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“我克”之治 防传变究病因

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-03
来源:中国中医药报 作者:陈国权 黄晓宇 张瑞新 温志歌
 
  夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,此为肝实之治。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,为肝虚之治。无论肝实还是肝虚,在治疗时都必须实脾,即治“我克”之脏。
 
  春季,脉应弦、色应青,若反见白色,即是秋色、肺色,系肺金乘克肝木,即肺病传肝,治疗应见肝之病,知肺所传,当先实肺,即治“克我”之脏。
 
  逍遥散临床上多用于肝郁而脾虚有湿的治疗,其中薄荷入肺肝两经,通过其辛凉以散肺热,防止肺病传肝而加重肝郁,即治“克我”之脏。
 
  《素问·玉机真藏论》曰:“五藏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜……五藏相通,移皆有次,五藏有病,则各传其所胜”,《素问·五运行大论》曰:“气有余则制己所胜而侮所不胜,其不及则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”。五脏、五行之间的生克乘侮体现了中医整体观。
 
  《黄帝内经》和《金匮要略》的治未病思想正是体现在与脏腑相关的整体观理论上。《金匮要略》开篇即道:“上工治未病,何也?夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”此言肝实之治。“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”论肝虚之治。无论肝实还是肝虚,在治疗时都必须实脾。简而言之,肝病实脾,即治“我克”之脏。肝病也有先实肺者。此二者互相补充,并不矛盾。“肝病实脾”是立足于已病防传变,“肝病实肺”则立足于已病究病因。
 
“我克”之治——防传变
 
  肝病实脾,按仲景在本条之末“余脏准此”推而广之,即治“我克”之脏。
 
  肝实实脾
 
  《金匮要略·奔豚气病》曰:“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”从汤中甘李根白皮可以看出,本条当属肝气上逆之奔豚证,因李根白皮能清降肝火,其甘味入脾尚可体现肝病实脾。半夏、甘草、生姜调补其胃,以全面体现肝病实脾。葛根升腾津液,以促使李根白皮、黄芩之降,即降中有升,以升为降,把肝实证实脾体现得淋漓尽致。
 
  肝虚实脾
 
  《金匮要略·血痹虚劳病》曰:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”肝阴亏血虚及子(心)侮肺。用酸枣仁养肝阴、肝血,从根本上治其不得眠。肝之阴血虚所生内热传之于肺,知母最善清阳明胃热,胃热得清则心自实。此外,再用入脾的甘味药以调肝虚。故言无论肝实肝虚,其治疗都务必实脾,只是“实”的内涵有所偏颇而已。尤在泾“盖脏病惟虚者受之,而实者不受;脏邪惟实则能传,而虚则不传”之论,使我们错误地认为肝虚则不传病于脾,后来发现《金匮要略·腹满寒疝宿食病》大黄附子汤所主“胁下偏痛,其脉紧弦,发热”的大便不通正是肝阳虚而寒,疏泄不及,传病于胃及大肠所致的。
 
  胃病实肾
 
  《金匮要略·水气病》曰:“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”心下多指胃,胃阳虚而寒,致水饮停留,故以桂枝去芍药汤温振胃阳,除其水饮。麻辛附子汤振扶肾阳,以防胃病传之。即所谓“见胃之病,知胃传肾,当先实肾。”
 
  肾病实心
 
  《金匮要略·妇人杂病》曰:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”肾气丸益肾气以行水,心烦、发热等在内的转胞诸症悉除。《伤寒论》中“肝乘脾,名曰纵”已出现了脾胃见证,“肝乘肺,名曰橫”已出现了肺系症状,但其治悉明言“刺期门”,以釜底抽薪,治病求其根本也。故依然能体现“见肾之病,知肾传心,当先实心。”
 
  心病实肺
 
  《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰:“心下悸者,半夏麻黄丸主之。”上已言及,心下多指胃,胃脘水饮趁虚凌心,致心悸。丸中半夏化饮降逆以除心悸之本,麻黄宣肺通阳以防心病传之,即所谓“见心之病,知心传肺,当先实肺”。
 
  肺病实肝
 
  《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。”胸痹病,病在心肺,但主要病在肺,因为其主症是“喘息咳唾……短气”。肺心阳虚,传病、累及于肝,故阴寒之气由胁下上逆心胸,在振奋肺心之阳的同时,用枳实、桂枝疏肝、平冲,以降其上逆之气。即所谓“见肺之病,知肺传肝,当先实肝。”
 
  曾治肝癌晚期患者李某,男,53岁。1996年12月11日初诊。半年前即开始胃痛,偶尔呃逆或泛酸,时轻时重,时作时止,饮酒或生气后则发作或加剧。同年7月胃镜示:慢性糜烂性胃炎。经西药治疗发作频率及程度均减,但未能除根。自述有血吸虫病,曾先后治疗过3次。1周前因喝喜酒致胃痛复发,伴恶心、呕吐,经CT检查及化验,被确诊为肝癌(晚期),医生告诉其妻儿,最多只能存活3个月。经用药6天,恶心、呕吐消失,但疼痛无明显改善。刻诊:虽患病半年,但形体正常。剑突下疼痛时作,按之无明显减轻,甚或加剧,易怒,右肋间偶尔不适。四肢困倦,或胸闷,纳尚可,口干,不欲多饮。脉弦略缓,舌淡红,苔白略厚,边齿印。证属肝气郁滞,脾虚湿盛。治宜疏肝解郁,运脾利湿。方投逍遥散合五苓散加味:当归12克,赤芍、白芍各15克,柴胡10克,薄荷8克,茯苓20克,白术20克,炙甘草6克,生姜10克,泽泻20克,桂枝4克,猪苓10克,丹参15克,延胡索10克,地鳖虫30克,炒谷芽、麦芽各15克。6剂。12月17日复诊。诉药至第4剂即疼痛大减,现偶尔微痛,大便畅快,尿色微黄,口干思水,或胸闷。余无明显不适。脉缓,略弦,舌淡红,苔白。守上方去五苓散、加四物汤。20剂。1997年1月10日三诊。疼痛未再复发,胸闷消失,右肋间偶觉不适,或泛酸。脉微弦,舌红,苔白,边齿印。守上方,地鳖虫加至60克,加西洋参10克,槟榔6克,枸杞子15克,牡丹皮20克。20剂。蜜丸调服。长期胃痛及血吸虫病肝导致了肝胃不和,进而肝郁脾湿而渐成肝癌。初诊所用当归、赤白芍、柴胡、薄荷、丹参、延胡索及地鳖虫疏肝养血、活血止痛,其余诸味健脾除湿,以体现肝病实脾。茯苓、白术用量较重,是因为凡两方或两方以上合化者,相同药味之量一般叠加。汲取国内同道用地鳖虫的经验,将地鳖虫作为方中君药,由30克增到60克,以活血、解毒、止痛而又不伤肝。待湿邪大部祛除后则去五苓散,加四物汤、西洋参等,以养肝血益脾气,肝脾同调,正邪兼顾,帮助患者延长了1年生命。
 
“克我”之治——究病因
 
  《金匮要略》首篇曰:“寸口脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色,肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。”在一年之中,人体的面色、脉象随着四季地交替而相应改变。如时值春季,脉应弦、色应青,但若并非青色反见白色,这是秋色、肺色跑到春天来了,系肺金乘克了肝木,即肺病传肝,按“肝病实脾”来推演就是“见肝之病,知肺所传,当先实肺”,即治“克我”之脏。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》“寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也”即是“肝病实肺”的典型代表。因主症乃胁下拘急而痛,肝居胁下,故属肝病范畴。啬啬恶寒乃寒邪袭肺,正邪交争所致。肺寒传肝,肝经拘急不利故痛。是以在治肝病的同时,要用一定的方法、手段或药物,来治其肺,以解表散寒,如荆防败毒散。未经治其肝,胁下拘急而痛可除,即表解里自和。
 
  脾病实肝
 
  《金匮要略·呕吐哕下利病》曰:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。”这两条均以呕或吐为主症,其所以要用吴茱萸来温暖肝胃,多是因为此胃中之寒与肝寒传之有涉,故当先实其肝,以防继续传之。即“见胃之病,治肝所传,当先实肝”。
 
  肾病实脾
 
  《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”肾著病病在腰及其以下,以冷、重、痛为主症,表现在肾之外府,其根本则在于脾阳亏虚,输化失职,不能把身劳所出之汗输化出去,久久演变成寒湿,进而导致腰及其以下的冷、重、痛,其治不是“见肾之病,知肾传心,当先实心”,而是反治脾,温中散寒,健脾除湿,即“见肾之病,知脾所传,当先实脾”。
 
  心病实肾
 
  《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”心阳亏虚,心火不能下济肾水,加之肾阳虚而寒,传病于心,导致或加剧心痛,用大辛大热的乌头、附子、干姜和川椒峻逐肾中之阴寒,其中赤石脂收敛以防温散太过,未经治其心而心痛减轻或消失。即“见心之病,知肾所传,当先实肾”。
 
  肺病实心
 
  《金匮要略·妇人妊娠病》:“妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重,如有水气状,怀身七月,太阴当养不养,此心气实,当刺泻劳宫及关元,小便利则愈。”怀身七月,当属手太阴肺经所养,但当养而未养。肺乃水之上源,上源不通则不得小便、从腰以下重、如有水气状。病证表现在手太阴肺经,病根则在于心气实,即亢盛的心火克灼了肺金而致通调失职。劳宫乃手厥阴心包经的穴位,关元虽系任脉的穴位,但又系小肠之募穴,故不仅刺劳宫而且要刺小肠与心相表里的关元。可见,不仅治“克我”之脏,尚治相表里的“克我”之腑。
 
  《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》在论述虚热肺痿时提及的四大成因之一的“或从汗出”,是指汗为心之液,汗出或发汗太过,致心阴虚而热,乘克于肺,肺津被灼,日久而痿。即“见肺之病,知心所传,当先实心”。
 
  《金匮要略》所论痉、湿、暍三病皆从太阳开始,其中我们给痉病的定义其所以回避太阳病而提“肺卫气虚,卫外不固”,是因为参考了李时珍在论述麻黄时所言“然风寒之邪,皆由皮毛而入。皮毛者,肺之合也。肺主卫气,包罗一身,天之象也。是证虽属乎太阳,而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁,咳嗽有痰,喘而胸满诸证者,非肺病乎”(《本草纲目》草部第十五卷)痉者,强急也。此为筋脉强急,而筋脉主于肝,故痉病属于肝病范畴。无论是治柔痉的瓜蒌桂枝汤还是治欲作刚痉的葛根汤,皆可宣肺解表而救肝,不治其肝而痉病自愈。这是《金匮要略》中肝病实肺的最典型例证。
 
  曾治夜尿频患者徐某,男,54岁。诉夜尿频、尿量少多年。每夜尿2~3次,但不伴尿急、尿痛、尿等待、尿中泡沫等症。虽梦多,但尿毕复睡尚可。白发渐多。断续干咳伴咽痒30年。余尚可。脉微弦,舌淡红,苔白稍厚。证属肝疏紊乱,肺壅脾湿。治宜宣肺降气,暖脾益肾。方投半夏厚朴汤合香砂六君丸加味:法半夏10克,川厚朴10克,紫苏叶6克,生姜15克,茯苓25克,制香附10克,砂仁8克,党参(代人参)10克,陈皮10克,白术10克,炙甘草8克,牛蒡子6克,桔梗10克,杏仁10克,山豆根6克,淫羊藿10克,芡实20克。7剂。本案貌似下焦湿热。从脉微弦看,实为肝疏紊乱。二阴虽为肾窍,但足厥阴肝经过阴器,小便正常与否亦关乎之。肝血不足兼气机阻滞,不仅上荣受阻致白发增多,且致肝疏紊乱,疏泄太过则尿频、不及则尿量少。断断续续达30年之久的干咳,致肺气郁遏,肃降异常,水之上源蓄泄失度,则亦致尿频、尿量少。日久传肝累脾,致肝疏紊乱。脾虚湿生,输化紊乱亦加剧尿频、尿量少。用半夏厚朴汤加牛蒡子、桔梗、杏仁、山豆根,宣肺降气,开提止咳,即治“克我”之脏,以防肺病继续传肝。再用香砂六君丸暖脾益气,以体现肝病实脾即治“我克”之脏。虽主要病在肝,但全然不治之,藉治“克我”与“我克”而间接治之也。与上述心病实肺中所举水饮致悸之治有近似之处,即全然不治心,而治其子,实其肺也。是以初诊即效。
 
对后世创制方剂的影响举隅
 
  宋代创制逍遥散用薄荷
 
  逍遥散由当归、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白术、炙甘草及生姜组成,原本用“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰漱潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸。”张秉成认为“柴胡、薄荷、煨生姜,俱系辛散气升之物”(《成方便读·卷二》)。而汪讱庵则认为其中的“薄荷搜肝泻肺,理血消风”(《医方集解·和解之剂》),这个“风”并非外来,而系肝血虚所生,进而反侮于肺,故用之宣清其肺而救肝。逍遥散临床上多用于肝郁而脾虚有湿的治疗,“我克”之治涵盖其中,其中的薄荷入肺肝两经,但并非藉以辛凉解表,而是通过其辛凉以散肺热,防止肺病传肝而加重肝郁,即治“克我”之脏也。
 
  明代王肯堂《证治准绳》创制的四神丸用吴茱萸
 
  四神丸由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、生姜及红枣组成,从王肯堂所强调的用治“脾胃虚弱,大便不实,饮食不思,或泄泻腹痛”可知,大便不实、饮食不思,或泄泻腹痛等症均由脾胃虚弱所导致。方中吴茱萸辛苦大热,入肝胃脾肾诸经,特别是通过暖肝,以体现脾胃病实肝,这就是“见脾之病,知肝所传,当先实肝”即治“克我”之脏;丸中补骨脂辛苦大热,入肾经。王肯堂既然强调四神丸治脾胃虚弱,何以又用补肾之品?盖欲防脾胃病传肾也,即“见脾之病,知脾传肾,当先实肾”,与前述肾著病用甘姜苓术汤理同。行医之初,曾舍姜枣而不用,治五更泻的疗效甚差。经追根溯源后,方知四神丸并未明言治五更泻,尽管其所治可被涵盖于“泄泻腹痛”之中。上述案例中其所以用制香附移香砂六君丸中之木香,正是因为冀制香附疏肝理气以治脾胃的“克我”之脏也。
 
  早在上个世纪八十年代初,日本有学者即言:如果“《金匮要略》的未病理论早一点被人们所认识,那么现代医学的脏器相关性就会被早点提出来。”这明白地告诉我们,《金匮要略》的治未病理论与新医学模式:社会——心理——生物医学模式的形成不谋而合,其对疾病的预防和治疗所发挥的指导作用既顺理成章,又不言自明了。(陈国权 黄晓宇 张瑞新 温志歌 湖北中医药大学)
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