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脾瘅源于《黄帝内经·素问》

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-13
脾瘅源于 《黄帝内经·素问》 ,指以口甘为主 症的一种病证。现代中医学认为,糖尿病主要参 考消渴论治,而可 “转为消渴”的脾瘅则类似于 糖尿病早期或前期,临床常据此辨治。目前已有 学者对脾瘅的源流进行考证 [1- 2 ] ,但发现尚有些文 献观点并未论及,以 “脾瘅”为主题词对 《中华 医典》进行全文检索,整理归纳相关文献,作此 文以辅不逮。以时间先后为顺序论述脾瘅源流, 仅叙述古人较其前代提出的新的理论、认识和方 药等,对于重复前代的论述略过不表。

1 汉及以前

脾瘅最早见于 《素问·奇病论》 : “帝曰: 有 病口甘者,病名为何? 何以得之? 岐伯曰: 此五 气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾 为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥 美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令 人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。 治之以兰,除陈气也。 ”口甘为其临床表现 , “此 肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也”则点 明了本病病因,即过食肥甘厚味 。“此五气之溢也 ……肥者令人内热,甘者令人中满”则道出了病 机气溢、中满与内热 。“治之以兰,除陈气也”揭 示了其治法方药 ,“转为消渴”则是其预后。

2 隋唐时期

对于脾瘅的病机,隋代杨上善 《黄帝内经太 素》进一步解释道 : “五气,五谷之气。液在脾 者,五谷液也。肥羹令人热中,故脾行涎液,出 廉泉,入口中” ,表明内热蒸迫五谷之气夹五谷之 液上溢口中而见口甘; 而唐代王焘 《外台秘要· 杂黄胆方》引 《古今录验》提出了新的治疗药物 瓜蒌 : “脾瘅,溺赤出少,心惕惕若恐,栝蒌主 之” 。但需注意此处脾瘅为黄疸之脾瘅,而非口甘 之脾瘅。

3 宋金元时期

宋代 《圣济总录》 “夫食入于阴,长气于阳, 肥甘之过……则阳气盛矣”强调过食肥甘而致阳 盛内热。在方剂方面 ,《素问》之后治疗脾瘅的方 剂也大多出自 《圣济总录》 ,其中包括引自 《素 问》的兰草汤共11 首方。在这11 首方中,多为通 腑泄浊、清热凉血之方,除口甘外兼治另一重要 症状— — —口干烦渴,如竹叶汤( 淡竹叶、柴胡、犀 角、芍药、黄芩、大黄、栀子仁、朴硝) 中大黄、 朴硝通腑泄浊,犀角、芍药、栀子、淡竹叶凉营 透热治疗 “脾瘅烦懊口甘,咽干烦渴” 。此外,还 有辛散透表的葛根汤( 葛根、麻黄、桂、石膏、芍 药、甘草) 及辛以润之的三和饮子( 生姜汁、糯米、 蜂蜜) ,其理与下文滑寿的 “以辛能发散”而 “除 陈久甘肥不化之气”正合。

金代张从正 《儒门事亲》 “脾热则四脏不禀, 故五气上溢也”解释了气独上溢而四脏不禀的原 因,其中之理与 《素问·太阴阳明论》中 “脾病 而四支不用”甚同。元代滑寿 《读素问钞》又对 肥甘致内热中满作了解释 : “肥,腠理密,阳气不 得外泄,故内热; 甘者,性气和缓而发散迟,故 中满” ,并认为 “兰除陈久甘肥不化之气者,以辛 能发散故也” 。用药方面,元代徐彦纯 《本草发 挥》引 《主治秘诀 》 “治脾瘅,非升麻梢不能除” 提出了以升麻梢治脾瘅。

4 明代

明代徐永诚 《玉机微义 》“消中属脾瘅……多 食数溺为消中”认为多食、小便数的消中属于脾 瘅 。《普济方》在口甘之脾瘅论述下有 “此人饮不欲食,甚者则欲吐下”之语,认为脾瘅还有喜饮、 不欲食、欲吐下之症。张介宾的 《类经》中 “弗 治,肝传之脾,病名曰脾风发瘅,腹中热、烦心、 出黄……在肝弗治,则肝木乘土,风热入脾,病 名脾瘅”提出腹中热、烦心、黄疸为脾瘅,病机 为肝木乘土、风热入脾,但此处脾瘅为脾风发瘅 之简称,恐与口甘之脾瘅有异。对于口甘之脾瘅 张介宾则作出了 “肥者,味厚助阳,故能生热” 的解释,并认为 “兰草性味甘寒……可除陈积蓄 热之气” 。

5 清及以后

清代钱敏捷 《医方絜度》载兰草汤 “主脾瘅 口甘,湿浊上蒙,胸闷泛恶” 。程文囿 《医述》亦 有 “口甘一证 , 《内经》谓之脾瘅……胸脘必痞, 口舌必腻,不饥不食之由,从此至矣”的论述。 章虚谷在 《灵素节注类编》则认为 “厚味浊阴, 遏其清阳,变成湿热,津液不得输布而壅于脾, 乃上溢而口甘” 。在舌象上,叶天士 《温热论》认 为苔白腻带浊厚涎沫为脾瘅之象 : “又有舌上白苔 粘腻,吐出浊厚涎沫者,其口必甜,此为脾瘅” 。 在王孟英 《温热经纬·叶香岩外感温热》中还有 进一步描述 : “脾瘅而浊泛口甜者,更当视其舌 本,如红赤者为热,当辛通苦降以泄浊; 如色淡 不红,由脾虚不能摄涎而上泛,当健脾以降浊也。 苔如硷者,浊结甚,故当急急开泄,恐内闭也” , 强调在观察舌苔的基础上不同舌质所体现的不同 病机。可见,自清代开始,对脾瘅的认识转向了 以胸脘痞闷、泛恶苔腻为主的痰湿内蕴证。

在方药上,清代张璐 《张氏医通》较为完整 地论述了不同证型脾瘅的不同用方: 脾瘅口甘用 兰香饮子,属痰火者滚痰丸,属湿热者三黄汤加 兰叶、白芍、生地,属肾虚者加减八味丸,脾胃 虚热者补中益气汤去升麻、柴胡加兰香、煨葛根。 其后沈金鳌热用泻黄散、清胃汤,俞根初湿热用 加减正气散加省头草、神曲,日本浅田宗伯脾虚 用钱氏白术散也做了补充。

此外,民国时期吴瑞甫 《中西温热串解》中 还载有 “脾瘅多由痰涎聚于胸脘,甚者如有物凭 焉,寒热将发,每从痰食结聚处而出。胸脘冷则 肢体淅淅恶寒。胸脘温则肢体翕翕发热”的论述, 认为脾瘅病机多为痰聚胸脘,其甚者胸脘如有物 阻,胸脘冷则恶寒,温则发热。

6 小结

纵观历史,清代以前脾瘅病机均为中满内热, 清代以后则转向以痰湿内蕴为主。在临床表现的 认识上,宋代以前均为口甘,之后则逐渐多样化, 治法方药也随之而不局限于 “兰除陈气” 。脾瘅的 病因病机主要为过食肥甘厚味,肥令腠理密而阳 气不得外泄,郁而化热或厚味助阳生热,甘性缓 留中而致中满,中满内热,脉道不利,津液不随 谷气禀于四脏,留于脾中,故而随气上溢于口。 此外,亦有肝木乘土、风热入脾及痰聚胸脘之认 识。临床表现除口甘外,还有口干喜饮,多食或 不欲食,小便数或短赤,恶心欲吐,口吐涎沫, 心悸,胸脘痞闷或胸脘如有物阻,胸脘冷则恶寒、 温则发热,或腹中热,烦心,黄疸,舌质红或淡, 苔白黏腻或如硷等; 治法以泄浊、清泻、辛散为 主,处方用药除兰( 兰之所指尚有争议,待进一步 作文考证) 、瓜蒌、升麻外根据不同治法各有主 方,不一而足,可供参考。

参考文献

[ 1] 姬航宇, 仝小林, 刘文科. 脾瘅源流考[J] . 江苏中医 药, 2009, 41( 1) : 58- 60.
[ 2] 周丽波, 仝小林, 杨秋莉. 脾瘅刍议[J] . 山西中医, 2008, 24( 7) : 1- 3.

作者简介: 林轶群,男,24 岁,硕士研究生。 研究方向: 糖尿病及其并发症中医药防治。
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