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路志正临证思考提出燥湿互济的学术观点

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-11
路志正燥湿互济学术观点初探

路志正 ( 1921—) ,字子端,号行健,河北藁城人,国 医大师,著名中医药专家。行医 70 余载,擅治内科杂症, 学验俱丰,创造性地提出了 “北方亦多湿”的观点。著有 《医林集腋 》《中医湿病学》等专著,崇尚脾胃学说,提倡 人以胃气为本,治病注重调理脾胃,提出 “持中央,运四 旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”等学术思想。 近年来人们生活方式发生了较大的变化,使得 与燥、湿相关的疾病逐渐增多。燥邪致病易伤津 液,多从口鼻而入; 湿邪伤人多隐而莫见,缓而不 觉。燥、湿二邪可单独出现,形成燥病或湿病,但 亦可因气候、地域、患者体质的不同而相兼为病或 者互相转化,出现燥湿共存之症。此燥中有湿、湿 中有燥之象,若仍单纯祛湿或润燥往往出现滋燥碍 湿、化湿碍燥等顾此失彼的情况,辨证时难以把握 病机而一举获效。据此,路志正教授结合燥湿二邪 的致病特点、致病因素、病机相兼转化及临证思考 提出燥湿互济的学术观点,今撷其精要介绍如下。

1 历史源流

风、寒、暑、湿、燥、火 ( 热) 六种外感病 邪被称为六淫 [1 ] ,在六淫中,燥与湿为相对之气。 燥湿理论初见于 《黄帝内经》 ,其将燥邪为病的特 点概括为 “燥胜则干” ,提出 “燥者濡之”的治 则,亦多次论及湿邪,如 “其在天为湿,在地为 土,在体为肉,在藏为脾” 。金元时期,燥湿理论 开始引起医家重视,刘完素 [2 ] 和王履 [3 ] 还分别对 其进行单独阐释。明末清初,喻嘉言在 《医门法 律·秋燥论》中提出 : “他凡秋伤于燥,皆谓秋伤 于湿,……昌特正之” [4 ] 。嘉庆年间余国佩所著 《医理》一书,对燥湿理论从病因病机、诊法药 性、辨证论治等多方面进行创造性地论述 [5 ] 。根 据燥湿的辨证属性,近代提出将燥湿补充于八纲辨 证体系之中 [6 -7 ] 。路老师积多年临床体会,提出湿 邪伤人有天、地、人之不同,有内外之别 [8 ] 的观 点,有学者总结其治湿的学术思想为 “审三因、 察湿征,本中土、宣化渗,轻扬剂、和百病” [9 ] 。

2 病因病机

2. 1 燥湿之病因

燥湿不济可致百病丛生。燥湿产生的病因有 三: 外感燥、湿; 内生燥、湿,夹杂为病; 内外合 邪,相兼为病。

2. 1. 1 外感燥湿 燥湿之邪与季节环境变化有密 切的联系,并且特定的时令、地域、环境等与燥、 湿之邪的形成与易感有一定对应性。如秋燥主令、 久晴少雨、空气干燥等皆可能导致外燥入侵人体; 外湿或久居于潮湿之处,或汗出沾衣、水中作业, 或涉水淋雨,或雾浓霾重湿气弥漫,最易被湿邪所 伤而病。外感燥湿发病有由表入里的传变规律,因病变部位的不同而症状各异,浅则伤人皮肉筋脉或 流注于关节,深则可入脏腑。

外燥表现为一派津伤阴亏之候,如皮肤干糙、 口干咽燥、毛发不荣、肌肉瘦削、尿少、便干等; 外湿致湿郁肌表,则可见恶寒无汗、发热体酸、头 重如裹、身重而痛等症。除直接外感燥邪、湿邪之 外,其他外邪也可致燥湿之证,如周学海 《读医 随笔》提出 : “六淫之邪,亢则皆见火化,郁甚皆 见湿化,郁极则由湿而转见燥化。何者? 亢甚则浊 气干犯清道,有升无降,故见火化也; 郁则津液不 得流通,而有所聚,聚则见湿矣; 积久不能生新, 则燥化见矣。 ”

2. 1. 2 内生燥湿 内生燥湿是指脏腑生理功能失 调而产生类似外感燥湿致病的病理现象。内燥之 起,或因饮食不当,过食辛辣香燥、肥甘厚味,以 致积热内蕴,热灼津液而致燥; 或因七情所伤,肝 气郁结,气郁化热,或五志过极,皆从火化,郁火 消灼津液,内燥由生; 或因气机不利,气滞血瘀, 瘀血内阻,气血郁滞而化热,以致津液内伤,失于 布散,脏腑失养而致燥。内湿则多由脾虚而成,湿 困脾土,或因外湿侵入人体影响脾的生理功能导 致,但临床所见多个脏腑功能失调都可产生内 湿 [10 ] 。内生燥湿产生过程与五脏均有关联。如伤 湿常因脾肺气虚,肺主一身之气,而脾为气血生化 之源 , “脾气散精,上归于肺” ,若脾气不足,土 不生金,则卫外不固,反之,子盗母气,气机失 调,此时二脏运输失职,运行和排泄障碍,湿气乃 聚; 伤燥多由肝肾阴虚,肝主疏泄,脾赖风木之助 才能发挥生养万物之能,而肝须赖脾土以供给水谷 精微滋养,脾主运化,肾中所藏精气有赖于脾气运 化之水谷精微的不断补充和化生,若肝失疏泄,肾 失藏精,阴津耗伤,津不上承,燥气乃生。

2. 1. 3 内外燥湿相兼 内外燥湿相兼为病常见于 体内已有湿化或燥化之象,又复感外燥或外湿者; 或先感外燥或外湿,病邪入侵人体,损伤脏腑功 能,复生内湿或内燥者; 或本感外燥或外湿,或原 有内湿或内燥,由于体质等因素导致湿郁燥生或燥 壅湿阻,或燥湿互化,余邪未尽,内外互结,合而 为病。

2. 2 燥湿之病机

刘完素 《素问玄机原病式》中提出病邪兼化 学说,认为 “六气不必一气独病,气有相兼” ,指 出六气发病时诸邪可以相兼同病,在病变过程中病 邪性质也可以相互转化。病邪兼化是临床常见之 症,病邪相兼往往表现为两种或两种以上病邪相兼 转化致病 [11 ] 。病邪相兼可分为外邪相兼、内外邪 相兼、内生之邪相兼,病邪转化也有外邪转化、内 外邪转化、内生之邪转化之分。有些内生之邪相兼 与转化同时存在,新生之邪与原有内生之邪相互裹 挟,形成复杂多变的兼化因素 [12 ] 。 燥湿二气在人体中的变化可随其本气而致病, 如感湿则病湿、感寒则病寒者较为单纯 [13 ] ,但在 疾病的发展过程中往往可见燥湿二邪相兼为病,会 同时存在燥见湿象、湿见燥象。此时外形虽同,而 病之本质却有差异,临床既见燥热伤阴、精血津液 不足等表现,又有湿浊壅滞、痰浊内盛的证候 [14 ] , 如 “燥郁不能行水而又夹湿,湿郁不能布精而又 化燥” [15 ] 等。

燥邪可以与他邪相兼为病,初秋有暑热余气, 久晴无雨,秋阳以曝,燥与热合,暑热为病,极易 化燥邪; 深秋初冬,燥与寒相合,兼受寒气为病。 湿邪亦可与他邪相兼为病,湿性重浊,留滞肌肉筋 骨,与风邪、寒邪、暑邪、热邪均可相兼为病,如 《素问·六元正纪大论》云 : “风湿相薄,……民 病血溢,筋络拘强,关节不利,身重筋痿” , “寒 湿之气,持于气交,民病寒湿,发肌肉痿,足痿不 收,濡泻血溢” ,“溽暑湿热相薄,……民病黄疸 而为胕肿” 。

燥湿二邪之间亦可以相互转化,湿邪可转为燥 邪,燥邪亦可转化表现为湿象,正如盛寅所云: “燥与湿不两立之势,然湿则郁,郁则热,热则燥 生,有不得不然之理,亦湿位之下,风气承之,风 生燥也” [16 ] 。“燥郁不能引水而又夹湿”之象则为 燥极转化之例,如噎膈反胃本属 “三阳之结” ,而 张仲景用大半夏汤辛润之法以治之,所谓 “燥中 夹湿,治则燥湿共济兼顾也” 。 燥邪可以化为他邪,如燥邪可化热化火 , “若 热渴有汗,咽喉作痛是燥之凉气,已化为火” 。湿 邪亦可转化为他邪,外感湿邪与内伤湿邪相合,阳 虚者 ( 脾肾阳虚) 往往湿从寒化,表现寒湿困著; 阳气充足者则可湿阻气郁,郁而化热,表现湿热 内郁。 燥湿出现相兼转化是疾病发生发展中的常态, 其兼化之关键在于三因制宜。1) 因时,源于一年 四季,燥湿二气交替循环。立春之时,湿气渐生; 时逢夏至,湿气渐盛; 立秋日,燥气大行; 冬至, 燥气最盛 [17 ] ,此为天气之常态。但亦有非常态之 时,如久旱则燥气胜,恰逢干热或者干冷,燥气更加明显; 若久雨则湿气胜,当阴冷潮湿之时,则湿 气更胜 [18 ] 。2) 因地,指地域环境不同,气候、气 温有别,从而燥、湿之气不同。以上因素均可影响 个体对某种特定致病因素的易感性,如西北高原或 山区海拔较高的地区燥气尤为明显,其人多易生 燥 [19 ] ; 而东南沿海一带或地处盆地低洼之地则湿 气明显 [20 ] 。3) 因人,指六气外感后都可以因人而 化为燥湿之邪,阴虚体质易化燥,阳虚体质易化 湿。外感如此,内伤亦是如此。如阳气虚则蒸运无 力而成内湿; 阴血虚则多成内燥; 思虑过度则气 结,气结则升降无司而成内湿,气结则血滞,血滞 则营运不利而成内燥。总之,因时、因地、因人是 指天时与地域和个人体质之不同可影响燥湿二邪在 人体中的变化,而出现燥湿相兼为病或互相转化。

3 治则治法

路老师提出 “北方亦多湿” ,指出湿邪伤人, 无论内外,最易困遏脾阳,令脾阳不振,失其运 化,湿困脾土。治湿则以 “宣、化、渗”为治疗 原则,即开宣上焦、芳化中焦、调畅气机、渗利下 焦,使邪有出路,三焦同治。治燥常用滋阴润燥剂 如益胃汤、增液汤,方中均以麦冬、生地黄、玄 参、沙参等滋阴生津、清热润燥。 临床实践中多见燥湿兼化之证,如湿病过用温 燥之药,有可能湿病尚未好转而燥病复起,若燥病 过用清滋之药,则燥病尚未好转而湿病又作。故治 疗时当燥湿互济贯穿始终,治湿不一味燥剂渗湿, 少佐滋润之品以顾护阴液,避免苦寒化燥伤阴; 治 燥之时需注意滋阴药多滋腻,湿腻胶结,则病深难 解,应少佐温运之药。路老师强调,燥湿之关键在 于脾胃 [21 ] 。脾为阴脏,胃为阳腑,湿盛病在脾, 太阴性湿,体阴而用阳; 阳明性燥,体阳而用阴, 燥病多关阳明胃 [22 ] 。燥与润是脾胃共同生理特性, 相生相克,矛盾统一。若脾胃失调则津液敷布失 衡,一方面脏腑组织缺乏津液的濡润而燥涩不适, “湿胜则濡泄” ,泻利必伤津,津伤则燥成,是湿 从燥化之理也; 另一方面,不能正常敷布的津液则 变成痰湿潴留,影响血液运行 [23 ] ,再聚成湿,肝 肾阴伤,燥郁不能行水,津液失于输布,水湿停 聚,是燥从湿化之变,最终导致燥湿不济。此时唯 有兼顾润燥,燮理阴阳,方具冲和之德,在强调脾 胃温补升发基础上,不忘甘淡濡润,以顺脾胃生理 之性,达到燥湿互济的目的。

在治疗用药方面,路老师以轻灵为贵,中病即 止,多用轻清之剂,不至因芳化太过化燥伤阴,或 渗利失当反伤津耗液,待湿邪一化,稍事巩固之后 即宜佐以补益,并以调和为主,此之谓 “轻扬剂, 和百病” 。

4 小结

燥湿互济学术观点是路老师在临证与治学中总 结出来与燥湿相关的理、法、方、药的集中体现, 其中 “顾润燥”是燥湿共济的中心思想 , “本中 土、宣化渗,轻扬剂、和百病”强调的是阴阳平 衡。张景岳曰 : “善补阳者,必于阴中求阳,则阳 得阴助而生化无穷; 善补阴者,必于阳中求阴,则 阴得阳升而泉源不竭。 ”燥湿二邪一阳一阴,为自 然界最常见、最明显的变化,二者呈现一种对立制 约的关系,如果某种原因破坏了燥湿的相对平衡, 就出现燥湿偏胜之象,或燥湿二邪相兼为病 [24 ] , 而治疗时尤以燥湿兼化较难治。故临证时以润药治 燥,不忘以燥药佐之勿使滋阴太过而湿邪内生; 以 燥法治湿,当注意顾护阴液,勿使温燥太过而有伤 阴之弊,达到一种动态平衡,称之为燥湿互济。路 老师强调燥湿共济,治燥证少佐燥药,治湿证加以 润药,使药物与病所同气相求,有助于药物直达患 处,即是追求阴阳平衡的一种体现。理解和认识燥 湿互济学术观点有助于我们从八纲辨证之外的层面 理解疾病,可更好地彰显中医认知疾病的原创思维 模式和有效指导中医临床实践。

作者:刘燕君 胡镜清 呼思乐 路志正
Tag标签: 路志正(2)

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