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《内经》论风寒湿邪痹证

时间:2012-11-16 11:36来源:未知 作者:中医中药秘主网 : 21nx.com

  痹者,闭也。痹证指感受风寒湿等邪气,导致气血闭阻引起肢体疼痛酸楚、麻木沉重,关节屈伸不利等症状的一类病证。《内经》所论“痹”之涵义主要有:一为病名,泛指风寒湿邪所致气血经脉闭阻不通的肢体痹;二为闭塞不通之病机。《医学入门》云:“痹者,气闭塞不通流也,或痛痒,或麻痹,或手足缓弱。”

  病因病机

  《内经》认为,痹证是多种外邪共同作用的结果,在病因上《素问·痹论》强调“风寒湿三气杂至合而为痹”。然而没有正气不足亦不会发生痹证,所以《灵枢·阴阳二十五人》云:“血气皆少则无须,感于寒湿,则善痹骨痛”,“血气皆少则无毛……善痿厥足痹。”指出血气不足,不耐邪袭是痹证发生的内在因素。因此《素问·痹论》在论述肢体痹时说“营卫之气,亦令人痹乎……逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”提出外因风寒湿之邪,只有在内因营卫之气逆乱的情况下,才有机会侵入机体而发生肢体痹。

  脏腑痹亦是在先有脏腑之内伤的基础上痹邪内传而成。即首先就邪气而言是肢体痹日久不愈,各在其所主之时复感于风寒湿邪而发脏痹,说明不仅邪气存在而且邪气较盛。另外《素问·痹论》指出:“阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤。”又在阐述六腑痹发生的病机时云:“此亦其饮食居处,为其病本也。”旨在说明若五脏所藏之神躁扰妄动,必致所脏阴精损耗,正气不足。而饮食不节,起居失常,造成肠胃损伤亦是引发六腑痹的内在病理基础。因此只有脏腑先伤,风寒湿邪才有内舍之机。

  分类

  按病因分类

  根据感邪偏重和病邪性质之不同,分为行痹、痛痹、着痹、热痹。

  行痹  行痹指以感受风邪为主的痹证,临床以肢节痠痛、游走无定处为特点,亦称风痹。《素问·痹论》云:“其风气胜者为行痹。”因风性善行而数变,居无定处,故行痹疼痛游走无定处。

  痛痹  痛痹指以感受寒邪为主的痹证,临床以疼痛剧烈、痛处固定为特点,亦称寒痹。《素问·痹论》云:“寒气胜者为痛痹。”因寒为阴邪,其性收引凝滞,故痛痹疼痛剧烈而部位固定。《素问·痹论》亦云:“痛者寒气多也,有寒故痛也。”

  着痹  着痹指以感受湿邪为主的痹证,临床以痛处重滞不移,或顽麻不仁为特点,亦称湿痹。《素问·痹论》云:“湿气胜者为着痹也。”因湿性重着黏滞,致病缠绵难愈,故着痹疼痛重着麻木,病邪难去。

  热痹  热痹指以感受风寒湿邪,若患者体质偏热,则意产生热郁湿阻为主的痹证,临床以疼痛剧烈,痛处红肿灼热为特点。《素问·痹论》云:“其为热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”

  形体分类

  根据受邪季节和部位不同,分为五体痹,即骨痹、筋痹、脉痹、肌痹和皮痹。

  骨痹  骨痹因外感风寒湿邪,肾虚内亏,不能生髓养骨而致痹证。临床以骨重不可举,骨沉重酸痛为特点。《素问·痹论》云:“痹在于骨则重。”马莳注云:“骨重难举,髓中酸疼,而寒冷气至,病成骨痹。”

  筋痹  因其病变部位在筋为筋痹,临床以筋脉拘急而骨节疼痛为特点。《素问·痹论》云:“痹在于筋则屈不伸。”《素问·长刺节论》亦云:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”张志聪注云:“诸筋皆属于节,故筋挛节痛;病在筋者,屈而不伸,故不可行也。”

  脉痹  因心气不足,风寒侵袭血脉,使血脉凝滞而发为脉痹,临床以肢体血流不畅,局部疼痛,遇寒加重为特点。《素问·痹论》云:“以夏遇此者为脉痹……在于脉则血凝而不流。”马莳注曰:“心主夏,亦主脉,心气衰,则三气入脉,故名之曰脉痹。”

  肌痹  因寒湿侵于肌肉之间,寒则脉凝,湿则阻滞气血而发为肌痹,临床以肌肉顽麻不仁或疼痛为特点。《素问·痹论》云:“以至阴遇此者为肌痹……在于肉则不仁。”张介宾注云:“太阴者湿土之气也,湿邪有余,故为肉痹,寒湿在脾,故为寒中。”

  皮痹  因风寒湿邪乘肺,卫表不固而侵袭皮肤,留而不去,营卫受阻而发为皮痹,临床以皮寒、麻木不仁为特点。《素问·痹论》云:“以秋遇此者为皮痹……在于皮则寒。”马莳注曰:“痹之所以不仁者,以其皮肤之中少气血以为之营运,故皮顽不动而为不仁也。”

  按脏腑分类

  由五体痹久不愈发展为肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹之五脏痹。若风寒湿气中于脏腑之俞穴,兼内有食饮伤及脏腑,形成肠痹、胞痹之六腑痹。实为脏腑功能失调之证。

  肾痹  因骨痹不愈,复感于邪或寒湿内侵于肾而发为肾痹。其临床表现以浑身肿胀,活动受限,甚则能坐不能行,或能俯不能仰为特点,兼有遗溺。如《素问·痹论》云:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”

  肝痹  因筋痹不已,重感于风寒湿三气,内舍于肝,肝气闭结,气机不畅,疏泄失常,发为肝痹。临床以夜卧多惊、口渴多饮、小便频数、腹胀满如怀妊之状为特点,兼有乏力。如《素问·痹论》云:“肝痹者,夜卧多惊,多饮数小便,上为引如怀。”

  心痹  因脉痹不愈,重感于风寒湿邪,则内舍于心,心气闭结,心阳不宣,发为心痹。临床以心脉瘀滞,心悸不宁,气喘,甚则胸痛引背为特点。如《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”    

  脾痹  因肌痹不已,重感风寒湿三气,内舍于脾,脾气闭结,运化失职,发为脾痹。临床以胸膈痞满、肌肉消瘦、呕吐清水等为特点,兼有皮肤干劲憔悴。如《素问·痹论》云:“脾痹者,四肢解堕,发咳呕汁,上为大塞。”

  肺痹  因皮痹不已,重感于风寒湿三气,内舍于肺,肺气闭结,宣降失和,发为肺痹。临床以喘息、呼吸不利、胸满、气逆而呕等为特点。如《素问·痹论》云:“肺痹者,烦满喘而呕。”

  六腑痹的分类论述并不全面,仅以肠痹、胞痹为主。肠痹因风寒湿邪侵袭大肠、小肠,发为肠痹。临床上以数饮水而小便不利,肠鸣飧泄为特点。如《素问·痹论》云:“肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。”胞痹因风寒湿邪侵于膀胱,则为胞痹。临床上以少腹膀胱按之疼痛,小便短涩、灼热等为特点。如《素问·痹论》云:“胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤濇于小便,上为清涕。”

  按发病特点分类

  根据症状特点的不同,分为众痹、周痹。

  众痹  众痹“风寒湿气,客于外分肉之间”,导致津液迫聚为痰,痰聚则“排分肉而分裂也”,产生痹证之疼痛。其疼痛在人身之上下左右呈阵发性,“左右相应”对称,并“各在其处”说明疼痛部位较为固定,但“更发更止”,时止时休,变化不定而且较快,但并不是周身性游走。张介宾云:“各在其处,谓随聚而发也,不能周遍上下,但或左或右,更发更休,患无定处,故曰众痹。”

  周痹  周痹病位则“在于血脉之中”,经脉痹阻不通则产生相应症状,其疼痛遍及全身,“随脉以上,随脉以下”,以游走性疼痛为临床特点的一类痹证。张介宾注云:“能上能下,但随血脉而周遍于身,故曰周痹,非若众痹之左右移易也。”

  治疗

  《内经》中提出“循脉之分,各有所发,各随其过”的循经、随病、随痛取穴的治疗原则,并在具体实施过程中注重结合脏腑之腧穴、合穴进行针刺。

  行痹,针刺治疗,张介宾云:“在分肉间痛而刺之,谓随痛所在,求其络而缪刺之也”;方药治疗,可选用《类证治裁》防风汤。

  痛痹,针刺治疗,《灵枢·寿夭刚柔》提出火焠药熨之法,提出“刺布衣者,以火焠之,刺大人者,以药熨之”; 方药治疗,可选用《类证治裁》加减五积散。

  着痹,针刺治疗,《灵枢·四时气》提出针刺足三里穴;方药治疗,可选用《类证治裁》川芎茯苓汤加黄芪、白术,或除湿蠲痹汤加蚕砂、防己、薏苡仁。

  热痹,方药治疗可根据湿与热的程度不同,选用宣痹汤、清热渗湿汤、加味二妙散及白虎加桂枝汤等。

  筋痹,针刺治疗,《灵枢·官针》提出用恢刺和关刺之法,马莳注曰“恢刺,以针直刺其旁,复举其针前后,恢荡其筋之急者,所以治筋痹也”,“关刺,直刺左右手足,尽筋之上,正关节之所在,所以取筋痹也”;方药治疗,可选《张氏医通》羚羊角散。

  肌痹,针刺治疗,《灵枢·官针》提出用合谷刺法,马莳注云:“合谷刺,左右用针如鸡足然,针于分肉之间,以取肌痹”;方药治疗,可选除湿蠲痹汤加减。

  皮痹,针刺治疗,《灵枢·官针》载用毛刺法,张志聪注云:“毛刺者,邪闭于皮毛之间,浮浅取之”;方药治疗,可选黄芪建中汤合羌活胜湿汤加减。

  脉痹,以“血实宜决之”为原则,可选用当归四逆汤合活络效灵丹之类。

  骨痹,针刺治疗,《灵枢·五邪》提出可选涌泉、昆仑穴,《灵枢·官针》提出用短刺和输刺法,短刺即慢慢进针,并摇动针体使针深入至骨,上下提插,以摩擦其骨。输刺即将针直入直出,取穴少刺得深而留针久;方药治疗,可选用右归饮合肾着汤。

  心痹,针刺治疗可选神门、心俞或根据《灵枢·官针》提出的偶刺法治疗,即当其痛所,一针刺于胸前,一针刺其背部;方药治疗,可选《证治准绳》五痹汤加远志、茯苓、麦门冬、犀角。

  肝痹,针刺治疗可选太冲、曲泉穴;方药治疗,可选《类证治裁》五痹汤加枣仁、柴胡。

  肺痹,针刺治疗可选太渊、尺泽穴;方药治疗,可选《类证治裁》五痹汤加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。

  脾痹,针刺治疗可选太白、阴陵泉穴;方药治疗,可选《类证治裁》五痹汤加厚朴、枳实、砂仁、神曲。

  肾痹,针刺治疗可选太溪、阴谷穴;方药治疗,可选《辨证奇闻》肾痹汤加减。

  肠痹,针刺治疗可选曲池、小海穴;方药治疗,可选《证治准绳》五苓散加桑皮、木通、麦门冬或吴茱萸散。

  胞痹,针刺治疗可选委中、束骨穴;方药治疗,可选《证治准绳》肾著汤、肾沥汤。

  众痹,针刺治疗,《灵枢·周痹》提出“痛虽已止,必刺其处,勿令复起”;方药治疗,可选麻黄散加术汤之类。

  周痹,针刺治疗,《灵枢·周痹》提出“痛从上下者,先刺其下以过之,后刺其上以脱之;痛从下上者,先刺其上以过之,后刺其下以脱之”;方药治疗,可选《类证治裁》蠲痹汤加桂枝、白术、狗脊、薏苡仁,或《丹溪心法》上中下痛风方。

  综上所述,治疗痹证总原则为祛除风寒湿之外邪,内调逆乱的营卫之气。以上可供临床参考。

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