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湿阻膀胱 方药茯苓皮汤送服苏合香丸

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-07
  下焦湿热证候,或由中焦湿热不解渐传下焦而来;或因湿热邪气由下焦袭入而致。其病变部位在膀胱或小肠、大肠。其证候类型虽有湿重于热与热重于湿之别,但因其皆属水液代谢失常,饮食物传导失司的病变,故均以小便或大便排出障碍,舌苔腻、脉濡为主要临床特征。由于湿热弥漫,头身重痛、脘痞腹胀、纳呆呕恶等上、中焦症状亦可同时出现。
 
  下焦湿热证候的治疗,应以淡渗利湿为法。选用淡渗利湿药物,因势利导,导湿热从小便而出,若膀胱热重者,亦可用苦寒清利之品。大肠湿重于热者,可于淡渗之中加辛温宣化药物,以化湿通腑。大肠热重于湿者,则应以清化湿热,导滞通下为法。
 
  兹将临床常见的下焦湿热证候的辨治,分述如下。
 
  湿重于热
 
  湿阻膀胱
 
  临床表现:身热不扬,头晕而胀,身重且痛,神志昏迷,口干不欲饮,呕恶不食,小便不通,舌苔白腻,脉濡。
 
  病机分析:本证乃下焦湿重于热,阻滞膀胱,水道不通,湿热邪气由下焦弥漫中、上焦之候。其主症是小便不通。湿热阻滞膀胱,下窍闭塞,气化不行,水道不通,故小便点滴皆无。因其病机乃湿阻下窍,故小便不通而尿道并无灼热疼痛之感,与下焦热重于湿之小便频、急、溺时热痛者不同。因小便不通,邪无出路,故湿热上泛而弥漫于中、上焦。身热不扬,是湿重于热、热蕴湿中之象。湿热上犯清窍,则头晕、胀而沉重如裹。湿热弥漫于肌腠,则周身重痛。湿热蒙蔽心包,心神内闭,则神志昏迷,时昏时醒。湿阻气机,气化不利,津不上承,故口干而不欲饮。脾胃升降失司,故纳呆不食,恶心呕吐。舌苔白腻、脉濡均为湿浊内蕴之象。
 
  治法:淡渗利湿,芳香开窍。
 
  方药:茯苓皮汤送服苏合香丸。
 
  茯苓皮汤(引《温病条辨》):茯苓皮15克,生薏仁15克,猪苓9克,大腹皮9克,白通草9克,淡竹叶6克。
 
  方解:本证之关键在于湿阻膀胱,水道不通而无尿,故用茯苓皮汤淡渗利湿,以通利小便,使水道通,则邪有出路。因湿热上蒙心包,故用苏合香丸芳香开窍,以醒神志。
 
  茯苓皮汤中以茯苓皮为君药,生薏仁、大腹皮为臣药,其他药为佐、使。茯苓皮配猪苓,淡渗利湿,通利小便。生薏苡仁配通草、淡竹叶,利湿清热,导湿热从小便而出,生薏仁又有健脾之功;淡竹叶兼具宣透之长;通草通利三焦。大腹皮行气燥湿,宣畅气机,使气行则湿易去。诸药配伍,共奏利湿清热,宣畅气机之功,使阳气宣畅,则水道通调,小便自下。
 
  湿热上蒙心包,非淡渗利湿所能解。故又用苏合香丸,以其辛温芳香而行气化湿,开窍醒神。临床中若无苏合香丸,可于茯苓皮汤中加石菖蒲12克,郁金10克,藿香12克,佩兰12克代之。
 
  在本证发展过程中,由于患者素体阳盛,或治疗时大量使用温燥药物,其证候可从阳化热,逐渐转化为湿热并重,其诊断依据是:舌苔由白腻转黄腻,脉由濡转为濡数。其治疗,仍用茯苓皮汤淡渗利湿,通水道而利小便。将苏合香丸改为至宝丹,以其芳香清凉而开窍醒神。
 
  关于本证的病因、病机、临床表现及治法,吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第五十六条》中云:“吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白,渴不多饮。先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸;继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。”从“吸受秽湿”与“舌白”可以看出,本证是湿重于热无疑。吴氏将本证列入中焦病变的理由,即他在本条分注中所云:“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困”,他将湿热弥漫三焦的病变中心定位于脾胃,因而将本证归于中焦。究其实,本证之关键在“小便不通”,致邪无出路而弥漫三焦,其治用茯苓皮汤,以淡渗利湿为法,均可确证其病变中心部位不在中焦而在下焦膀胱。
 
  对本证的治疗,吴氏提出:“先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸;继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。”他这样治疗的理由是:“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困,最畏内闭外脱,故急以牛黄丸宣窍清热而护神明;但牛黄丸不能利湿分消,故继以茯苓皮汤。”吴氏此论,错误有二。一是先开窍,后利湿,本末倒置;二是开窍用大寒豁痰之剂安宫牛黄丸,易致湿邪冰伏。其病机是湿阻膀胱,邪无出路,而致湿热上蒙心包。下窍不通则邪无出路,邪不解则窍不能开,故先开窍而后利湿之论实属本末倒置,应当是利湿与开窍并施,方能收到邪去窍开的效果。其蒙蔽心包者乃湿浊,并非热痰,这从其所述“吸受秽湿”“舌白”之句可知。湿邪最忌寒凉,若竟率投安宫牛黄丸清热豁痰之剂,则必遏伤阳气而冰伏湿邪,反使窍闭更甚,是“最畏内闭外脱”而反促其内闭外脱之举。应当治以温开之剂,用苏合香丸。即使见舌苔黄腻,脉濡数之湿热并重征象,亦只可用至宝丹之清凉芳香,以开其窍,安宫牛黄丸仍不可用。吴鞠通作为一位著名的温病学家,对温病学的发展做出了重大贡献,功不可没。但智者千虑亦难免一失,故本文将此证的辨治问题提出来,以与读者切磋。
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