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辨证分型不能代替辨证论治(下)

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2012-03-01

  辨证论治的5个特点

  中医临床选择了辨证论治真是最为恰当和确切了。事物的演进,如物理化学过程,有可重复性,故可实验再验之。地质、生物种系过程有联系性,可以归纳,但人体生命活动、特别是疾病过程,是“神转不回,回则不转”(《素问·玉机真藏论》),是不可逆的、不可重复的过程,只可以比较辨别。因此,以辨证来论治疾病,是首善之选。辨证论治有如下5个特点。

  凭象论证,有是证用是方

  辨证论治持惟象的理论,是从信息的认知入手,是《易经》所谓的“冯翼惟象”。证候即是象,是信息,是医生所辨的证据。上世纪先贤们讨论“证”的实质时,提出的“证据说”深合惟象之论。辨证论治所针对的是随时而变的具有不确定性特征的证候,而非是确定性概念的病。病名乃是符号,诚如上海夏同方先生所言:“但求证之切当,不求病之命名。”切中肯綮。

  多纲选援,法式检押

  辨证论治最充分地利用前人的经验和规则。经验可堪称为对取象比类的统计积累,经验又升华为很多辨证论治的理论纲领。如辨证外感热病有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等;辨证内伤杂病有脏腑辨证、经络辨证、六淫辨证、气血辨证、痰瘀辨证等多种辨证,只要合宜本证,就可为其所用,是《灵枢·逆顺肥瘦》篇之所谓“法式检押”。所以,辨证论治是选择论而不是决定论,是选择性思维的体现。

  重视病人的状态及证候的随机性与病人的个体特异性

  按纲领的框架“法式检押”,是从契合理论的共性、普适性入手。证候是状态,即性状与态势,但对具体病人的辨证时,还要进一步探寻在共性曲线外的随机发生的症状体征,以及因体质等因素而显见的个体特异的症状特征。处方用药时对这些尤其重视,予加针对,这是辨证论治的“贵寡”原则。对于证候中有标志性的症状体征,有时“但见一症便是”。这种辨证方式与四诊合参,共同达到共性与特异性的统一。

  “医者意也”,弘扬创新性和艺术性

  临床辨证论治是一个医患耦合的过程,在辨证论治过程中,发挥医生的主观能动性殊为重要,特别是医生以意象思维,超越常规理路,圆通活法,或创制新方,称之为“医者意也”。又有高明者,四诊神圣工巧,论治时天机骏利,顿生灵感,运用技巧,展获危难,把辨证论治饶为一种艺术,称为上工的技艺平台。

  崇尚实用简约,以实用空间为通途

  大道易简,简约性是科学性的原则之一。学人对于知识,“为学日益,为道日损”。辨证论治堪为治病的工程,除与要求“事莫明于有效”(王充《论衡》)外,还要求医生用最方便的治疗手段,最切合实际的实用技术,以最少的经济付出,用最短的时间祛除疾病。从工程路线看,辨证论治选择实用空间而非物理空间。可以说,辨证论治以简捷实用为目标,以四诊与确立证候为辨证,以理法和方药为论治,其本身就体现了简约,但更是要求医者能在诸条途径中,优中选约,乃至达到“上工治未病”。这也是辨证论治的优越性之一。

  辨证分型与辨证论治有质的不同

  在辨证论治体系中,自古即有辨证分型的一类,例如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》,其论治消渴,有肾气丸主之者,有五苓散主之者,有文蛤散主之者,这其实是几种不同的证型,也可视其为最早的辨证分型。古代也有按确知的病因或病期分型者。

  辨证分型受重视被广用始于上世纪50年代末期,当时一些西学中的学子,以现代医学手段研究中医创立了现代的辨证分型,是始于对“病”(现代医学的病)的研究。通过记述症状、体征、微观检查、影像资料等,运用统计学方法,依据中医辨证理论意蕴分类,定名证型,分型论治。这种现代的辨证分型特点是:①具备理—法—方—药体系,以统计资料为据,比辨病论治更细腻,具有临床的有效性;②能沟通中西医理论,中西医师都可以援用;③易学易用。臻于上述优点,现代的辨证分型发展很快,不仅成为临床医学论文的形式之一,也有很多教材采用了辨证分型的阐述形式。这种辨证分型是辨证论治的发展,也是辨证论治体系的重要内容之一。

  但是,应该看到,辨证分型与辨证论治有质的不同,尚不能代替、更不应该取代辨证论治。其理由有以下3点:第一,辨证分型是对病的分型,辨的是病;而辨证论治辨的是证候,是从疾病的不确定性理念出发,是从现实信息出发,与从病名符号出发大相径庭。第二,证型的特异性是相对的。一个病的分型,其各型之间往往界域模糊,从统计得来的分型,纵然是来自数百例的大样本也有统计误差,一个类型的医学特征还是不能代表某一病人的具体病情;而辨证论治则是着眼于个体特异性者。第三,辨证论治所强调的因人制宜、时间因素和动态观,在分型中无所体现。

  从以上三点来看,辨证分型的实质是辨病的细微化,证型也是符号,与中医证候为状态的理念悖逆。所以说,在临床中,应用辨证分型之后,在考虑疾病的时间因素、动态因素、个体特征性之后,还要结合辨证论治综合应用才能咸至完备。以此想到《四库全书总目》论及辨证论治时说道:“然儒有定理,而医无定法,病情万变,难守一宗。”中医学发展到今日,除坚持原创,延续原创继续拓展,不断创新之外,也有必要吸收现代医学的一些东西补充自己。在临床上,不妨吸收辨证分型的某些长处,以实现辨病与辨证相结合来治疗疾病,丰富辨证论治的内容。

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