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中医辨病与辨证 从病案谈辨证论治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-06
辨证论治是将理、法、方、药等中医药理论转 化为临床应用的一项基本技能,是临床中医师必须 掌握的技能,是中医的核心特色,也是中医临证的 精髓所在。但是学习辨证论治却并不容易,需要在 临床中不断地反复实践。国医大师任继学曾经讲 过 ,“不到六十不懂中医” ,正是强调这个学习过 程的艰苦和漫长。辨证论治源于临床,更能指导临 床,因此,从来源于临床实践中的病案入手,更有 利于我们加深对辨证论治的认识和体会,以下结合 病案进行讨论。

患者,男,53 岁。2013 年 5 月 25 日初诊。主 诉: 左胸憋闷隐痛,呼吸不畅 5 年余。伴剑突下隐 痛,时引后背; 左肩胛刺痛; 便秘 10 余年,依赖 麻仁润肠丸可勉力排便,诊断为习惯性便秘。2009 年 12 月,因冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、左 前降支中段完全闭塞植入药物洗脱支架两枚,一直 服用阿司匹林、卡维地洛、立普妥、硫酸氢氯吡咯 雷片、厄贝沙坦等药物治疗。但是左胸气憋隐痛等 症状时轻时重,反复发作。2011 年 4 月,复查心 脏超声发现左心室、心尖部局部心肌变薄,运动不 能,心尖部向外膨出弧长 8. 6cm,提示左心室、心 尖部局部室壁瘤。2012 年内前后两次发生昏厥, 多在劳累后发生。心脏超声随访显示,左室射血分 数逐年下降: 2011 年 4 月 27 日为 61%,2012 年 5 月 11 日为 55%,2013 年 4 月 27 日为 40%,2013 年 5 月 24 日为 34%。刻诊: 面色萎黄,口唇淡 紫,入冬畏寒,舌苔薄、舌根浅黄而腻、舌质淡紫 略胖,脉缓。西医诊断: 冠心病,急性广泛前壁心 肌梗死,并发室壁瘤,心功能下降; 慢性胃炎; 颈 椎病; 习惯性便秘。

1 辨病与辨证相结合

首先必须强调的是,辨证应当以辨病为前提, 辨病不仅指中医病名,也包括西医病名,中医的病 名必须要辨,西医的病名力求能辨。

1. 1 辨西医病名要坚持中医思维

为什么中医、西医病名都要辨? 因为西医病名 一旦成立,其发病原因就比较清楚,诊断也相对比 较准确,疾病的转归、预后、疗效标准、判断规范 明确,可防止误诊,同时还有利于启发思路,借助 指标观察疗效,增强说服力。近代章次公先生早在 新中国成立以前倡议中西医双重诊断,说明当时已 经认识到这一重要性。朱良春提出在临床上应中医 辨证与西医辨病相结合的观点。现在病案书写已明 确规定要中西医病名双重诊断,但值得注意的是, 在辨证过程中一定要坚持中医思维模式。 以本案为例,初看时,病位似乎应在心,因为 西医的诊断已十分明确,是冠心病、心肌梗死、室 壁瘤,其病位都在心,但除此之外还应从中医理论 进行分析定位。根据 《金匮要略·胸痹心痛短气 病脉证治》 [1 ] ,综合胸痹的症状应为五个方面: 胸 背痛,胸满,胸中气塞; 心痛彻背,背痛彻心,胁 下逆抢心,诸逆心悬痛; 短气,喘息咳唾,不得 卧; 心下痞气; 脉阳微阴弦,寸口沉而迟,关上小 紧数。从脏腑来分析,其病位涉及心、肺、胃,其中心痛还是胃痛,没有进行鉴别,可以理解为并没 有直接点明病位主要在心 。 《素问·脏气法时论》 曰 : “心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩 胛间痛,两臂内痛” [2 ] 。这样的描述与该例患者的 症状十分吻合,所以确定病位在心也是有中医理论 依据的。

1. 2 辨中医病名有利于辨证准确

辨析中医病名可以帮助我们更加准确地辨证论 治。中医病名是中医理论体系直接应用的具体体 现,是前人对这一疾病辨证论治经验的结晶,并且 又经后人不断充实和丰富。以伤寒六经病为例,每 个病的症状、诊断、治则、方药十分规范 。 《伤寒 杂病论》就是既辨病又辨证,先辨病后辨证,辨 病论治与辨证论治相结合的范例。

在辨中医病名的时候,对根据不同方法命名的 疾病要区别对待,对于已形成独立疾病的病名如胸 痹、中风、痹证等,都有共同的病机和辨证论治规 律可以遵循,确定病名,可以提纲挈领,使辨证更 有针对性; 对于以主要症状命名的病名,如头痛、 腹痛、咳嗽、不寐等,重点是辨好主症; 对于以病 因、病机命名的病名,本身即包含了病机和病名两 层含义,其重点也在辨病机。

此案中患者主诉左胸憋闷隐痛,根据这一主 症,可以辨其中医病名为胸痹。胸痹病名出自 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 ,胸痹为病 名,心痛短气为症状。由于三者都属胸膈间病,发 病部位临近,而且相互有一定的联系,所以排列在 一起。痹是闭塞不通的意思,不通则痛,或不荣则 痛,所以胸部憋闷疼痛正是胸痹的主症。既然辨为 胸痹,那么该患者的病机也就应当是胸中阳气痹阻 不通,不通的原因则需要进一步辨证分析。

2 三步法辨证论治

抓住主症,综合兼症; 提炼病机,确定证型; 制定治则,选方用药。这是临床辨证时的基本步骤 和方法。

2. 1 抓住主症,综合兼症

无论是否已明确中西医病名,进行辨证时首先 要抓住主症。主诉最突出的问题是患者最希望解决 的问题,也就是主症。或者说,对能确定证型权重 大的症状即是主症。抓住主症,能起到纲举目张的 作用,是准确辨证的关键。

本案主症是什么? 分析主诉的四个症状,以哪 一个为主症? 当然以左胸憋闷隐痛为重中之重。相 对而言,其他三个症状就是次症,或是兼症。 除主症之外,其他症状一般都称为兼症。在辨 证过程中,并不能说兼症的权重就轻,因为中医是 通过宏观整体层面去把握人体生理病理的,主要是 通过医生直观的感觉和患者外在的表现,也就是 “有诸于内,必形诸于外 ”“司外揣内” ,所以每一 个症状都是与整体密切相关的,切忌孤立、片面地 去观察局部的症状。有的兼症对辨别病位、病性、 病因、病势能起关键意义。例如下面这个胃咳案。 患者,女,56 岁。2012 年 1 月 8 日初诊。主 诉: 咳嗽 20 余年。咳时伴有喘声,入夜明显,尝 服中药清肺化痰平喘,效果不理想,伴上腹胀而不 适,咳甚欲呕,泛酸,大便次数增多,舌苔黄腻、 舌质暗红,脉细缓。既往慢性肾盂肾炎、高血压病 史 4 年。诊断: 胃咳,痰浊蕴肺,胃失和降证。治 以宣肺化痰,理气和中。处方: 当归 15g,熟地黄 20g,制半夏 15g,陈皮 15g,茯苓 15g,甘草 6g, 炙麻黄 9g,苦杏仁 10g,浙贝母 12g,肺形草 15g,白前 10g。7 剂。上方加减治疗 22 天后即感 咳嗽明显减轻,泛酸全消,经调理而愈。

此患者咳嗽 20 余年,可谓顽疾。前医以清肺 化痰平喘而无效,然观其兼症,则有咳甚欲呕,正 是 “咳而呕”的胃咳之象。于是由兼症而可定病 名,诊为胃咳病。治疗亦从中焦入手,兼顾肺热, 果获良效。正是善辨兼症可为辨证之助的例证。

2. 2 提炼病机,确定证型

病机是指疾病病变的机理,这是通过对主症、 兼症的系统分析、归类,继而推断其病因、病位、 病性及发展、转归的过程,具有高度的概括性。思 辨病机的过程,也是形成证型的过程,是辨证过程 中关键的节点,是医生中医理论基础和临床实践水 平的体现。在临床上患者的症状往往是复杂的,有 时可以归纳出两个以上的证候群,所以病机往往也 不是单一的,可以有两个或者三个以上的病机同时 存在,如肝脾两虚。这时就要明辨孰重孰轻,以及 各证之间的关系,治疗时也必须分清主次。

在中医思辨过程中,首重八纲辨证,八纲辨证 是辨证的总纲,任何辨证方法都离不开它。八纲之 中,何为最重 ? 《黄帝内经》中的辨证方法就是分 为阴阳两纲,但在内伤杂病辨证中应当以辨虚实最 为紧要。阴阳两纲,是万物之纲,是宏观的,辨证 用药若仅止于此,恐难有针对性。正如 《素问· 调经论》所云 : “百病之生,皆有虚实” ,《景岳全 书》讲得更为具体,曰 “千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补” 。 同时辨病机还必须联系到脏腑,即脏腑辨证, 脏腑辨证的意义在于确定病位,从而对脏腑的生理 病理进行分析。除了八纲和脏腑辨证,其他的辨证 方法如六经辨证、经络辨证、病因辨证、卫气营血 辨证、三焦辨证以及方证对应,都各有特点,都是 辨证论治体系的组成部分,临床应用时可结合参考。 回到本文胸痹病案,综合病位、病性、病势分 析,并参考西医的微观辨证,按八纲辨证,这位患 者当属本虚标实之证。脏腑辨证病机当是心阳不 足,痰瘀互结,心脉痹阻,属心脉痹阻证。我们提 炼出来的基本病机,不但要能推演出主症,还应该 可以推演其主要兼症。心下胀而隐痛,因胸阳不 振,浊邪上乘,使气机升降失司,痰浊内阻,不通 则痛所致。背后牵掣痛,左肩痛,是因背为阳,胸 阳不足,既有气虚无力运血,不荣则痛; 又有血脉 痹阻,不通则痛。这样症机相合,也可以反证本病 的辨证是准确的。

2. 3 制定治则,选方用药

2. 3. 1 制定治则,法随证出 辨证完成之后,即 据证以定治则、治法,此即法随证出之意。如寒则 温之,虚则补之,务必以 “治病必求其本”为核 心思想。因为临床辨证的复杂性,实践应用当中以 复合法居多,如消补兼施,温清并用,升清降浊, 表里同治,益气养血,气阴双补,行气活血等。运 用复合治法的关键是应注意主次得当。曾经治疗一 位脾虚气滞的胃痞患者。该患者年过花甲,按照 “急则治其标”的原则,先用理气消痞为主,7 天 后胃痞皆消。复诊时,因虑其年老脾虚,中气必 馁,故增加黄芪、党参以补中土为主。服药 3 天后 药后痞满又作,去党参、黄芪,闷胀又消。六腑以 通降为贵,当以通为补。临证标本缓急之辨,其精 妙若是,必仔细辨析,整体考虑,才能明主次而知 次第。就本案而言,根据其胸阳不展、气虚血阻的 病机特点,拟治法为益气通阳、化痰祛瘀,所谓急 则治其标,缓则治其本,治标在于化痰祛瘀,治本 在于益气通阳本病是标本同病,故当标本兼顾。

2. 3. 2 必有主方,方从法出 《黄帝内经》中记 载的十二方即是主病主方的典型例证 。 《伤寒论》 《金匮要略》则更为清晰,麻黄汤是太阳病麻黄汤 证的主方,桂枝汤是太阳病桂枝汤证的主方,体现 了主病主症主方的特点。主方既定,再根据具体情 况参以加减。所以小柴胡汤有七种加减法,理中丸 有八种加减法,这都是主病主证主方基础上随证加 减的示例。本胸痹案治法已拟益气通阳、化痰祛 瘀,故主方宜采用复法组方,以起到补泻兼施、气 血互调的作用。选用黄芪桂枝五物汤、丹参饮、瓜 蒌薤白半夏汤三方合用。以其气虚为本,故在治疗 过程中,渐次增加黄芪用量至 50g。前后加减治疗 近两个月后 B 超复查,心脏射血分数已恢复至 54%,心 率 60 ~ 70 次/min, 收 缩 压 110 ~ 104mmHg,舒张压 70 ~ 85mmHg。各种症状也得 到了明显缓解。

在确定主方的基本上,还应根据情况随症用 药,务求简洁明晰,应用快捷。临床常用的药对即 是随症用药的经验总结。如清肠止泻用地锦草、马 齿苋; 健脾止泻用山药、芡实; 养心安神用酸枣 仁、柏子仁; 和胃安神用半夏、秫米等。

总之,辨证论治的学习不是一蹴而就的,需要 经过长期的实践,不断地充实和更新理论知识,不 断反思总结,日积月累方可形成。在现代科学迅速 发展的今天,尤其要重视中医基础的学习,否则中 医临证思辨就无从谈起。将辨病与辨证相结合,抓 主症、定病机、处方药是辨证论治的基本思路,也 是提高辨证水平的唯一途径。

参考文献

[ 1] 张仲景. 金匮要略方论[M] . 王叔和, 集. 北京: 人民卫 生出版社, 1963: 27- 29.
[ 2] 黄帝内经素问[ M] . 北京: 人民卫生出版社, 1963: 146.

作者: 王坤根孙洁林友宝智屹惠沈淑华
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