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王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-12
  王伯章教授为广东省名中医,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、教学及科研工作50余年,积累了丰富的临床诊治经验。在临诊带教中尤其重视临床思维的运用和启发,其“抓主症”临床辨治思维不囿前人成见,自出机杼,独树一帜。
 
  主症就是疾病的最主要脉症,是最能体现疾病病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症,可以是单个症状,也可以是多个症状组成的症候群。抓主症的辨治方法,可避免没有重点的“眉毛胡子一把抓”,执简驭繁,直接找到疾病诊治的切入点,依据疾病的主要脉症进行辨证施治。正如《伤寒论》所云:“但见一症便是,不必悉具。”这是一个具有普遍意义的抓主症方法和原则。现将王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍如下。
 
【初见者,主症先现】
 
  王伯章认为在疾病发生之初,在各种致病因素的作用下,往往首先出现的症状即为主症。如太阳表证因于外感风寒而致,故首发症状当为恶寒,然后才有发热、头痛、出汗或无汗、脉浮等症状。因此,恶寒当为太阳表证的主症。临床上我们可以把恶寒这一主症当作衡量表证的尺子,用于外感表证的临床诊断和鉴别。这就叫抓住主症,抓住了主症进行辨证施治,其他问题则可迎刃而解。
 
  病案举例:患者,林某,女,77岁,因“发热2月余”于2016年10月10日入院。患者有脑梗塞、糖尿病、慢性支气管炎病史多年,本次缘于两个月前受凉后出现发热,恶寒,间咳,少痰等症。曾经中医清热解毒、止咳化痰及西医使用头孢菌素、左氧氟沙星等抗感治疗,效欠佳,发热缠绵不愈,遂入院。入院症见:神疲体倦,夜热早凉,多在下午3~5时许发热,至第二天早上5~7时许,体温逐渐恢复正常,最高体温均不超过38.5℃,间咳,咯少许白痰,口干不欲饮,二便调,无盗汗,舌红,少苔,脉沉细。入院后拟青蒿鳖甲汤加减,3剂后,症无改善。细察病情,患者发热前有恶寒,且自诉有冻入骨髓的感觉,则改用麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表,养阴透热逐邪。方药:生麻黄6克,附子10克(先煎),细辛6克,防风10克,青蒿15克(后下),鳖甲15克(先煎),生地黄15克,知母10克,丹皮10克。3剂后患者热退,续服3剂,病愈出院。
 
  按:患者发热虽两月余,但发热前,有恶寒,正所谓“有一分恶寒,便有一分表证”,证明表邪未净;而寒入骨髓、脉沉细为阳虚内寒表现;夜热早凉、舌红、少苔为邪伏阴分之征;间咳、少痰为寒邪束表,肺失宣降之象。故予麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表,养阴透热逐邪,本方加用防风是加强解表逐邪的作用,药证相应,故能速效。
 
【危重者,主症最急】
 
  急则治其标,缓则治其本。中医讲究标本缓急,这要求我们在应对疾病发生发展变化过程中,应辨清疾病各方面的主次、轻重、缓急,根据不同的情况采取相应的治疗措施。一般情况下患者原有疾病是本,是病变的关键,也是治疗的重点,但在疾病的发展变化过程中,卒然出现急症,如大出血、暴喘、便闭、暴泻等情况时,标病甚急,已上升为疾病现阶段的主要矛盾,则救治法上也应相应转移,应当先治其标病,否则不单会影响本病的治疗,甚至会危及患者的生命。
 
  病案举例:患者,李某,女,84岁,因“右侧肢体麻木无力1天”于2016年11月13日入院。患者有高血压病、冠心病、心功能不全、左髋关节置换术等病史,近年来长期卧床留置导尿管。本次缘于1天前出现右侧肢体麻木无力,经家人予安宫牛黄丸口服无效而入院。入院症见:神清倦怠,右侧肢体麻木无力,头晕眼花,间作胸闷心悸气促,活动后气短,发热,纳眠差,大便一周未解,导尿管引流通畅,但尿液沉渣较多,无恶寒,无口角㖞斜,无咳嗽咯痰。体查:T:38.6℃,P:86次/分钟,R:26次/分钟,BP:130/80mmHg。神清,被动体位,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心界向左扩大,HR:86次/分,律齐,无杂音,右侧肢体肌力2级,病理反射未引出,舌红,苔黄厚,脉弦滑。头部CT示:左侧枕区大脑鏮旁大面积脑梗塞;心电图示:窦性心律,心肌缺血;血常规示:白细胞13.32×109/L,中性粒细胞76.8%。胸部X线检查:双肺纹理增粗;BNP3790pg/ml;肌钙蛋白:0.09ng/ml。入院后予升降散加减以理气化痰,通腑泄热。方药:大黄6克(后下),姜黄10克,蝉蜕6克,僵蚕10克,枳实10克,沉香6克(后下),槟榔10克,茯苓20克,法半夏10克。三剂后患者大便已解,质软,发热已退,效不更方,守方大黄加大量至10克,改后下为先煎,续服三剂,患者胸闷心悸气促基本消失,右侧肢体肌力恢复至3级,遂改用化痰活血通络方药调治。
 
  按:本案患者有中风、胸痹、喘证、发热、便秘等病,但综观各病,中风、胸痹、喘证三症虽重,但以发热、便秘最急,热甚则易至邪气内陷,逆传心包;腑气不通则枢机不利,气血津液代谢失常,变证由生。故急则治其标,以退热、通腑为先。方选升降散加减,升降散方中僵蚕、蝉蜕升清阳,姜黄、大黄降浊阴,一升一降,则内外通和,而杂气之流毒顿消矣。同时方中大黄后下,配以枳实、沉香、槟榔乃加强理气通腑之功,“六腑以通为用”,腑气得通,则气机畅和。至于半夏、茯苓乃因患者舌苔厚,兼夹痰浊,故予此两药健脾化痰,同时还可以顾护胃气。二诊患者大便已通,是以大黄改后下为先煎。而患者由于热退便通,气血津液运行逐步趋于平衡,中风、胸痹、喘证等病亦较前好转。
 
【复杂者,主症易解】
 
  对于疑难复杂疾病,往往病因隐晦不清,证候变化多样,病机错综复杂,病情寒热虚实夹杂,实在难以着手辨证施治,这时就应以抓主症为切入点,先易后难,先新病后痼疾,解决了易于治疗的主症、新病后,复杂的病情就会简明化了。如《伤寒论》说:“阳明中风……胁下及心痛……一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”此时患者黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等证候复杂,病机交错,难以着手辨治,但只要脉续浮者,证明邪未完全入里,三阳并病治仍从少阳,故还可以继续选用小柴胡汤,这就是先易后难的辨治法。
 
  病案举例:患者,陈某,女,95岁,因“因反复胸闷、气喘10余年,加重伴腹痛发热半天”于2016年10月7日入院。患者有慢性支气管炎、冠心病(心房纤颤)病史10余年,长期口服地高辛、比索洛尔治疗,本次缘于半天前无明显诱因下出现恶寒、发热、腹痛,伴胸闷、心悸、气喘、动则加重,遂由家属送入住院。入院症见:神疲,寒战,发热,腹胀腹痛,以右下腹明显,胸闷,心悸,气喘,动则加重,双下肢轻度水肿,大便未解,小便黄,无咳嗽咯痰,无腹泻。体查:T:38.3℃,P:100次/分钟,R:24次/分钟,BP:130/80mmHg。神清,被动体位,桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺底闻少量湿性罗音,心界向左扩大,HR:126次/分,房纤征,无杂音,双下肢轻度水肿,舌淡暗,苔黄,脉细滑促。心电图示:心房纤颤,完全性右束支传导阻滞,心肌缺血;血常规示:白细胞15.67×109/L,中性粒细胞84.3%。胸部X线检查:结合临床考虑慢性心功能不全;腹平片:不完全性肠梗阻:BNP:2658pg/ml,肌钙蛋白:0.09ng/ml。入院后中药予泻热祛湿,化瘀散结。方药:牡丹皮10克,桃仁10克,薏苡仁30克,冬瓜仁15克,大黄6克(后下),败酱草30克,赤芍15克,槟榔15克,厚朴10克。三剂后,患者解大量酱油样稀便,寒战、发热消失,腹胀腹痛明显减轻,胸闷、心悸、气喘等也改善。效不更方,大黄改为10克同煎,败酱草减量为15克,三剂后腹胀腹痛完全消失,遂改用理气活血、健脾化湿方法调治。
 
  按:本案患者有胸痹、喘证、肠痈等病,但胸痹、喘证为旧病,迁延不愈,难以速效,而肠痈为新病,易于控制,故予大黄牡丹汤加味以泻热祛湿,化瘀散结,肠痈得以控制,热毒瘀血之邪得以清除,则气血津液运行趋于平衡,胸痹、喘证也随之改善。
 
【分析讨论】
 
  从理论上说,辨证论治要求丝丝入扣,全面分析、面面俱到是最理想的。但临床应诊时可操作性差,疗效也未必速见。其实《内经》早就强调“必伏其所主而先其所因”,有病因才会致病,并产生症状。能消除病因就是除病,而主症往往是病因首先诱发出来的,所以是主症先现,这时比较容易寻找到病因。但要注意的是,如果两种病因集于一身或伤寒杂症夹杂,则必须是在分清先后病的前提下进行,一般旧病后治,新病先治,对新病的辨识才考虑主症先现。很多时候不容易发现病因时,就如清代钱乐天所写的《医学传心录·病因赋》所说:“症者病之标;因者病之本。故《内经》有曰:‘知标本者,万举万当。未知标本,是谓妄行'。”前人已有很多标本缓急的论述,所以急则治其标,主症最急。而当病情复杂时,应从易到难入手,才能把复杂的问题变简单,所以说主症易解。《伤寒论》云:“伤寒中风,有柴胡症,但见一症便是,不必悉具。”这更是后世医家辨证抓主症的主要经典依据。狭义上说,只要见一个柴胡症,即可用柴胡汤方。推演开来,其他病症也是如此,抓主症就用主方,不一定要面面俱到。故王伯章指出,辨证论治未必是全面施治,却首先是学会抓主症、辨主症,主症不变,主方不变,病情才能迎刃而解。这是他非常强调的临床思维模式。
 
  所以辨证论治的根本就是抓住主要病机进行辨治,而主要病机往往潜在于主症的辨析。从表面看,抓主症往往会被认为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅治标方法。其实不然,在许多急、重证以及疑难杂证中,往往是病因隐晦,证候多样,病机交错,病性寒热虚实错杂,正所谓“病易识,证难辨”,这时要彻底辨明病因病机,进行辨治,实在困难。如果“擒贼先擒王”,以主症为突破点,针对主症进行辨证施治,就能让复杂的病情简明化了。伤寒名家刘渡舟教授对抓主症方法非常重视,评价极高。他认为抓主症是辨证的最高水平,实用性强,疗效理想,因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。因此,抓主症方法不仅针对性强,起有的放矢的作用,还能执简驭繁,避免“眉毛胡子一把抓”,而且便于临证掌握运用,不失为初学者进行辨证施治的捷径,值得大家学习和推广。
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