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温热病 临床常见营分证候的辨治分述

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-10
营分证候,或由卫分直接窜入营分,或由气分传入,或伏邪自营分而发,它是温热邪气深入阴分,损伤人体营养物质的轻浅阶段。叶天士云:“心主血属营”,可见营分证候的病变部位在心,当然也包括心包。因“心主血脉”,故营分证候实际上是热邪深入血脉之中,灼伤营阴(血中津液)的病变。因热邪深入营分既可消灼营阴而导致血中津液亏损,又可灼液成痰而蒙蔽心包,故营分证候主要分为热灼营阴和痰热蒙蔽心包两种类型。这两种证候类型虽有不同,但因其既有热邪,又有阴伤,故均属虚实夹杂之证。热灼营阴证候,以热邪消灼营阴,血中津液大伤,心烦躁扰为主要临床特征;痰热蒙蔽心包证候,以营阴损伤及痰蒙热扰,神识昏愦为主要临床特征。
 
营分证候无论属上述何种类型,因热邪消耗血中津液,致血液浓稠,均可见舌质红绛,这是临床诊断的主要依据之一。
 
营分证候的治疗,应以清营泄热为主,配入养阴生津与透热转气之品。叶天士云:“营分受热,则血液受劫……即撤去气药,如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中”,又云:“入营犹可透热转气”。从叶氏这两段话中可以看出,营分证的治疗大法是“凉血清热”,亦即清营泄热,同时还应当加入透热转气药物。
 
兹将临床常见营分证候的辨治分述如下。
 
热灼营阴
 
临床表现 身热夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰,甚或时有谵狂,或见斑点隐隐,舌质红绛无苔,脉细数。
 
病机分析 身热夜甚,是指昼夜均发热而夜间热势更高。热邪深入阴分,正邪相争,故昼夜均发热。人体卫阳之气昼行于阳(表),夜行于阴(里),本证因热入营分而营阴亏损,夜间阳入于里则阴更不能制阳,致使阳气相对亢盛而助长热势,故其身热以夜间为甚。热邪在气分阶段,消灼肺、胃津液,故口渴饮冷以引水自救。而热邪深入营分,则蒸腾营阴,使血中津液上潮于口,因而口反不甚渴,或竟不渴。营分证之口渴程度虽较气分证为轻,但并非病情转轻,而是热邪深入,蒸腾血中津液的标志,若进一步发展,势必导致津亏液涸,甚则真阴耗损,亡阴脱液。营阴亏损,则神无所舍;热邪内扰,则心神外越。二者交迫,则心烦躁扰,甚或时有谵狂。斑点隐隐,乃热伤血络,使血不循经,溢出脉外所致。因营分证与血分证相较,病势尚轻,故未必发斑,即或发斑,亦仅见斑呈点状,稀疏且隐隐约约,不至于呈大片发斑之势。营阴耗伤,津液亏乏,无以生苔,故舌光无苔,血液浓稠,则舌质红绛。营阴亏而血脉不充,则脉细,营热鼓动,血行加速,故脉数。
 
治法 清营透热,养阴生津。
 
方药 清营汤(《温病条辨》)。水牛角30克,生地15克,元参9克,竹叶心3克,麦冬9克,丹参6克,黄连4.5克,银花9克,连翘(连心用)6克。
 
方解 水牛角咸寒,清心凉营,以其代犀角,为方中君药。生地、元参、麦冬三药相配,甘寒与咸寒并用,清营热而养阴生津,共为臣药。银花、连翘、竹叶为方中佐药,其性凉质轻,轻扬宣透,宣畅气机,使营分热邪有外达之路,透出气分而解,即叶天士所说的“透热转气”。竹叶、黄连有清心泄热之功,但黄连苦燥,用不宜多,防其化燥伤阴之弊,若阴伤过甚,口反不渴者,方中可去黄连。丹参清心凉营,又具活血之功,可预防因营热阴伤血液浓稠而致血凝成瘀。竹叶、黄连、丹参既佐君药以清热,又皆入心经而引经报使,是为佐、使药。本方诸药配伍,共奏清营泄热,养阴生津,透热转气之功,为治疗热灼营阴证候的代表方剂。
 
透热转气之法,在营分证治疗中有特殊意义。热邪有自热势高处向热势低处传递之势,气分病位浅而营分病位深,若气分高热不除,势必内逼入营,在气分热邪不解的情况下,即使通过用清营药物已使营热减轻,而气分之热仍可再逼入营。可以说,气热不解,则营热终不能除。反之,若气分热势低而营分热势高,则营热可以外达气分,或竟出表而解。而一旦营热外转,邪有出路,其病情自轻。另外,欲使营热转出气分,必以气机通畅为前提,若气机通畅,气热得清,营热方能外转,透出气分而解。所谓“透热转气”,即指用清泄气热,宣畅气机的药物,开通门径,使营分热邪外达,透转气分而言。凡营分证而兼气热不解,气机不畅者,皆应在清营养阴的同时,配以清泄气热,宣通气机之品,以求营热有外达之路。导致气热不解,气机不畅的原因较多,如:过服寒凉郁遏阳气、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗上,则应在清营养阴之中,配入宣阳行气、消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等类药物,祛除阻滞,则气机通畅,营热自然外达。即使营分证无明显气机不畅之征,治疗中亦应加入轻扬宣透之品,以清透气热而促其营热外达。上述种种,皆属透热转气法在临床中的具体运用。
 
在热灼营阴证候的发展过程中,因营热盛营阴伤,又可导致兼证、变证的发生。其治法,则应在清营透热,养阴生津之中加以变通,随证变法而不拘执。现将其常见类型举例简述如下。
 
热灼营阴,引动肝风(营热动风) 证见身热夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰,甚或时有谵狂,两目上视,手足瘛疭,颈项强直,甚或角弓反张,舌质红绛无苔,脉弦细数。因本证乃营热阴伤进而导致肝热阴亏之动风,其病源在心营而淫及于肝,故治当清营透热,养阴生津,凉肝熄风,用《温病条辨》之清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清营汤冲服紫雪丹。
 
热灼营阴,小便赤痛 证见身热夜甚,心烦躁扰,甚或时有谵狂,小便短赤,涩滞热痛,舌质红绛无苔,脉细数。证属气营两燔,治当清营养阴与清泄导赤并施,清泄导赤即可以透热转气,方用《通俗伤寒论》之导赤清心汤(鲜生地、辰茯神、细木通、原麦冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹叶、莲子心、辰砂染灯芯、莹白童便)。
 
卫营同病,外发红疹
 
临床表现 身热夜甚,微恶风寒,咳嗽,胸闷,心烦不寐,皮肤发疹,疹点红润,舌质红绛,脉细数。
 
病机分析 身热夜甚是营分证的热型特征,说明热邪已深入营分。同时又见微恶风寒,说明热邪在由卫分直接窜入营分的过程中,营分证虽已起,但卫分证仍未罢。因“有一分寒热,即有一分表证”,而本证身热夜甚与微恶风寒并见,故属卫营同病。咳嗽,胸闷,为肺失宣降之兆,属卫分见症。心烦不寐,舌质红绛,脉细数,为热灼营阴之征。
 
本证之外发红疹,是卫营同病所致。风热邪气袭表,则肺卫失宣,肤表气机不畅。心营之热在血脉中鼓动,则逼迫血行于表。卫有邪阻,营有热逼,血液郁于肤表不得宣散,则充塞瘀滞于肤表血络之中而发疹。前人有“疹发于肺”、“疹发太阴”、“疹发于皮毛”之说,皆指出发疹的机制是外感风热邪气由卫分内窜入营,卫有邪阻,营有热逼,使血液瘀于肤表血络中。疹的形态是:皮肤起红点,形如粟米,高出皮肤,拂之碍手,压之褪色,属皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所发,故色红。因其血液充塞瘀阻于肤表细小血络之中,使细小血络突起,故点小如粟米,高出皮肤,拂之碍手。以手压之,络中瘀血可循血络而回退,故其疹点压之可褪色,但随手之抬起而疹点复现。
 
疹之发出,标志营分热邪逼迫血行于表,从而热邪有自内向外发散之趋势,是邪找出路之兆,故随疹之发出,其身热,咳嗽,胸闷,心烦等症状均可减轻。
 
治法 辛凉透卫,清营养阴。
 
方药 银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方(《温病条辨》)。即于前银翘散内去豆豉,加细生地12克,大青叶9克,丹皮9克,元参30克。
 
本方简称为加减银翘散。因本证乃卫分风热内窜营风而致,卫分邪气不除,营分之热终不能解,故治疗重点仍在卫分。卫分之邪解,营热自然有外达之机。故以银翘散辛凉轻解之力,疏透肺卫风热,宣通肤表气机。因热邪已入营分,故去辛温之豆豉,以减其温性,护其营阴。加生地、元参甘寒与咸寒相配,清营热而养营阴。丹皮辛寒,透泄血中伏热,活血行瘀,以通血络之滞。大青叶清热透邪,凉血解毒。方中以银花、生地为君药,芥穗、大青叶、丹皮为臣药,其他药为佐、使。诸药相伍,共奏透卫清营之功。疹未发出者,可透之使营热外达而疹发;疹已发出者,可透之使气机通畅而疹退。故无论疹已发或未发者,均可用此方一以贯之。
 
气营两燔
 
临床表现 高热,口渴,心烦躁扰,舌质红绛苔黄燥,脉数。
 
病机分析 本证乃气分热邪深入营分过程中,气热未罢,营热已起的阶段。因其热邪炽盛,故曰“两燔”(燔者,火旺貌也)。高热,口渴,舌苔黄燥,是气分热炽之兆。心烦躁扰,舌质红绛,乃营热阴伤之征。脉数,则为里热之象。
 
治法 清气凉营。
 
方药 玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方(《温病条辨》)。生石膏30克,知母12克,元参12克,细生地18克,麦冬18克。
 
方解 本方乃《景岳全书》玉女煎之加减方,故又名“加减玉女煎”。方中以石膏、生地为君药,知母、元参、麦冬为臣药。石膏、知母为白虎汤之主要药,辛寒清气,泻热生津。生地、元参、麦冬为《温病条辨》之“增液汤”,清营热而养营阴。诸药相伍,共奏清气凉营之功,以解两燔之邪。本证之营热乃由气分窜入,气热不除则营热不能解,故治疗重点在于清气。因本方以白虎汤为主而伍以生地等凉营养阴之品,故王孟英又名之为“白虎加地黄汤”。
 
痰热蒙蔽心包
 
临床表现 身热灼手,痰壅气粗,四肢厥逆,神昏谵语或昏愦不语,或见手足瘛疭,舌蹇短缩,质红绛苔黄燥,脉细滑数。
 
病机分析 本证乃热邪深入营分,既有热灼营阴,又有痰热蒙蔽心包之候。邪热内盛,正邪相争,故身热灼手。痰浊壅盛,阻滞息道,故痰壅气粗。痰热内闭,阻滞气机,阳气不达于四末,故四肢厥逆,热愈深则厥愈甚。痰浊蒙蔽心包,心神内闭,则神昏;热扰心神,则谵语。痰蒙于外,热扰于内,心神失常,故见神昏谵语,甚或昏愦不语。本证乃痰热蒙蔽心包,使心神内闭,故神识昏愦而不躁扰;热灼营阴证候是热扰心神而致心神外越,故神昏躁扰。二者病机不同,故虽均可见神昏,但有昏愦与躁扰之别。心包热盛,淫及于肝,热灼筋挛,肝风内动,故见手足瘛疭,证属营热动风。舌为心之苗,心之别络系舌本,心包痰热阻络,脉络拘急,故舌体短缩而蹇。蹇,是指舌体转动不灵活,乃短缩所致。舌质红绛而脉细数,主营分热盛而营阴大伤;苔黄燥而脉滑,主痰热内壅。
 
本证之发生,有三种途径:
 
一是温热邪气由上焦肺系的太阴卫分不传气分而径入上焦心包厥阴营分。
 
一是邪气由上焦肺系的太阴气分不顺传中焦胃、肠阳明气分而径入上焦心包厥阴营分。
 
一是邪气由中焦胃、肠阳明气分传入上焦心包厥阴营分。
 
以上三种情况,均属由浅入深,习惯上统称“热入心包”。而前两种情况,无论由上焦太阴卫分还是太阴气分传入上焦厥阴营分,均未经过顺传中焦阳明气分阶段,而是直陷心主之宫城心包,威逼心主,来势凶险,故又称为“热陷心包”。即叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。其“逆传”之含义,一是与顺传阳明相对而言,不顺则为逆;一是指此证病势凶险,预后不良,为逆证。总之,即非顺传,又非顺证,故称为“逆”。还应强调的是,叶氏所云“首先犯肺”的“肺”字,是指肺系而言,既包括太阴卫分,又包括太阴气分,由二者传入心包均属逆传。
 
导致逆传的原因,一般来说有三个方面。一是患者正气素亏,心气、心阴不足,邪气乘虚而直入;一是邪气猖獗,长驱直入而内陷;一是温热病误用辛温发汗,耗气伤津,使心气、心阴损伤,抗邪无力而致邪气内陷,即吴鞠通所谓“开门揖盗”。湿热病过程中,湿热化燥,酿生痰热,亦可成痰热蒙蔽心包之证。但是,因其并非由肺系传入,故不属逆传。
 
本证热邪既盛,又有痰浊,其痰之形成,原因有三:
 
一是素体痰盛,又外感热邪,热邪内陷,与痰相合,两相胶结,即叶天士所谓:“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭(里络指心包络)”。
 
一是热邪炽盛,灼液成痰而致痰热胶结。
 
一是湿热病中湿热化燥,酿生痰热。
 
总之,本证痰热盛而营阴伤,邪盛正虚,故病情危重。
 
治法 清营养阴,豁痰开窍。
 
方药 清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。清宫汤(《温病条辨》):元参心9克,莲子心1.5克,竹叶卷心6克,连翘心6克,水牛角30克,连心麦冬9克。
 
方解 清宫汤有清营透热,养阴生津之功。因心包为心主之宫城,代心受邪,所以清心包之热即称为“清宫”。安宫牛黄丸之“安宫”亦为祛痰热而安心包之意。因清宫汤无豁痰开窍之功,而痰热不除,则营热终不能透,故必配入安宫牛黄丸以清心凉营,豁痰开窍。痰热一去,气机通畅,则营热有外达之机,故豁痰即可奏透热转气之功。
 
安宫牛黄丸与至宝丹、紫雪丹皆性凉而有清热解毒,开窍止痉之功,属“凉开”之剂。因用其治温热病痉厥之证疗效良好,故通称“三宝”。三者的区别在于:安宫牛黄丸长于清心凉营,豁痰开窍;至宝丹长于芳香开窍,清心安神;紫雪丹长于凉肝清热,止痉息风。本证应以清宫汤送服安宫牛黄丸为首选。若无安宫牛黄丸,可用至宝丹、紫雪丹代之。“三宝”中多用贵重、短缺药物,若药源不足时,可于清宫汤中加豁痰开窍之品代之。如:加竹沥30克(冲入姜汁少许),胆南星12克,石菖蒲10克,郁金12克。
 
在痰热蒙蔽心包之证的发展过程中,常出现各种兼证,现将其常见类型举例简述如下。
 
痰热蒙蔽心包兼瘀血阻络 证见身热灼手,痰壅气粗,四肢厥逆,神昏谵语,口唇、爪甲青紫,舌蹇短缩,质紫暗苔黄燥,脉沉涩。治当清营豁痰与活瘀通络并施,方用《通俗伤寒论》之犀地清络饮(水牛角、粉丹皮、青连翘带心、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、原桃仁、生姜汁、鲜茅根、灯芯草、鲜石菖蒲汁)。
 
痰热蒙蔽心包兼肠燥便秘 证见身热肢厥,神昏谵语,腹满,便秘,饮不解渴,舌蹇短缩,质绛苔黄燥或焦燥,脉沉滑数。证属气营两燔,治当清营豁痰与苦寒攻下并施,方用《温病条辨》之牛黄承气汤(用安宫牛黄丸2丸,化开,调生大黄末9克,先服一半,不知再服)。(刘景源 王庆侠)
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