ⑤舌下络脉: 观察舌系带两侧的大络脉有无长短、 粗细、 颜色、 怒张、 弯曲等 改变; 观察舌系带周围细小络脉的颜色、 形态以及有无紫暗的 珠状结节和紫色血络等。

3.2.2 舌苔: ①苔质: 观察舌苔的有、无及多、少等; 观察 透过舌苔能否隐隐见到舌体, 舌苔表面津液的多少, 以辨别舌 苔的厚、 薄与润、 滑、 燥、 糙等; 观察苔质的致密程度、 颗粒大 小, 必要时借助揩舌、 刮舌等方法, 以区分腐苔与腻苔; 观察舌 苔是否有剥脱及剥脱的位置、 范围及特征等, 以区分前剥苔、 中 剥苔、 根剥苔、 花剥苔、 镜面舌、 地图舌、 类剥苔等; 观察舌苔是 否紧贴舌面、 是否容易刮去, 以辨别苔之真假或有根与无根。 ②苔色: 观察舌苔颜色的浅深变化, 以辨别白苔、 黄苔、 灰苔、 黑苔等; 观察时应注意舌面上不同部位舌苔的颜色变化及舌面 上多种颜色的相兼出现。 此外, 注意区分饮食或药物造成的染 苔, 如有怀疑可结合问诊帮助判断。

4. 小儿食指络脉 观察对象为3岁以内小儿。 观察部位在 食指掌侧前缘部的浅表络脉。

4.1 操作方法 家属抱小儿于光线明亮处, 医生用左手拇 指和食指握住小儿食指末端, 以右手拇指在小儿食指掌侧前缘 由指尖向指根部推擦数次, 即从命关向气关、 风关直推, 至医 生可以看清络脉为止, 注意用力要适中, 以络脉显见为宜。 若络 脉十分显著, 可直接观察。

4.2 观测内容 观察络脉显现部位的浅深、 位置及形状、 色泽等。

5. 排出物 观察患者的痰、 涕、涎、 唾、月经、 带下、大 便、 小便、 呕吐物等分泌物、 排泄物、 病理产物的形、 色、 质、 量等。 如, 质地清稀或稠浊, 颜色的黄、 白、 赤变化, 量的多少 等; 痰中是否夹有血块、 泡沫、 黑点; 大便中是否夹有不消化的 食物。

闻诊的基本操作程序

医生与患者进行语言交流或体格检查时, 应当仔细听患者 所发之声音和嗅患者发出的气味。 如遇患者有异常声音或气味 的症状但当时无表现者, 可通过询问患者及陪诊者而获取相关 资料。

闻诊基本内容的操作方法

闻诊包括听声音和嗅气味。 听声音包括听患者的语声、 语 言、 呼吸、 咳嗽、 呕吐、 呃逆、 嗳气、 太息、 鼻鼾、 喷嚏、 肠鸣等 各种声响; 嗅气味包括嗅患者身体及其分泌物、 排泄物所散发 的、 弥漫至病室的各种气味。

1. 听声音

1.1 语声 正常语声表现为发声自然、应答切题、 语音清 晰。 由于性别、 年龄、 身体等形质禀赋之不同, 可有所差别。 在 与患者的交流对话中, 注意听辨语声的有无, 语声是否高亢或 低微; 或语声低沉, 混浊不清; 语调的高低、 强弱及清浊与是否 嘶哑等, 以判断患者有无音哑、 失音、 语声重浊等。 3岁以下的婴 幼儿可根据小儿啼哭声加以判断。

1.2 语言 对于神志清楚的患者, 注意听辨患者的言辞表 达与应答能力有无异常, 吐词是否清晰流利, 声音的高低、 有力 无力, 语言多寡等, 以判断患者是否存在独语、 错语、 言謇及多 语; 对于神志不清的患者, 注意听辨患者有无语言功能、 声调的 高低以及语言表达的逻辑性等, 以判断是否属于失语、 狂言、 谵 语或郑声。

1.3 呼吸 在与患者进行语言交流或体格检查时, 注意听 辨患者呼吸频率是否深长或短浅, 如呼吸气粗或气怯声低, 呼 吸短促, 动则喘甚, 气短不相接续。 气息是否息粗声高或息微 声低, 喉间是否有痰鸣音, 注意听辨患者是否有呼吸急促困难, 甚至张口抬肩, 端坐呼吸的现象。 以鉴别患者是否存在哮、 喘、 短气、 少气。 必要时可借助听诊器, 在肺部听诊有无病理性呼 吸音。

1.4 咳嗽 对于咳嗽患者, 要注意听辨咳声的强弱、 高低, 咳声是否有力或无力, 咳声是否重浊或清脆, 是否连续阵咳或 断续偶咳, 阵咳后是否伴有吸气怪叫, 咳声是否如犬吠, 伴有声 音嘶哑, 吸气困难特征。 必要时可借助听诊器, 在肺部听诊有 无病理性呼吸音。

1.5 鼾声 对于有鼾声的患者, 应注意区别其是否具有唤 之能醒或昏睡不醒而鼾声不绝的不同。

1.6 喷嚏 对于打喷嚏的患者, 注意听辨其嚏声的次数、 嚏 声的大小。

1.7 呕吐 对于呕吐的患者, 注意听辨呕声的大或小, 壮厉 或微弱。 注意听辨呕声频率的稠密与稀疏。

1.8 呃逆 对于呃逆的患者, 注意听辨呃声的大或小, 沉缓 有力或呃声洪亮。 注意听辨呃声频率的稠密与稀疏。

1.9 嗳气 对于嗳气的患者, 注意听辨嗳声的大或小, 低弱 或高亢。 注意听辨嗳声频率的稠密与稀疏。

1.10 太息 对于太息的患者, 注意听辨太息声频率的稠密 与稀疏。

1.11 呻吟 对于呻吟的患者, 注意听辨呻吟声的高或低, 高亢有力或低微无力。 注意听辨呻吟频率的稠密与稀疏。

1.12 惊呼 对于惊呼的患者, 注意听辨惊呼声的高或低, 尖锐持续或阵发。 注意听辨惊呼频率的稠密与稀疏。

1.13 呵欠 对于呵欠的患者, 注意听辨呵欠声发生的频 率, 是否时时频作, 并结合全身症状, 以区别精神疲惫与肝郁、 体虚的不同状态。

1.14 肠鸣 在进行体格检查时, 注意听辨患者肠鸣音的强 弱与频率, 以辨别肠鸣增多或减少。 必要时可借助听诊器, 在腹 部听诊有无异常肠鸣音及出现的频率。

2. 嗅气味 医生与患者进行语言交流或体格检查时, 注意 嗅辨其口气、 体气、 分泌物、 排泄物及病室的气味有无异常。 由 于条件限制, 许多异常气味是由患者或陪诊人转告医生, 也应 参照闻诊的内容进行辨证。

2.1 官窍气味 医生与患者进行语言交流或体格检查时, 注意嗅辨口腔是否有腐臭气味; 注意嗅辨鼻腔呼气时是否有 臭秽气味, 是否有 “烂苹果味” , 或有 “尿臊味” , 或有 “大蒜 味” ; 注意嗅辨耳道内是否有腥臭气味; 注意嗅辨男女前、 后阴 是否有腐臭气味。

2.2 病体气味 医生与患者进行语言交流或体格检查时, 注意嗅辨身体是否有腥膻味、 狐臭味、 尿臊味、 烂苹果味、 恶 臭味; 注意嗅辨局部病变是否有臭秽味。

2.3 排出物气味 医生与患者进行语言交流或体格检查 时, 注意嗅辨痰液是否腥臭; 鼻涕是否腥秽; 呕吐物是否臭秽, 或酸腐, 或腥臭挟有脓血; 嗳气是否有酸腐味; 小便是否有臊 臭味和烂苹果味; 大便是否有恶臭、 腥臭和酸臭; 矢气是否奇 臭如败卵; 妇女经血或产后恶露是否有臭秽味、 带下是否有腥 臭或恶臭味。

2.4 病室气味 医生与患者进行语言交流和体格检查时, 注意嗅辨其病室是否有腐臭味、 尿臊味、 血腥味、 烂苹果味或 恶臭味。

问诊的基本操作程序

临床上应根据就诊对象的具体情况, 如初诊或复诊、 急性 疾病或慢性疾病等, 对诊察过程中发现的问题及与疾病相关的 问题进行系统、 全面而有重点的询问。

对于初诊的慢性病患者, 首先询问主诉, 其次围绕主诉对 其现病史及既往史进行详细询问, 必要时再对其家族史、 个人 史等进行询问; 对于急性或危重疾病的患者, 首先通过对患者 或陪诊者的扼要询问, 抓住主症, 并进行重点检查, 以迅速救 治患者或缓解患者的病痛。 待病情缓解或稳定后再对其他与 病情相关的内容进行详细询问; 对于反复就诊、 已建立病案的 患者, 首先浏览其以往的就诊记录, 了解其既往史及最近的病 情情况, 再询问本次就诊的问题或最近的病情变化及治疗效 果等。

问诊基本内容的操作方法

问诊的基本内容包括一般情况、 主诉、 现病史、 既往史、 个 人史、 婚育史、 月经史和家族史等。

1. 一般情况 询问患者的姓名、 性别、 出生年月日、 民族、 婚姻状况、 职业、 籍贯、 工作单位、 住址等。

2. 主诉 询问促使患者就诊的最主要的症状及其持续 时间。

3. 现病史 围绕患者的主诉, 询问本次起病到前来就诊时, 疾病的发生、 发展、 变化和诊治的经过。 具体询问以下内容。

3.1 发病情况 询问患者发病的具体时间、 地点, 起病的 缓急, 可能的原因或诱因 (如饮食、 劳逸、 情志、 环境、 气候变化 等)等。

3.2 病程经过 询问患者从起病到就诊时的病情发展变 化情况, 以了解疾病的演变及其发展趋势。 一般按照发病时间 的先后顺序进行询问, 包括: 发病前的先兆症状、 发病后某一 阶段出现的症状, 以及症状的性质、 程度等特点及变化; 症状 在何时加重或减轻以及何时出现新的症状; 病情变化有无规律 (如昼夜变化, 早、 中、 晚的变化, 进食前后的变化等) 及病情 缓解(如服药、 休息等) 、 加剧的因素等。

3.3 诊治经过 询问患者患病后至此次就诊前所接受过的 诊断与治疗情况, 按时间顺序进行询问。 如在何处曾做过哪些 检查, 结果如何; 做过何种诊断, 依据和结论是什么; 经过哪些 治疗, 以及用药的情况 (包括药品名称、 用量、 时间和用药的途 径等) , 治疗效果及反应等。

3.4 现在症 询问患者就诊时感到的所有痛苦和不适的 表现。 可能出现的现在症详见 “常见症的问诊方法” 。 必要时, 对患者未主动诉说的饮食、睡眠、 情志、二便等情况也进行 询问。

4. 既往史 询问患者既往一般健康状况、 疾病史、 传染病 史、 预防接种史、 手术外伤史、 输血史、 食物或药物过敏史等。 如有过敏史, 则进一步询问曾经过敏的物品, 如药物、 食物、 花粉等, 以及过敏的具体情况 (包括过敏时的表现及其持续时 间、 加重或缓解因素等) 。

5. 个人史 询问患者的个人生活经历、 精神情志、 饮食习 惯、 烟酒或其他嗜好及生活起居等。 ①生活经历: 询问患者的 出生地, 经历地, 居住地。 ②精神情志: 询问患者的性格特征、 当前的精神情志状况及其与疾病的关系等。 如平素性格是属内 向还是外向, 此次疾病是否起于情志刺激等。 ③饮食嗜好: 询 问患者平时的饮食喜爱好, 如酸、 甜、 辛辣和荤、 素等。 ④生活 起居: 询问患者平时的生活起居习惯、 居住环境等。

6. 婚育史、 月经史

6.1 婚姻状况 询问患者的婚姻状况 (是否结婚、 离异、 寡 居、 同居等)、 结婚年龄、 配偶健康状况、 有无子女等, 并注意 保护患者的隐私。

6.2 月经、 生育状况 对于女性患者, 应询问其月经史的情 况, 如初潮年龄、 月经周期、 经期、 末次月经(或闭经时间)、 月经的量、 色、 质及绝经年龄等; 对于已婚妇女及未婚有性生 活者应询问妊娠次数、 生产胎数、 生产方式及有无流产(如有 流产史则应询问流产方式与次数及末次流产时间)、 早产、 难 产等。

7. 家族史 询问患者父母、 兄弟姐妹、 子女及其他与患者 生活关系密切者(如配偶、 同居伴侣等) 的健康和患病状况, 必 要时询问直系亲属的死亡原因, 以辨别是否有遗传性疾病或传 染性疾病等。

8. 常见症的问诊方法

8.1 寒热相关症 问寒热应询问患者有无怕冷或发热的表 现, 出现的时间、 类型、 特征及其伴随症状和体征。

8.1.1 怕冷: 如果患者有怕冷, 需询问其在多加衣被或保温 取暖后怕冷的感觉能否缓解, 以区分恶寒与畏寒; 询问恶寒是 否遇风才有、 避风缓解, 是否伴有全身抖动, 以区分恶寒、 恶风 及寒战等。

8.1.2 发热: 如果患者有发热, 需询问其发热时体温升高与 否, 以区分自觉发热与体温高于正常的发热; 询问体温升高的 程度以区分低热与高热; 询问发热在一天当中的热势是基本 保持不变还是在某一个时间段里出现或加重, 以判断是否为 潮热等。

8.1.3 恶寒发热: 如果患者既感怕冷, 又有发热, 需询问患 者的恶寒与发热是否同时出现, 以及孰轻孰重, 以判断是恶寒 重发热轻、 发热重恶寒轻, 还是恶寒与发热并重等。

8.1.4 寒热往来: 如果患者既感怕冷, 又有发热, 需询问患 者的恶寒与发热是否交替出现, 以及发作是否有规律, 以区别 其发作是有定时, 还是无定时。

8.2 汗出相关症 如果患者当汗出而无汗时, 需询问是全 身无汗还是某一局部无汗。 如属局部无汗, 应详细询问其具体 部位, 如左半身、 右半身、 上半身、 下半身等。 如果患者汗出过 多时, 则需询问患者汗出的时间 (如醒时、 睡眠时、 发热后、 寒 战后等) 、 部位 (全身或某一局部) 、 量的多少、 质地的稀或黏、 颜色的有无及伴随的表现等, 以区分自汗、 盗汗、 战汗、 大汗、 绝汗、 黄汗、 局部汗出 (如头汗、 心胸汗、 手足心汗、 阴汗)等。

8.3 疼痛相关症 询问患者有无疼痛, 若有疼痛, 还应详 细询问疼痛的部位 (如头、 颈、 胸、 胁、 胃脘、 腹、 腰、 背、 四肢、 周身等) 、 性质(如胀痛、 刺痛、 窜痛、 固定痛、 冷痛、 灼痛、 酸 痛、 重痛、 闷痛、 绞痛、 掣痛、 隐痛、 空痛) 、 程度、 持续时间、 喜恶(如喜按或拒按、 喜温或喜凉等) 、 缓解方式及发作的诱因 (劳累、 情绪等) 、 放射的部位与伴随症状等。

8.3.1 头痛: 询问患者头痛的具体部位是整个头部, 还是 头的某一部位(如前额连及眉棱骨、后枕连项背、 头两侧、 巅 顶等) 。

8.3.2 项痛: 询问患者项痛的确切部位, 以及是否掣及肩 背, 是否伴随头项活动障碍等。

8.3.3 胸痛: 询问患者胸痛的确切部位, 是整个胸部还是某一 局部, 如虚里、 胸骨后、 左胸、 右胸、 乳房等; 是否牵引或放射到 其他部位, 如肩背、 两胁、 内臂等; 与呼吸及胸廓的活动是否有 关, 与情绪的变化是否有关, 是否伴随胁痛、 背痛、 胃脘痛等。

8.3.4 胃脘痛: 询问胃脘疼痛是否牵涉其他部位 (如腹部、 胁部、 背部等) 、 疼痛发作的时间是饭前还是饭后, 是日间还是 夜间等。

8.3.5 胁痛: 询问胁痛的具体部位是双侧还是单侧, 是否牵 涉其他部位 (如背部、 胸部等) , 有无咳唾、 深呼吸时疼痛加剧 的情况等。

8.3.6 腹痛: 询问腹痛的具体部位 (如全腹、 大腹、 脐腹、 小 腹、 少腹等) , 是否牵涉其它部位(如胃脘、 腰背等) 及部位发 生转移, 是否与排便、 排尿有关, 妇女应注意询问是否与月经周 期有关等。

8.3.7 四肢痛: 询问肢体疼痛的具体部位, 如上肢、 下肢, 双 侧、 单侧, 手、 足等; 疼痛是在肌肉、 筋脉还是关节等。 8.3.8 腰痛: 询问腰痛的具体部位, 如单侧、 双侧、 脊柱, 上 部或下部等; 是否牵涉其他部位, 如腹部、 下肢等; 妇女应注意 询问与月经周期是否有关等。

8.3.9 背痛: 询问患者背痛的具体部位, 如上、 中、 下、 两侧、 居中等; 是否牵涉其他部位, 如腰、 胸、 胁等。

8.4 头、 身、胸、腹不适的相关症 询问患者是否存在疼 痛以外的其他不适, 如头晕、 目眩、 目昏、 耳鸣、 耳聋、 胸闷、 心 悸、 心烦、 健忘、 胁胀、 脘痞、 恶心、 腹胀、 身重、 麻木、 肌肉酸 楚、 疲劳等; 以及这些不适程度的轻重、 持续时间的长短、 发作 时的喜恶(如喜按或拒按、 喜温或喜凉、 喜动或喜静等) 、 缓解 方式及发作的诱因与伴随症等。

8.5 饮食与口味相关症

8.5.1 口渴与饮水相关症: 询问患者有无口渴、 饮水的多 少、 喜冷喜热等, 以区分其属于口不渴或口渴、 口渴多饮或渴不 多饮、 渴喜冷饮或渴喜热饮等。

8.5.2 食欲与食量相关症: 询问患者有无食欲的改变, 食量 的多少及食物的喜恶等, 以辨别是否存在食欲减退、厌食、 消 谷善饥、 饥不欲食或偏嗜食物等。 如有偏嗜食物, 应具体询问 是偏酸、 偏苦、 偏甜、 偏辛辣、 偏咸、 偏肥甘、 偏生冷或偏嗜异 物(如生米、 泥土、 纸张等) 。 询问患者口中有无异常味觉(或 感觉) , 如有则应具体询问是口淡、 口苦、 口甜、 口酸、 口咸或口 涩、 口黏腻、 口麻木等。

8.6 大小便相关症

8.6.1 大便相关症: 询问患者大便时, 应注意询问大便的 性状、 颜色、 气味、 多少及排便的次数、 时间、 感觉与兼症等, 以判断是否存在便次、 便质、 排便感的异常及其具体特征。 ① 便次异常: 询问患者每日大便的次数或每次排便的间隔时间、 每次排便时间的长短、 每次排便是否存在困难等, 以区分是否 存在便秘或泄泻等。 ②便质异常: 询问患者大便的质地是否成 形、 软硬情况, 以及是否含有较多未消化的食物、 是否夹有脓 血等, 以区分是否存在大便干结、 大便溏软、 时干时稀、 初硬后 溏、 完谷不化、 黏液便、 脓血便、 便血等。 ③排便感异常: 询问 患者每次排便时是否存在异常的感觉及其具体情况, 以判断是 否存在肛门灼热、 肛门下坠或脱肛、 排便不畅、 大便失禁及里 急后重等。

8.6.2 小便相关症: 询问患者小便时, 应注意询问小便的 颜色、 质地、 气味、 多少及排尿的次数、 感觉与兼症等, 并排除 饮水、 气温、 汗出等因素的影响, 以判断是否存在尿量、 尿次、 尿质及排尿感异常。 ①尿量异常: 询问患者每天的尿次、 尿量 是否存在明显的超过正常或少于正常, 以判断是否存在尿量 增多或尿量减少。 ②尿次异常: 询问患者每天小便的次数、颜 色等, 以判断是否存在小便频数而短黄急迫、 小便频数而量多 色清、 夜尿增多、 小便癃或闭等。 ③尿质异常: 询问患者小便中 是否排出砂石、 夹有血丝血块及脂膏样物质、 小便混浊不清及 颜色变红等, 以判断是否存在尿有砂石、尿血、尿浊等。 ④排 尿感异常: 询问患者排尿时及排尿前后的感觉, 以判断是否存 在排尿不畅或困难、 尿道灼热疼痛、 尿后余沥不尽、 尿失禁及 遗尿等。

8.7 情绪相关症 询问患者是否有情绪低落或情绪亢奋、 寡言少语或兴奋多语、 兴趣减退或缺乏、 悲观绝望、 自罪自责、 自杀观念或行为、 忧虑不安、 紧张恐惧、 顾虑重重、 急躁冲动、 烦热不安等有关情绪方面的一些主观体验, 并结合观察患者的 面部表情、 姿态、 动作及讲话的语气、 声音等, 判断患者是否 存在抑郁、 亢奋、 焦虑、 恐惧、 急躁易怒、 烦躁等情绪的异常变 化, 以及占主导的情绪状态。

8.8 睡眠相关症 询问患者睡眠时间的长短、 入睡的难易 程度、 是否易醒、 梦的有无或梦的多少, 是否在有充足睡眠的 情况下仍发生困倦欲睡, 睡眠时是否可以叫醒等情况及其兼 症, 以判断是否存在失眠与嗜睡及具体类型等。

8.9 妇科疾病的相关症 询问女性患者的月经、 带下、 妊 娠、 产后及哺乳等方面的情况。 处于非妊娠期、 产后期的妇女, 一般重点询问月经、 带下及其伴随的表现, 而妊娠、 产育情况, 只作为婚育史的内容询问。

8.9.1 月经相关症: 询问月经周期, 经期, 月经的量、 颜色、 质地, 有无经行腹痛、 腰痛及其他伴随症状, 月经周期是否规 律, 末次前及末次月经日期, 初潮和/或绝经年龄等, 以判断是 否存在月经的异常表现。

8.9.1.1 月经周期异常: 询问月经周期是否提前或延后7d以 上, 或提前、延后无规律, 以及是否连续发生2个月经周期以 上, 以判断周期异常是属于月经先期、 月经后期或月经先后不 定期。

8.9.1.2 经期及月经量、 色、 质等异常: 询问经期是否少于 2d或超过7d以上, 但不超过2周, 月经量是否较常量明显增多或 减少, 以判断月经过多或过少及经期是否延长等; 经血颜色是 正红或淡红或紫暗等, 质地是偏稀、 偏稠及有无血块等, 以判 断月经的量、 色、 质有无异常。

8.9.1.3 非行经期间出血: 询问是否存在非行经期间, 阴道 内忽然大量出血, 或持续出血而淋漓不止的现象, 以判断有无 崩中、 漏下; 询问两次月经之间阴道是否有少量出血以及有无 周期性规律, 以判断有无经间期出血等。

8.9.1.4 闭经: 询问是否年逾16周岁而月经尚未来潮, 或不 足绝经年龄的妇女出现停经达6个月以上, 排除妊娠与哺乳等 生理性原因, 以判断有无闭经等。

8.9.1.5 痛经: 询问经期或经行前后是否出现周期性小腹疼 痛, 或痛引腰骶, 以及经行腹痛出现的时间、 是否渐进性加重 等, 以判断有无痛经及是否继发性痛经等。

8.9.1.6 经行前后相关症: 询问经行前后1周左右或正值经 期, 是否出现某些不适, 如疲乏无力、 急躁易怒、 精神抑郁、 焦 躁不安、 失眠多梦、 忧伤欲哭、 敏感猜疑、 乳房胀痛、 腹胀、 泄 泻、 头痛、 眩晕、 身痛、 肢体肿胀、 口舌生疮、 发热、 吐衄、 风疹 块等; 询问上述症状是否逐渐加重, 至经前2-3d 最为严重, 经 后消失; 询问上述症状是否连续出现3个月经周期以上。

8.9.1.7 绝经前后相关症: 询问处于绝经年龄者, 是否有月 经周期、 经期及月经量的变化; 是否存在烘热汗出、 心悸、 眩 晕、 精神抑郁、 焦躁不安、 健忘、 失眠多梦、 肢体疼痛、 外阴干 涩等症。

8.9.2 带下相关症: 询问带下量的多少及颜色、 质地和气味 等变化, 以判断是否存在带下的异常变化。

8.9.3 妊娠相关症: 询问妊娠期间的饮食及营养情况、 是否 呕吐剧烈、 是否肢体肿胀、 是否有正常胎动、 有无腰腹疼痛、 阴 道出血等以判断有无妊娠恶阻、 胎动不安、 子肿等异常表现。 8.9.4 产后相关症: 询问产后恶露、 乳汁等情况, 以判断有 无产后恶露不绝、 产后恶露不下、 缺乳等异常表现。

8.10 男科疾病的相关症 询问有无阴茎勃起、 排泄精液等 方面的异常改变及其具体特征, 以判断是否存在阳痿、 阳强、 遗精(梦遗或滑精) 、 早泄、 血精及不射精等异常表现。

8.11 小儿相关症 应常规询问家长有关患儿出生前后情 况, 如妊娠期及产育期的营养健康状况、 是否患病、 是否服用 药物及药物名称与用量、生产的方式、 分娩时是否早产或难 产、是自然分娩还是经剖宫产出、 有无窒息史以及窒息的性 质、 程度、 持续时间、 出生时的健康评价等; 喂养小儿的方法、 小儿的营养状况、 小儿的发育情况等; 患儿的预防接种史、 传染 病史、 传染病接触史、 发病原因(如受凉、 衣着过厚、 伤食、 受 惊等) 及家族遗传病史等。

对不同年龄段的患儿, 应重点询问不同的内容。 如新生儿 应询问是否有拒奶、 呛奶、哭声轻弱或不哭、哭闹不停、 睡眠 少、 体温异常、 呼吸异常、 肤色发黄或口唇紫暗以及大小便颜 色、 次数、 性状、 气味等异常改变; 婴幼儿应询问是否有生长发 育过慢或过快、 厌食等。 其余症的问诊可参见常规问诊。

切诊的基本操作程序与方法

1. 脉诊的基本操作程序

1.1 诊脉部位选取 切脉通常切按寸口部位。 当寸口正常 位置未感觉到脉动时, 应注意是否为斜飞脉或反关脉, 并按照 其脉行位置进行切按。 根据需要还可以采用三部九候诊法或人 迎寸口诊法, 具体诊脉的方法可参考寸口诊法。

1.2 患者体位 诊脉时患者可取端坐位或仰卧位, 前臂自 然向前平伸, 与心脏近于同一水平, 呈直腕、 仰掌、 手指微微弯 曲姿势, 并将手腕部放置于脉枕或其他软质物上, 使寸口部充 分伸展, 以保持局部气血流畅, 便于切脉。 如果患者被迫处于 半仰卧位, 则可将其手以放松状态放置于医生手上, 医生站立 于病床的侧边, 以手代枕, 将患者的手腕托于手掌上。

1.3 寸口诊法医生操作步骤

1.3.1 调息: 医生调匀呼吸, 宁静心神, 全神贯注, 可以自己 的呼吸计算患者脉搏跳动的至数。

1.3.2 指法: ①布指: 医生用左手或右手的食指、 中指与无 名指诊脉。 首先食指、 中指与无名指的指端平齐, 自然弯曲呈弓 形, 然后以中指确定关脉部位 (高骨定关) , 食指按于关前的寸 脉, 无名指按于关后的尺脉, 指目紧贴于脉动部位, 与被诊者 体表约呈45° 角。 依据患者身高、 臂长的差别调整布指的疏密。 患者身高臂长者, 布指宜疏, 反之宜密。 ②一指定三关: 对于小 儿, 运用左手或右手的拇指或食指总候三部, 以掌后高骨定位, 诊脉时用一指分别向两侧滑动或挪动的方式体察三部脉象。 ③ 运指: 分别运用不同指力, 采用轻取、 中取、 重取的方式, 并依 照先轻后重的顺序和视具体情况运用总按、 单按、 一指定三关 等指法体察脉象。

1.3.3 诊脉时间: 每手诊脉时间不少于1min, 两手以3min为 宜, 以体察可能发生的脉象变化。

2. 脉诊基本内容的操作方法

2.1 脉象要素 医者在按照上述脉诊操作程序诊脉时, 首 先应注意识别构成脉象的八个基本要素。

2.1.1 脉位: 通过指力的轻重变化, 诊察脉动显现最为明显 的部位, 辨别脉位的浅深, 以区分浮脉、 沉脉、 伏脉等。

2.1.2 脉率: 以医者的呼吸或借助钟表, 计算一息或1min内 脉动的次数, 辨别脉搏频率的快慢, 以区分迟脉、 缓脉、 数脉、 疾脉等。

2.1.3 脉力: 根据脉搏应指的力度, 诊察脉搏的强弱, 以区 分虚脉、 实脉等。

2.1.4 脉长: 依据脉动应指的轴向范围, 诊察脉动的长短, 并注意寸、 关、 尺三部是否均有脉动, 以区分长脉、 短脉等。 2.1.5 脉宽: 依据脉搏应指的径向范围, 诊察脉道的粗细, 以区分洪脉、 细脉等。

2.1.6 脉律: 根据脉搏应指的节律是否一致、 有无歇止及歇 止有无规律; 脉搏应指的力度、 大小是否一致等, 诊察脉搏的均 匀度, 以区分促脉、 结脉、 代脉等。

2.1.7 脉紧张度: 根据脉管应指的软或硬、 紧急或弛缓及柔 韧度等, 诊察脉象的紧张度, 以区分紧脉、 弦脉、 濡脉等。

2.1.8 脉流利度: 根据脉搏应指的圆滑或艰涩等, 诊察脉搏 的流利度, 以区分滑脉、 涩脉等。

2.2 脉象诊察 医生在对脉象要素诊察的基础上, 综合分 析, 确定具体脉象。 常见脉象有浮脉、 沉脉、 伏脉、 迟脉、 数脉、 疾脉、虚脉、 实脉、 洪脉、 细脉、 微脉、 散脉、 滑脉、 涩脉、 长 脉、 短脉、 弦脉、 芤脉、 革脉、 紧脉、 缓脉、 牢脉、 弱脉、 濡脉、 动 脉、 促脉、 结脉、 代脉。

3. 按诊的基本操作程序

3.1 患者体位 根据患者的具体情况及按诊的需要, 指导 患者按照下列体位之一或多种体位配合进行检查。 ①坐位: 一 般用于皮肤、 手足、 腧穴的按诊。 ②卧位: 主要用于胸腹、 腰部 或下肢的诊察。 ③仰卧位: 主要用于胸腹部的诊察。 诊时让患 者全身放松, 两手臂自然平放于身旁。 诊察胸部时, 嘱其双腿自 然伸直; 诊察腹部时, 嘱其双腿屈膝, 使腹肌松弛, 并依照医生 的提示做腹式深呼吸。 ④侧卧位: 常与仰卧位配合运用, 主要 用于仰卧位诊察判断不明, 或对腹腔内包块、 腹水的判断。 诊 察时, 位于下部的下肢伸直, 在上部的下肢呈屈髋屈膝状。 ⑤ 俯卧位: 主要用于腰背部的诊察。

3.2 医生操作方法

3.2.1 体位: 根据对患者按诊部位的不同, 医生可采取坐位 或站位。 对于皮肤、 手足、 腧穴的按诊, 医生可以采取坐位或站 位, 面对患者的被诊部位, 用左手稍扶病体, 右手进行触摸、 按压诊察; 对于胸腹、 颈、 背、 腰部或下肢的诊察, 医生多以站 位, 站立于患者的右侧进行操作。

3.2.2 手法: 根据按诊部位和内容的需要, 医生可选择一种 或多种手法结合进行按诊。

3.2.2.1 触法: 用手指或手掌轻触患者局部皮肤, 如额部、 四肢、 胸腹部等, 以检查肌肤的凉热、 润燥。

3.2.2.2 摸法: 用手指或手掌稍用力寻抚局部, 如胸腹、 腧 穴、 肿胀的部位等, 以检查局部的感觉, 有无疼痛及肿物的形 态与大小等。

3.2.2.3 按法: 用手指或手掌重力按压或推寻局部, 如胸 部、 腹部、 脊柱、 肿胀部位、 肌肉丰厚处等, 以检查深部有无疼 痛、 肿块, 肿块的形态、 质地、 大小、 活动程度, 肿胀的程度及 范围、 按之是否凹陷、 凹陷是否容易恢复等。

3.2.2.4 叩法: 用手叩击身体某部, 如腹部、 腰背部等, 使之 震动, 然后感受叩击所产生的叩击音、 波动感、 震动感及患者 的反应。 ①直接叩击法: 用手直接叩击或拍打患者体表某些部 位, 根据叩击音及手指下的感觉来判断检查部位的状况。 ②间 接叩击法: 掌拳叩击法——医生用左手掌平贴在患者的被诊部 位体表, 右手握空拳叩击左手背, 同时询问患者的感觉, 注意观 察患者的反应。 主要用于检查胁部和腰背部等肌肉较为丰厚的 部位; 指指叩击法——医生用左手中指的第二指节紧贴在患者 需被检部位的体表, 其余手指略微抬起, 右手指自然弯曲, 中 指弯曲约90° , 垂直叩在左手第二指节前端。 叩击时应借用手 腕活动的力量, 灵活、 短促, 每叩一下, 右手迅速抬起, 连续叩 击2-3次, 而后以略微停顿的节奏进行。 每叩击数次, 左手即逐 渐向前或向后移动, 右手也随之移动, 根据不同部位的声音变 化进行诊察。 主要用于胸、 胁、 脘、 腹等的检查。

4. 按诊基本内容的操作方法

4.1 头颈部 头颈部的按诊主要用于检查囟门、 头面、 五 官、 颈项等的情况。 根据具体情况可将触、 摸、 按诸法参用。

4.2 胸胁部 胸胁部分为前胸与胁肋。 前胸指锁骨上窝至 横膈以上的部位; 胁肋指侧胸部, 包括腋下至12肋骨的区域。 胸胁部的按诊主要用于检查乳房、 心、 肺及肝、 胆的病变, 根据 具体情况可参用触、 摸、 按、 叩等诸法。

4.3 脘腹部 腹部泛指心下 (剑突) 至毛际(耻骨联合)的 体表部位。 上腹部称胃脘部, 脐上称大腹, 脐周称脐腹部, 脐下 至耻骨上缘称小腹, 小腹的两侧称少腹。 脘腹部的按诊主要用 于检查肝、 胆、 脾、 胃、 大小肠、 膀胱、 胞宫等腹腔脏器的病变, 根据具体情况可将触、 摸、 按、 叩诸法参用。

4.4 背腰部 背腰部泛指第七颈椎至尾骶部的体表部位。

背腰的按诊主要用于检查肺、 肾、 脊柱等病变, 根据具体情况可 将触、 摸、 按、 叩诸法参用。

4.5 四肢 四肢的按诊主要检查肌肉、 关节、 筋脉的病变, 根据具体情况可将触、 摸、 按诸法参用。

4.6 肌肤 肌肤主要是指裸露的肌肤及表现异常部位的肌 肤。 肌肤的按诊主要是感知局部肌肤的寒热温凉、 肿胀、 润燥、 滑涩、 软硬及疼痛等情况, 根据具体情况可将触、 摸、 按诸法 参用。

4.7 腧穴 对某些特定腧穴的按诊, 主要是了解有无压 痛、 结节及其他敏感反应, 根据具体情况可将触、 摸、 按诸法 参用。

共识起草总负责人: 王天芳、 李灿东、 朱文锋。

起草单位: 北京中医药大学、 福建中医药大学、 湖南中医 药大学、 云南中医学院。

望诊部分主要起草人: 郑进、 杨梅、 王天芳、 朱文锋、 李灿 东、 王雪梅、 何丹、 胥筱云、 鲁法庭。

闻诊部分主要起草人: 朱文锋、 顾星、 黄碧群、 王天芳、 李 灿东、 郑进。

问诊部分主要起草人: 王天芳、 吴秀艳、 薛晓琳、 李灿东、 朱文锋、 郑进、 赵燕、 唐利龙、 王佳佳。

切诊部分主要起草人:李灿东、陈妍、王洋、王天芳、 朱文锋、 郑进、 林雪娟、 甘慧娟、 李宇涛。

来源:中华中医药杂志 作者:王天芳 李灿东 朱文锋
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