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大肠湿热证与肠虚滑泻证鉴别

时间:2012-10-17 11:13来源:未知 作者:中医中药秘主网 : 21nx.com

  定 义

  大肠湿热证:湿热之邪内犯大肠,熏灼肠道,传化失常所表现的下利黏冻脓血便,或黄色水样粪便,便次增多及湿热内蕴的证候。

  肠虚滑泻证:大肠阳虚阴盛,传导失利,不能固摄所表现的大便滑脱失禁和阳虚阴盛的证候。

  病 因

  大肠湿热证:饮食不洁或嗜食生冷油腻,可致湿热内生,阻滞气血,肠胃黏涩,气血熏蒸。如《素问·阳明篇》所云:“食饮不节,起居不时,则阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。”湿热、暑湿之邪外袭大肠,阻滞气血,传化失职,则出现下痢诸症,故《济生方》云:“胃者,脾之腑,为水谷之海,荣卫充焉;大肠者,肺之腑,为传导之官,化物出焉。夫人饮食起居失其宜,运动劳役过其度,则脾胃不充,大肠虚弱,而风冷暑湿之邪,得以乘间而入,故为痢疾。大凡伤热则为赤,伤冷则为白。伤风则纯下清血,伤湿则下如豆羹汁,冷热交并,则赤白带下。”

  肠虚滑泻证:久病大病,损伤肾阳,或年高阳虚,或久泻久痢,损伤中焦阳气。“注泄日久,幽门道滑”(《医宗必读》),而致阳虚失固之滑泄,“滑泄者,日夜无度,肠胃虚寒不禁,脉沉细是也”(《增补万病回春》)。

  病 机

  大肠湿热证:由于湿热蕴蒸,影响大肠的传导功能,清浊不分,混杂而下,并走大肠,则为泄泻。“夫泄泻者,注下之症也,盖大肠为传送之官,脾胃为水谷之海,或为饮食生冷所伤,或为暑湿风寒之所感,脾胃停滞,以致阑门清浊不分,发注于下,而为泄泻也”(《古今医鉴》)。若湿热之邪,熏灼肠道,阻滞气血,脂络损伤,腐败化为脓血,瘀滞肠道,腑气不通,气机不畅,传导失职,则为痢疾,故《医碥》云:“痢由湿热所致,或饮食湿热之物,或感受暑湿之气,积于肠胃,则正为邪阻,脾胃之运行失常,于是饮食日益停滞,化为败浊,胶黏肠胃之中,运行之机益以不利,气郁为火,与所受湿热之气混合为邪,攻刺作痛,此痢症所以腹痛之。”若大肠湿热证,泻、痢日久,损伤阳气,肠中虚寒,固摄无权,每易发展为肠虚滑泻证;或中虚脏寒,寒湿久滞肠中不去,阴盛阳虚,精微不固,则形成虚寒痢。若湿热蕴积肠中日久,损伤血络,则为脏毒便血,“脏毒者,湿与热合,蕴积日久,伤损阴络,血渗肠胃,积久乃下,其色黯浊者是。槐花汤加炒苦楝、炒苍术”(《医碥》)。

  肠虚滑泄证:肾开窍于二阴,肾中内寓元阳,为一身阳气之根本。大便的排泄,虽是大肠的传导功能,但与肾的气化功能有关,若阳气虚衰,气化无权,封藏失司,不能固摄,则肠虚滑泄,阳气衰惫。“盖四肢为诸阳之本,阳虚则身虽温,手足必冷,脐下必寒,口不渴,利久或渴,不喜饮食,安静自卧,小便自利,或肠鸣,或腹痛,粪水痰薄,或数至圊而不去,或血水,或黑血,脉必沉迟细小者,阴也”(《杂病广要·脏腑类·滞下冷热》)。若痢久无度,中气下陷,不能托举固定脏器,则易形成脏器下垂,如脱肛,子宫脱垂等病理转归。张景岳认为,脱肛“有因久泻久痢,脾肾气竭而脱者;有因中气虚寒,不能收摄而脱者;有因劳役吐泻,伤肝脾而脱者;有因酒湿伤脾,色欲伤肾而脱者”。

  鉴别要点

  大肠湿热证:身热,腹痛,里急后重,下利赤白黏冻脓血便,或泻下急迫,粪色黄而臭,肛门灼热,口渴,小溲短赤,舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。或伴见恶寒发热或但热不寒。以下利黏冻脓血便,或黄色水样粪便,并伴有便次增多及湿热内蕴的表现为临床特征。

  肠虚滑泻证:泻下无度,或滑脱不禁,甚则脱肛不收,腹部隐隐作痛,喜温喜按,四肢不温,舌淡苔白滑,脉虚弱。以大便滑脱失禁伴阳虚阴盛的现象为临床特征。

  鉴别分析

  大肠湿热证与肠虚滑泻证均有腹痛、下利泄泻的症状,概由大肠传导功能失调所致,但二者因病机、病性、病势不同,故各具特点。

  大肠湿热证:由于湿热熏蒸气血,正邪相搏,化为脓血,故下利为赤白黏冻脓血便,古人对此多有论述:“积热蕴结,血化为脓,脓血相杂,故成脓血痢”(《圣济总录》)。“其湿热瘀积,干于血分则赤,干于气分则白,赤白兼下,气血俱受邪矣”(《图书集成医部全录卷二百五十九·滞下门一·平治荟萃》)。湿热结于肠道,热胜则机能亢进,故腹痛窘迫,时时欲泻;而湿胜则气机阻滞,“气既郁滞肠中,则欲升不升,欲降不降,忽而下逼,火性迫促,竟若不及更衣,然欲降而不能降,虽就圊却无所出,不降而偏欲降,才净手又要更衣,急迫频并,最是恼人,是为里急。邪迫肛门,气凝血聚,因而重坠,是为后重”(《医碥》)。因湿热内积肠中,胶结蕴蒸,壅滞气机,故腹痛。《平治荟萃》认为“其污浊积而饮出,气滞而不与之出,所以下迫窘痛,后重里急,至圊而不能便,总频并亦少,乍止乍起而不安,此皆大肠经有所壅遏,窒碍气液,不得宣通故也”。由大肠湿热所致的泄泻,因火性急迫,迫津下注,并挟肠中秽浊之物,故排便次数增多,泻下急迫,粪色黄而臭,正如《金匮翼》所云:“热泻者,夏月热气乍乘太阴,与湿相合,一时倾泻如水之注,亦名暴泄。《内经》所谓暴注下迫,皆属于热是也。其症腹痛自汗,烦渴面垢,脉洪数或虚,肛门热痛,粪出如汤……”若湿热下注则肛门灼热,湿热蕴结膀胱,不得外解,故小便短赤,舌红苔黄腻为湿热内蕴。若热胜于湿,脉见滑数;湿重于热,脉见濡数。若由于夏秋之季感受湿热、暑湿之邪,外犯肌表,内伤肠胃,故外见卫阳郁滞之象:发热恶寒。因热处湿中,湿遏热伏,湿热胶结,故发热多为身热不扬,且表证亦短暂,一俟入里化热,则但见发热而无恶寒症状。

  肠虚滑泻证:主要由于阳气虚衰,不能固摄所致。人体阳气有温煦、推动、固摄的功能,并对脏腑组织有升举固定的作用,若久泻久痢,损伤肠间阳气,大肠失于温煦、固摄的作用,则功能减退、肠道失固、无力约束致泻下无度,或滑脱不禁,甚则脱肛不收,故张景岳云:“盖虚寒之泻,本非水有余,实因火不足,本非水不利,实因气不行。”《圣济总录》亦云:“大肠为传导之官,掌化糟粕,魄门为之候,若其脏寒气虚,不能收敛,致化糟粕无所制约,故遗矢不时。”阳气虚衰,阴盛寒凝,不能温养脏腑经络、四肢百骸,故腹部隐隐作痛,喜温喜按,四肢不温。舌淡苔白滑,脉虚弱,为阳虚寒盛之象。“阳虚者,火衰其本。……有清浊不分,而肠鸣滑泄;阳痿精寒,而脐腹多痛,皆下焦之阳虚也”(《医学集成》)。

  大肠湿热证与肠虚滑泻证,就其临床症状而言,二者虽有下利泄泻的共症,但前者湿热熏蒸肠间,气血凝滞,损伤血络,倾刮脂膜,或清浊不分,混杂而下,并走大肠,则泻下物脓血相兼,或黄褐色粪便,其味恶臭;后者因久泻伤阳,命门火衰,肠中虚寒,而致滑脱不禁,封藏固摄失职,则泻下无度,泻下物清冷或黏液,臭味不甚,甚者脱肛不收。二者虽然均有腹痛,但前者因湿热为有形邪气,壅实腑中,腑气不通,故腹痛剧烈,里急后重;后者乃阳衰失养,故腹部隐隐作痛,喜温喜按。

  大肠湿热证和肠虚滑泻证,尚伴有不同的兼证,前者有湿热内阻的征象:身热,肛门灼热,口渴,小溲短赤,舌红苔黄腻,脉濡数或滑数,或兼见恶寒发热的表证。后者有阳虚寒盛的表现:四肢不温,舌淡苔白,脉虚弱,一般不兼表证。

  大肠湿热证和肠虚滑泻证,就其病机和病势而言,前者病机为湿热内蕴,熏蒸肠间,传导失常,清浊不分,混杂而下,并走大肠,或气血瘀滞,损伤血络,倾刮脂液,腐败化为脓血,腑气不通,气机不畅,湿热下注,伤津耗液。若湿热久留肠间,损伤阴络,则脏毒便血;泻痢日久不愈,损伤阳气,阴寒偏盛,寒湿内生,则形成肠虚滑泻或虚寒痢。后者病机为阳气不足,气化无权,封藏固摄失职,阳虚寒盛,阳气不达周身。若痢久无度,中气下陷,形成脏器下垂诸证:脱肛,子宫下垂。前者病位在脾胃、大小肠;后者病位在肾和大肠。

  大肠湿热证和肠虚滑泻证,就其病史病程而言,前者有饮食不节和感受湿热的病史,后者有久泻久痢的病史。前者起病急骤,病程较短,后者起病缓慢,病程较长。

  大肠湿热证,治疗宜清化湿热。以泄泻为主,方用葛根芩连汤(《伤寒论》)。《幼幼集成》认为:“凡泄泻肠鸣腹不痛者,是湿,宜燥渗之;腹痛肠鸣泻水,痛一阵泻一阵者,是火,宜清利之。”若以痢疾为主,应清热除湿,行气和血,方用芍药汤(《素问病机气宜保命集》)。“丹溪曰:养血则便自安,调气则后重自除。又曰:后重则宜下,如大黄、槟榔之属;腹痛则宜和,如木香、厚朴之类;身重则除湿,非苍朴不能除;脉弦则去风,非秦艽不能去;脉大当清热,非芩连不能清;脓血稠黏以重药竭之,非大黄,滑石不能竭”(《医林墨绳》)。《杂病源流犀烛》认为:“痢之为病,由于湿热蕴积,胶滞于肠胃中而发,宜清邪热,导滞气,行淤血,而其病即去。”肠虚滑泻证,治疗宜温补阳气,涩肠固脱,方用真人养脏汤(《卫生宝鉴》)、补中益气汤(《脾胃论》)。《图书集成医部全录·卷二进五十三·泄泻门二·王纶·明医杂著》载:“……亦有久泄肠胃虚滑不禁者,宜涩之。”

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