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中医复方配伍与药物精简应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-15
临床疾病多虚实夹杂、寒热不清,病情较复 杂,有时单用一方难以达到祛除病邪的目的,而我 们使用复方治疗疾病,同时采用精简药物应用方法 组方,常收到较好的疗效。现总结如下。

1 复方适应复杂病证

复方属于七方之一 , 《伤寒明理论》曰 : “制 方之 用,大、小、缓、急、奇、偶、复 七 方 是 也” 。复方是指二方或数方相互重叠组成的方剂。 此外,原方加味,或方中各药用量相等者也称复 方 [1 ] 。复方多用来治疗慢性病、疑难病、危重病 以及并发症等病情较为复杂的疾病,具体适应病证 主要从以下两个方面阐述。

1. 1 合病、并病

合病是指两经或三经的证候同时出现,均属阳 经系统 [2 ] 。并病是指一经的病证未罢,又同时出 现另一经的证候,既可以出现于三阳经系统,也可 以出现于阴阳不同系统。无论是合病还是并病均属 于两经或两经以上的经络病变,临证治疗时需兼 顾。我们在治疗尿路结石时就用到两经同治之 法 [3 ] 。尿路结石本属于中医学 “石淋”范畴,病 位在膀胱,属足太阳膀胱经,而本病患者多见舌苔 中部、根部黄腻,说明中焦湿热内盛,可见患者亦 有中焦病变,而脾胃属中焦,本病主要病变在胃, 属足阳明胃经,经络辨病为太阳、阳明经合病。治 疗应两经同治,若仅治疗太阳经病,患者病情虽能 缓解,但阳明经病不能祛除,日久又易传至太阳经 络而致疾病反复,故在治疗时应太阳、阳明同治, 完全祛除病邪,以防经络传变而致疾病反复。我们 选取连朴饮清热化湿,调和肠胃以清利中焦阳明湿 热,用金砂散和导赤散以祛除下焦太阳膀胱湿热, 导中焦湿热从小便而出,两经病理产物皆除,疾病 无从传变则痊愈。

1. 2 复杂病机

复方常用来治疗病机复杂之疾病。疾病的产生 常受多重因素的影响,如外感六淫、七情内伤、饮 食失宜、劳逸失度、药邪、环境等。随着物质生活 的丰富、生活节奏的加快、饮食习惯的改变,疾病 多夹有痰、热、瘀等病邪,长期熬夜的不良习惯又 易导致阴虚。临床上疾病往往病情复杂,病理产物 多样,单用一方一法难以达到祛除病邪的目的,需 多方多法联合应用,如我们治疗自汗盗汗 [4 ]19 -20 , 兼顾多重病机,标本兼治,常能奏效。中医将自汗 归咎于气虚卫表不固,盗汗责之阴虚,故自汗、盗 汗基本病机为气阴两虚,临床当见气阴两虚的表 现,但本患者还具有痰多、尿黄、口干口苦、苔黄 腻症状,说明患者还兼有痰湿内蕴化热之证,治疗 时既当治标,亦需固本,单用一方难以达到补气、 养阴、化痰、祛湿、清热五种效果,故临床需选用 多方配伍或单方加味以组成新的重组方来达到上述 功效。我们选用玉屏风散以补气固表和生脉散益气滋阴生津,二方合用以固本; 选用小柴胡汤祛除肝 胆湿热、连朴饮清除胃肠湿热并调和肠胃,二方合 用以治标; 标本兼治,湿热得清则无以熏蒸津液外 泄,卫表得固则汗出有度。

2 复方的配伍方法

2. 1 合方为一

我们临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾 病,往往围绕主证主方,把几个方子联合使用,组 成功效协同或相反的作用较广的 “大阵” ,以荡逐 病邪或大补气血。合方之要在于辨 “病- 证- 症” , 配伍选方或为反佐或为协同。我们将辨病、辨证、 辨症论治相结合 [5 ] ,临床配伍选方亦以此为原则, 本文以我们治疗慢性支气管炎为例进行说明。 首先,根据辨病论治选定主方以治疗主证。慢 性支气管炎以咳嗽、咯痰为主要症状,病位在肺。 肺主宣降,我们认为,咳嗽归咎于肺气宣降失职, 临床应选用宣散和肃降药物配伍组方,一宣一降, 使肺之宣降功能恢复,方能使咳嗽止。当今生活压 力大,人们思虑过多、长期熬夜易耗伤阴液,导致 阴虚火旺,病位在肺则多阴虚肺热,且慢性支气管 炎的常见病因为吸烟,吸烟又易耗损肺阴,故常选 用泻白散为主方,方中桑白皮、地骨皮两味药物清 泻肺热,另加瓜蒌皮以宽胸、化痰止咳,三味药物 常配伍使用组成肃降方以清肃肺气。方中地骨皮 甘、寒,善于清泻肺热,除肺中伏火,使肺清肃自 行,且其还具有生津止渴功效,可以缓解肺热伤津 所致的口干症状 ,《汤液本草》言其 “泻肾火,降 肺中伏火,去胞中火,退热,补正气” 。桑白皮 甘、寒,归肺经,具有泻肺平喘、利水消肿的功 效 ,《本草纲目》曰 : “桑白皮,长于利水,及实 则泻其子也,故肺中有水气及肺火有余者宜之” , 其具有泻肺火以及泻肺中水气而平喘之功,与地骨 皮相伍,使肺之肃降通畅。痰热阻滞肺络、肺气失 司易导致胸闷、胸胀等不适症状,而瓜蒌皮具有清 热化痰、利气宽胸的功效,故加用瓜蒌皮以化痰宽 胸,其与地骨皮配伍可增强君药化痰止咳之效。桑 白皮、地骨皮为开路之师,瓜蒌皮为清除道路障碍 之将,三药合用,使肺之肃降畅通无阻。宣散药常 选麻黄、桔梗二药,以开宣肺气、解表散邪,二者 均有辛散宣肺之效,其与肃降方配伍合用,一宣一 降,二者协同,以复肺之宣降。

其次,根据辨证论治选取与主方功效协同或相 反的方药。中医认为,五脏六腑各司其职,失其守 则会导致相应疾病出现。肺之职能为宣发肃降,其 失职时易出现咳嗽,治疗时应顺应肺的生理功能配 伍用药,恢复肺之宣发肃降之职。常以泻白散为肃 降方,根据疾病寒热配伍与主方功效相反的宣散 方,热像偏重者用肃降方合麻杏石甘汤加减; 寒湿 偏重者,用肃降方合麻杏苡甘汤加减; 寒热区分不 明显者,用肃降方合止嗽散加减。以上三首重组方 中有两方中用到杏仁,以其为臣药。杏仁苦、温, 味苦降泄,以辅助君药增强肃降之功,且其兼有止 咳平喘之效,为治疗咳喘之要药 , 《珍珠囊药性 赋》言其 “除肺热,治上焦风燥,利胸膈气逆, 润大肠气秘” 。肺与大肠相表里,肺部疾病易累及 大肠,肺热传至大肠,易损耗肠道津液,肠道失于 濡养而出现便秘,而杏仁归肺、大肠经,质润多 脂,味苦而下气,能润肠通便,其与麻黄配伍,又 能解表散邪,且能宣降肺气,增强了主药宣泄之 功。紫菀、款冬花均为化痰止咳平喘药,二者常配 伍使用,其性皆温,但温而不燥,既可以助君药化 痰,又可以润肺,咳嗽无论寒热虚实,病程长短皆 可用之。热重者常配伍生石膏 ,《名医别录》记载 生石膏 “除时气头痛身热,三焦大热,皮肤热, 肠胃中膈热,解肌发汗; 止消渴烦逆,腹胀暴逆喘 息,咽热” ,其入肺经,善清肺经实热,且具有除 烦止渴之效,常与麻黄、杏仁配伍治疗肺热喘咳, 与桑白皮、地骨皮配伍治疗阴虚肺热烦渴症。薏苡 仁归肺、脾、胃经,具有健脾祛湿、清热排脓之 效 ,《本草纲目》曰 : “薏苡仁,阳明药也,能健 脾益胃。虚则补其母,故肺痿、肺痈用之” 。薏苡 仁之性缓,常配伍茯苓、白术健脾祛湿,配伍白豆 蔻、滑石治疗湿温初起或暑湿邪在气分证。

最后,根据辨证论治选方用药以治疗次要症 状,如咳嗽伴恶心、呕吐者配伍旋覆代赭汤,咳嗽 伴汗出者配伍糯稻根、浮小麦等,咳嗽伴头痛者配 伍葛根、天麻、川芎等。

2. 2 多种功效药物并行

疾病往往复杂多变,单用一种功效药物难以治 愈,需要多种功效的药物并行,或为协同,或为反 佐组方,于一方中数证并治,或中西医结合治疗。 如我们治疗甲状腺功能亢进症时 [5 ] ,常选用中西 医结合治疗,选用自拟方芪合二贝二芍汤 ( 黄芪、 百合、浙贝母、土贝母、赤芍、白芍、丹参、山慈 菇、鸡内金、郁金、金银花、夏枯草、黄连) 加 减和丙基硫氧嘧啶结合治疗,临床疗效良好。西药 及手术治疗甲状腺疾病临床疗效肯定,但停药后易复发,手术易损伤人体气血津液,且术后易导致甲 状腺功能减退,若在接受西医治疗的同时服用中 药,既可以帮助治疗甲状腺疾病,又可以顾护人体 正气以减少西药的副作用。甲状腺疾病属中医学 “瘿瘤”范畴,病机多为气阴两虚,痰、热、瘀互 结,治疗应标本兼顾,需用多种功效的药物并行, 以达到数证并治之效。总之 ,“重复用药,药乃有 力” ,这是 《千金要方》处理特殊病种、联合重复 用药制方的独特经验,与盲目 “重叠堆药式”处 方有着本质的不同。

3 药物精简

3. 1 精选小方或方组结构配伍

我们在选方组药时并非将整方全部套入重组方 中,而是根据药物的辅、反、成、制之理,组成针 对性较强的由少量几味药物组成的小方组,或选用 药味较少的经典小方,其具有一定的易用性,且能 根据主症、主病的治疗需要随时加入处方中,旨在 协同而增加功效,制约以防其偏性,可以加快处方 速度,提高临床疗效 。 《医门补要》云 : “法在乎 活,方在乎纯。 ”有的古方、验方用药过多,应当 分析优选,简化升华,简化后并不影响疗效,对于 节约 药 材 具 有 重 要 的 意 义。我 们 治 疗 体 虚 感 冒 [4 ]21 -22 ,辨证属气虚卫表不固,风邪外束,兼有 痰湿内停,肺失宣降,疾病寒温不清,治疗当清温 并用,方用玉屏风散、荆防败毒散、银翘散、小柴 胡汤、麻杏苡甘汤加减。玉屏风散和麻杏苡甘汤均 为小方,药物数量分别为 3 味、4 味,药少而力 专,选用全方 ; 《摄生众妙》中荆防败毒散由 12 味药物组成,此处仅选用荆芥、防风二药以祛风散 寒,其中荆芥为发散风寒药中最为平和之品,防风 为风中润剂,既能祛风又能胜湿止痛,二药相伍, 兼具原方中祛风、解表、祛湿之效,且较原方祛风 之力更专,与益卫固表之玉屏风散同用,相反相 成,驱邪而不伤正,固表而不留邪; 银翘散原方由 10 味药物组成,而此处选用其中 2 味药,即金银 花和连翘,二者均有清热解毒、透热达表的功效, 可治疗风热表证,二者相伍成小方组应用于重组方 中,使药物精简却又不失银翘散原方之效; 小柴胡 汤选用柴胡、黄芩二药,因柴胡苦辛微寒,其性轻 清而升散,能透达少阳半表半里之邪从外而散,又 能疏畅经气之郁滞,为君药,而黄芩苦寒,长于解 肌热,能清泻少阳半表半里之热,为臣药,二者配 伍成小方组,清散少阳半表半里之邪热,虽药简却 不失原方之主要功效。临床还常根据患者症状选用 小方或重组小方组,如阴虚者加二至丸,气机不通 而致疼痛者加金铃子散; 痰多者加半夏、陈皮二 药,因半夏辛、苦、温燥,既可燥湿化痰,又可降 逆和胃止呕,使胃气和降则生痰无源,而陈皮理气 健脾和胃,燥湿化痰,使气顺则痰消,二药相伍, 虽药少但燥湿化痰、理气和中之效强; 伴有恶心、 呕吐者加旋覆花、赭石二药,因旋覆花功擅下气, 能化胶结之痰,为治痰阻气逆之要药,为君药,而 赭石重坠降逆,长于镇摄肝胃之逆气,助君药降逆 下气,为臣药,二者相伍,降逆化痰、益气和胃, 兼治恶心、呕吐、呃逆、反胃; 伴有阴虚失眠者加 生地黄、玄参、丹参、党参四味药,其中生地黄为 君药,既能上养心血、下滋肾水,又能清泄虚火, 使心神不为虚火所扰而宁静,使精关不为虚火所动 而固秘,而玄参滋阴清热、生津养液,能够壮水制 火,使虚火无以扰神,为臣药,配合丹参补血活 血、养心除烦,党参益气生津,四药合而为小方 组,每遇阴亏内热、心神不宁之证皆可选用。

3. 2 一药多重配伍关系

我们在临证中常一药多用,一药多重配伍以收 不同功效,从而减少重复功效的药物的应用。如治 疗急性黄疸型肝炎可选用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、 茵陈五苓散三方合用,其中茵陈和栀子分别为其中 两方所共有,为君药,君药与不同药物配伍组成不 同方剂以达到不同功效,其中栀子与茵陈、大黄配 伍组合成茵陈蒿汤以清利湿热,栀子与黄柏、甘草 配伍组合成栀子柏皮汤以加强清热之功效,两方虽 药简却力专; 因患者湿热之象重,尚需加强清利湿 热之功,湿聚多因气血津液运行不畅所致,且湿聚 一处,必会有另一处阴液匮乏,因此,在清利湿热 的同时尚需温阳化气、补水养阴,故加用茵陈五苓 散,方中茯苓既能健脾利水,其与桂枝配伍又能温 阳化气,使水液气化而成阴液以滋全身; 其中茵陈 又与前方重复,三方合用总共 10 味药物,清热利 湿并重。黄疸病位在肝胆,加用小柴胡汤之柴胡、 黄芩,二者既能引药入肝胆,又能辅助君药清利半 表半里之湿热 [6 ] 。

4 典型病例

患者,女,30 岁,2016 年 1 月 30 日初诊。主 诉: 反复咳嗽 10 天,加重 1 天。病史: 患者既往 有慢性支气管炎病史,每因受寒出现咳嗽,1 天前 咳嗽加重,伴发热,遂到当地社区医院静脉滴注,予以头孢拉定等药物治疗后咳嗽未见好转。刻诊: 咳嗽、咯白痰,咽痛,咽干,低热,纳可,舌红、 苔薄黄,脉细 数。处 方: 桑 白 皮 15g,地 骨 皮 15g,瓜蒌皮 10g,麻黄 8g,苦杏仁 10g,生石膏 15g,甘中黄 10g,防风 10g,羌活 10g,独 活 10g,北柴胡 10g,前胡 10g,桔梗 10g,金银花 15g,连翘 15g。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚 温服。2016 年 2 月 6 日二诊: 咳嗽较前减轻,但 仍未全止,咽痒明显,上午自感稍有发热,舌淡 红、苔薄黄,脉弦细。处方: 桑白皮 15g,地骨皮 15g,瓜蒌皮 10g,炙麻黄 8g,苦杏仁 10g,百部 10g,紫菀10g,款冬花10g,北柴胡10g,银柴胡 10g,黄芩10g,法半夏10g,浙贝母10g,川贝母 10g,甘草 6g。5 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚温 服。2016 年 2 月 20 日三诊: 患者咳嗽基本消失, 继服原方 3 剂。

按语: 慢性支气管炎属中医学 “咳嗽”范畴, 患者感受外邪,侵犯肺卫,肺失宣肃,而发咳嗽, 疾病初期病位在表、在肺,选用泻白散中桑白皮、 地骨皮清泻肺热,加瓜蒌皮宽胸化痰,复肺之清泻 功能; 患者低热、咽痛、咽干、脉偏数,可见偏热 象,选用麻杏石甘汤去甘草改为甘中黄以增强泻热 之效并复肺之宣发功能; 选银翘散中金银花、连翘 以疏散风热; 另加羌活、独活等解表祛湿。二诊时 患者咳嗽减轻,仍有发热、咽痒甚,脉转弦细,说 明表证仍在,但病程已久,疾病入半表半里且伤肺 阴,上方基础上加用小柴胡汤和解半表半里之邪, 浙贝母、川贝母润肺化痰。三诊患者咳嗽已止,继 服原方巩固疗效。

综上所述,针对合病、并病以及病机复杂的疾 病,我们临证时最常选用的复方形式为多方配伍组 成复方,或通过药物的辅、反、成、制之理将药味 较多的经方简化升华成小方组,以期更加方便快速 地加入到重组方中。复方常由多个小方组成,且其 药味多控制在 12 ~ 15 味,因此,复方虽由多方组 成,但却并非大方。

参考文献

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[ 5] 唐现莉. 陈大舜名老中医临证处方经验的研究[ D] . 长 沙: 湖南中医药大学, 2013.
[ 6] 陈大舜. 古方今用验案存真( 九) [ J] . 湖南中医药大学 学报, 2011, 31( 7) : 38- 39.

作者:蒋成婷 周德生 陈大舜 胡华 陈瑶 张秋雁
Tag标签: 中医(180)

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