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中医临证思维模式及其临床应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-13
浅谈现代中医思维模式及其临床应用

中医学经历千年的变迁,仍能在现代医疗中占 据重要地位,正是因为古人的智慧赋予了其强劲的 生命力。然而时代日新月异,环境古今变迁,西医 学诊断技术和治疗手段的发展使传统中医正面临着 前所未有的挑战。在多学科交叉的大环境下,中医 不能固步自封,应该以更加开放的姿态,把握住时 代赋予的机遇并与时俱进。本文结合临床体会对现 代中医临证思维模式及其临床应用进行分析。

1 应乎四象,以实践为基础

中医思维是象思维 。 《素问·五运行大论》 曰 : “天地阴阳者,不以数推,以象之谓也。 ”象 思维包括观象、构象、比象、抽象。中医学首先应 以观象为奠基,借助观象去了解疾病,正如朱丹溪 在 《丹溪心法》中所提出的 “欲知其内者,当以 观乎外; 诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者,必 形诸外” 。观象是以表知里,司外揣内,是以中医 传统诊断方法望、闻、问、切为基础。随着现代科 技在医学中的应用,现代的诊断技术取得了巨大进 步,比如采用胃肠镜检查胃肠道的病变、查眼底观 察视网膜的病变。现代中医除了在传统中医学四诊 观象基础上,更应借助现代科技,使所观之象得到 更深入细化的扩展和延伸。构象,是对所观之象进 行分析、综合的思维。临床大多数疾病都错综复 杂,非能以寒热两性一概而论,一些疾病常常会出 现 “真寒假热”或 “真热假寒” ,这时作为医者便 应该根据搜集到的患者症状和体征,整合所有的信 息,基于自己所学进行判断和思考。此外,在中医 临床应用中也常常会用到比象,即取类比象,如阿 胶、鹿角霜、猪脊髓等因取材自动物,被认为是 “血肉有情之品” ,常被用来补虚扶弱、填精血, 而临床验之确有良效。同时,仅仅具有观象、构象 和比象是不够的,要想成为一名优秀的中医,必须 善于思考临床所见所感,去伪存真,把握疾病的动 态变化和转归,体悟疾病不同发展阶段的本质,再 进一步升华形成系统理论。

在观象、构象、比象、抽象中,观象是能力, 构象是对话,比象是实战,抽象是升华,这就决定 了优秀的中医必须具备敏锐的观察能力、高超的阐 释能力、强大的实践能力和精准的抽象能力。而所 有的思维和能力都是为临床服务的,没有实践和疗 效认可的理论思维只是纸上谈兵。例如,我们在临 床中观察到很多合并糖尿病的老年患者常出现四肢 冰凉、周身皮肤干燥等症状,经过传统滋阴润燥的 方法治疗效果不佳。此类凉燥非常规外感而得,而 是内生之燥。我们采用中医学比象思维,将人体内 生疾病与环境气象状态类比,以人体阳气与津液的 多少类比环境温度和地表水分的多少,认为该类患 者乃因体内阳气不足难以蒸发温煦而致身冷皮 燥 [1 ] ,并基于此提出 “内生凉燥”理论,且临床以益气温阳通络之法治燥屡获佳效。又如,急性链 球菌感染后的肾炎及 IgA 肾病等多种肾脏疾病在发 病前有明确的外感史,多出现咽喉痒痛红肿且病情 发展迅速、临床表现复杂,其发病机理及病情演变 与风邪 “善行而数变 ”“其性开泄,易袭阳位”等 特点相似,故有学者提出从风论治原发性肾小球疾 病,且临床亦有用治风解表之麻黄连翘赤小豆汤治 疗慢性肾炎水肿,用紫苏、蝉蜕等祛风解表药防治 蛋白尿而获效者 [2 -3 ] 。在面对此类常规治法难以获 效的疾病时,应当运用中医象思维去思辨,从司外 揣内之观象,去伪存真之构象,与自然环境类比之 比象,到理论并升华之抽象,并以临床疗效来检 验。因此,临床中应该以象思维作为指导,以实践 为基础,根据实际情况选方用药,以提高临床疗效 为目标。

2 实事求是,究疾病之本质

从古至今,凡医之大家无一不具有实事求是的 精神。每个时代都有特定的环境特点,而疾病正是 与这种特定的环境特点紧密相连。西汉末年 ,“其 死亡者,三分有二,伤寒十居其七” ,而伤寒其病 病势急、症状重、患病范围广,更像是严重的传染 病,面对这种新的大型传染病,张仲景抓住其核心 病机、总结其传变特点,博采众方,并创新性地运 用到疾病的不同阶段,创六经辨证而书 《伤寒 论》 ; 金元时期,战乱纷繁,百姓流离失所而饱受 饥荒之苦,气血生化乏源,故李东垣提出 “内伤 脾胃,百病由生”而成 《脾胃论》 ; 明清时期疫病 流行,时人多感温热之邪 , “温病学派”应运而 生,并有叶天士创卫气营血辨证论治外感温热病。 纵观古代名医,他们无不从实际出发,不拘泥于前 人的著述,对当下之疾病本质进行深入探究,并且 动态地把握疾病不同阶段的核心病机,进而创立出 新的辨证系统,以指导临床实践。

同理,现代背景下的疾病特点势必与古代有很 大的差异,我们也应具体分析,对疾病进行重新考 虑和定性。比如糖尿病,传统认为属于 “消渴” 范畴,其病机是阴虚为本、燥热为标,典型症状是 “三多一少”即多食、多饮、多尿、体重下降。然 而由于人们生活方式的改变,现代诊断技术的进 步,以及治疗上的早期干预,现代糖尿病临床上典 型的 “三多一少”症状并不多见,早期 2 型糖尿 病更多地表现为超重或者肥胖。在实践中我们也发 现,用传统的 “三消”理论去指导临床,降糖效 果并不理想。因此,对疾病进行重新的分期、分 类、分证,重新分析各个阶段的核心病机十分必 要。回溯经典 ,《素问·奇病论》载 : “此五气之 溢也,名曰脾痹。夫五味入口,藏于胃,脾为之行 其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发 也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘 者令人中满,故其气上溢,转为消渴。 ”我们引入 “脾瘅 ” “消瘅”理论,认为 2 型糖尿病是从脾瘅 发展到消瘅; 基于临床实践,将糖尿病的自然演变 过程分为郁、热、虚、损四个阶段,在每一阶段又 可以细分为不同的证型以具体地指导临床 [4 ] 。如 此,对糖尿病的认识就不再局限于某一阶段,而是 时空的、动态的、全面的。

不仅糖尿病如此,很多疾病也面临同样问题。 比如,高血压病中医以 “眩晕”论治,但很多高 血压病患者并无眩晕症状,未必都属肝阳上亢。具 体而言,高血压病可由多种病机导致,在治疗上也 应当根据不同分期、分证而投以不同的方药。我们 经过大量临床实践总结出高血压病的病机有 “寒、 热、水、痰、瘀、革”六种类型 [5 ] ,而非仅因肝 阳上亢所致。此外,针对高血压病发展的不同态 势,也应分别给予不同的治法。早期脉挛急,病在 气血; 中期脉痉僵,病入络脉; 晚期脉闭塞,病及 脏腑。故而早期当以调和气血为要,用丹参饮之 属; 中期当以软脉活血为要,用桃红四物汤、地 龙、水蛭等; 晚期当以掘脉化瘀为要,用大黄虫 丸等。实事求是,按照不同病机,分期、分证具体 辨证施治,不一概而论,选方用药方能一针见血。

3 与时俱进,借科技之东风

中医思维是随着时代的推动不断发展的,中医 人的思辨之路也应当随着时代的更迭而不断推进。 正如司马迁在 《史记》中所言 : “夫圣人者,不凝 滞于物,而能与世推移。 ”作为现代中医,在科学 技术日新月异的背景下,我们更应当具备与时俱进 的中医思维。

与时俱进,就是在继承古人的基础上,把现代 科技和现代医学的最新成果为己所用。现代科技的 发展能够使现代中医借助客观指标更直观地了解和 诊断疾病,扩大了传统中医四诊的范围,弥补了 望、闻、问、切的主观性。糖尿病、高血压病、高 脂血症、高尿酸血症等疾病都可以观测到直观具体 的指标。我们临床治疗疾病时,除了传统的辨证论 治、整体把握疾病的偏态 ( 即 “调态” ) 以外,也 应根据这些客观指标,有的放矢地选方用药,即 “治靶” [6 ] 。中药临床药理学已经取得了丰富的成果,如五味子降转氨酶,黄连、知母降血糖,红曲 降脂,黄芪、水蛭降尿蛋白等 [7 -12 ] ,将这些成果 回归临床,能更精准地从 “治靶”上把握治疗的 方向。同时,现代最新科技的运用,也使中医药治 疗机制得到进一步验证。如我们临床所观察 2 型糖 尿病患者多见体型肥胖、脘腹痞满、大便黏滞不爽 或臭秽、舌苔黄腻、脉滑数等,是典型的肠道湿热 证 [13 ] 。葛根芩连汤是治疗湿热泄利的经典方,其 基本病机与肠道湿热之 “态”相符,同时方中的 黄连等中药具有明确的降糖证据,为降糖之 “靶 药” 。把握方证,态靶结合,经方新用,用葛根芩 连汤治疗 2 型糖尿病肠道湿热证,每获佳效。进一 步探究其中的治疗机制,研究该方与 2 型糖尿病患 者肠道菌群的关系,结果发现,葛根芩连汤能降低 血糖并调节肠道菌群,且疗效与剂量相关 [14 ] 。这 是国际上首个关于肠道菌群结构变化与中药复方疗 效关系的研究,借用现代技术,我们从机制上进一 步为中医药降糖提供了确切的科学证据。 当然与时俱进的同时不能脱离中医思维的指 导。辨治疾病的始终都应当在中医理论的指导下, 结合病机和药性特点针对性地选择方药 [15 ] ,既从 宏观上调疾病整体之 “态” ,又从微观上借助现代 医学成果定疾病之 “靶” ,做到 “态靶同调” 。现 举一病案如下。患者,老年男性,患 2 型糖尿病 20 年,口服降糖药及胰岛素治疗效果不佳。糖化 血 红 蛋 白 ( HbA1c) 9. 0%,空 腹 血 糖 ( FBG ) 7. 57mmol/L,24 小时尿蛋白 1. 85g,小便黄、多 泡沫,掌红,脉沉,舌暗红。自拟黄赤方合芪丹军 蛭汤加减 [ 黄连 15g、知母 45g、赤芍 30g、黄芪 30g、丹参 15g、水蛭粉 3g ( 分冲) 、生大黄 6g、 生姜 15g、大 枣 5 枚] ,28 剂 后,患 者 HbA1c 7. 8%,FBG 6. 59mmol/L,小便泡沫较前大有减 少; 上方加减继服 2 个月后,患者 HbA1c 降至 5. 9%,24 小时尿蛋白降至 0. 29g,小便泡沫消失, 随访病情稳定。此例治疗中,其态为热郁血瘀,故 以知母、赤芍清其热,以丹参、黄芪活其络,同时 黄连、知母苦酸制甜,黄连的主要成分小檗碱、知 母的主要成分知母皂苷已经过临床药理学研究证实 具有明确的降糖作用 [7 -8 ] ,是降血糖的 “靶药” ; 黄芪补气升阳而固涩,水蛭通肾络而泄浊,是降尿 蛋白的 “靶药” 。作为现代中医,应借现代科技和 医学成果之东风,古方新用,古药新用,将传统的 宏观视野细化到微观视野,微观定靶,以增强治疗 疾病的精准性。

4 结语

中医思维植根于千年前的中国传统文化,经过 历代医家的不断发掘和完善,去粗存精,在现代医 疗背景下仍然具有绝对的指导意义。中医思维模式 是以传统的象思维为基础,借助现代医学成果的中 西医结合诊疗模式,而实事求是和与时俱进是现代 中医思维理念的精神。作为现代中医,我们既要遵 从传统,又要灵活变通,而非将古今疾病简单对 应,墨守成规。以提高临床疗效、解决实际问题为 目的,这才是发挥中医思维的意义所在。

作者:仝小林 郑玉娇 刘文科 何莉莎
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