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张锡纯运用下法的用药特色鲜明

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-16
张锡纯(1860~1933年),字寿甫,河北省盐山县人,中西医汇通学派的代表人物之一,近现代中医学界的医学泰斗。张锡纯自幼便研究医学,上自《黄帝内经》《伤寒论》,下至历代各家之说,无不披览。张锡纯辨病论证,思维独特,为人治病,往往立起沉疴。其所撰写的《医学衷中参西录》一书,是他一生刻苦专研医学的心血结晶,在当今中医界仍极富盛名。“下法”是中医治病非常重要的方法,对于某些病证可以起到立竿见影的效果。张锡纯运用下法的用药特色鲜明,不只局限于大黄、芒硝等,现对其“下法”的用药特色作一初步探讨。
 
 
1  赭石
张锡纯认为,赭石“其质重坠”“且性甚和平,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破”“善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效”。对于气机瘀滞或气机失降所引起的肠结、便秘等,张锡纯习用赭石,对于伴有呕吐等气逆者则更加适用。
古之肠结病,犹如现代医学之“肠梗阻”,往往以大便不通、呕吐、腹痛、腹胀为主症,张锡纯治疗肠结病,往往重用赭石,通下开结。如张锡纯曾治此证吐之剧者,八九日间杓饮不存,曾用赭石细末五两,从中又罗出极细者一两,将所余四两煎汤,送服极细者,其吐止而结亦遂开。张锡纯长期临床总结,若结证在极危急之时,赭石宜放胆用之。
张锡纯认为,赭石相比其他通下药物具有如下优点:性平和、不伤真气。因其性平和,故对于热证、寒证均适用,因其降逆气不伤正气,故对于实证、虚证也均适用。
 
比如对于下有实寒、上有浮热之证需要使用下法时,如果使用温下法治之,则上焦格拒不受,惟佐以赭石使之速于下行,直达病所,上焦之浮热转能因之下降。张锡纯曾治“邻村刘某,因房事后恣食生冷,忽然少腹抽疼,肾囊紧缩,大便不通,上焦兼有烦热。医者投以大黄附子细辛汤,上焦烦热益甚,两胁疼胀,便结囊缩,腹疼如故。病家甚觉惶恐,求为诊视。其脉弦而沉,两尺之沉尤甚,先用醋炒葱白熨其脐及脐下,腹中作响,大有开通之意,囊缩腹疼亦见愈,便仍未通。遂用赭石二两,乌附子五钱,当归、紫苏子各一两,煎汤饮下,即觉药力下行,过两句钟俾煎渣饮之,有顷,降下结粪若干,诸病皆愈。”
张锡纯自制“荡胸汤”,用以治疗结胸证。张锡纯认为《伤寒论》中的大陷胸丸、大陷胸汤为治疗结胸证的良方,但因二方中皆有甘遂,医者不敢轻用,病家亦不敢轻服,而一切利气理痰之药又皆无效,故恒致众医束手无策。据此,张锡纯自创一方,重用赭石、瓜蒌仁各二两,紫苏子六钱、芒硝四钱(方名荡胸汤),用之代大陷胸汤、丸,屡试皆能奏效。张锡纯认为:至寒温之证已传阳明之府,却无大热,惟上焦痰涎壅滞,下焦大便不通者,亦可投以此方(分量亦宜斟酌少用),上清其痰,下通其便,诚一举两得之方也。比如张锡纯“曾治以一媪,年六十余,因乡邻有斗者,见强者凌弱太甚,心甚不平;又兼饭后有汗受风,遂得温证。表里俱热,胃口杜塞,腹中疼痛,饮水须臾仍吐出,七八日间,大便不通。为开此汤,去芒硝,加生石膏二两、野台参五钱,煎汤一大碗,分三次温饮下。晚间服药,翌晨大便得通而愈。”
张锡纯认为,根据赭石的重坠之性还可用之下胎以治难产,其所拟之治疗“难产”的大顺汤,即重用赭石二两,辅以党参、当归二药以补气血。当时有医家认为赭石乃金石之药,不可放胆重用。张锡纯论述道:“赭石性至和平,虽重坠下行,而不伤气血。况有党参一两以补气,当归一两以生血。且以参、归之微温,以济赭石之微凉,温凉调和愈觉稳妥也。矧产难者非气血虚弱,即气血壅滞,不能下行。人参、当归虽能补助气血,而性皆微兼升浮,得赭石之重坠,则力能下行,自能与赭石相助为理,以成催生开交骨之功也。至于当归之滑润,原为利产良药,与赭石同用,其滑润之力亦愈增也。”比如张锡纯之“族侄妇,临盆两日不产。用一切催生药,胎气转觉上逆。为制此汤,一剂即产下。又如一妇人,临产交骨不开,困顿三日,势甚危急。亦投以此汤,一剂而产。”张锡纯述自拟得此方以来,救人多矣。
张锡纯对赭石情有独钟,认为其性平和,用之对证,往往立起沉疴。张锡纯认为赭石的重坠之力能引胃气下行,既能引胃气下行,更能引胃气直达肠中以通大便,再因其饶有重坠之力,兼能镇安冲气使不上冲。是以张锡纯治胃气逆而不降之证,重用赭石,即能随手奏效。
 
2  生石膏、党参
对于温热病,中医学有“下不嫌早”之说,指温热之邪往往损耗阴液,引起大便秘结,导致腑气不通,邪无出路,使用下法后,可使温热之邪由下而解,即为“釜底抽薪”之法。历来医家在温热病中使用下法往往提倡《伤寒论》中“承气汤”类方,而张锡纯对于温热病中见大便秘结者,往往先使用大剂量生石膏、或生石膏联合党参以通大便。
 
张锡纯认为:“党参补助胃中元气,且与凉润之石膏并用,大能滋胃中津液,俾胃中气足液生,自能运转药力下至魄门以通大便也。”“凡遇有证之可下而可缓下者,恒以白虎汤代承气,或以白虎加人参汤代承气,其凉润下达之力,恒可使大便徐化其燥结,无事用承气而自然通下,且下后又无不解之虞。”张锡纯认为,三大承气汤药力较猛,如果审证不确,往往误事。故总结出了一避难就易之法。凡遇阳明应下之证,先投以大剂白虎汤或白虎加人参汤一两剂(重用生石膏),大便往往得通,病亦即愈。即使有服白虎汤数剂,大便仍不通者,因大量生石膏已使实火既消,津液自生,肠中不致干燥,再加用其他通下之药少许,大便自易降下。
曾治“一少年,因外感实热,致大便燥结,旬余未下,其脉亦数逾六至,且不任重按,投以白虎加人参汤,以生地黄代方中知母,生山药代方中粳米,煎汤一大碗,俾分多次徐徐温饮下。初服一剂,脉数见缓,遂即原方略为减轻,俾再煎服,拟后服至脉象复常,再为通其大便,孰意次剂服完而大便自通下矣。且大便通下后,外感之实热亦消解无余矣。此直以白虎加人参汤代承气汤也。”
再如一案:“孙雨亭,年三十三岁,于孟秋时得温病。未病之前,心中常觉发热,继因饭后有汗,未暇休息,陡有急事冒风出门,致得温病。表里俱觉壮热,嗜饮凉水、食凉物,舌苔白浓,中心已黄,大便干燥,小便短赤,脉象洪长有力,左右皆然,一分钟七十八至。拟投以大剂白虎汤,再少佐以宣散之品。处方:生石膏(四两捣细) 知母(一两) 鲜茅根(六钱) 青连翘(三钱) 甘草(三钱) 粳米(三钱)。复诊,将药分三次服完,表里之热分毫未减,脉象之洪长有力亦仍旧,大便亦未通下。此非药不对证,乃药轻病重药不胜病也。拟即原方去连翘加天花粉,再将石膏加重。处方:生石膏(六两) 知母(一两) 天花粉(一两) 鲜茅根(六钱) 甘草(四钱) 粳米(四钱)。三诊:将药分三次服完,下燥粪数枚,但其表里之热仍然不退,脉象亦仍有力。此诊嘱患者吞服生石膏末,处方:生石膏(二两研极细) 生怀山药(二两) 甘草(六钱) 将山药、甘草煎汤一大碗,分多次温服。每次送服石膏末二钱许,热退勿须尽剂。效果:分六次将汤药饮完,将石膏送服强半,热犹未退,大便亦未通下,又煎渣取汤两盅,分数次送服石膏末,甫完,陡觉表里热势大增。时当夜深,不便延医。孙雨亭自持其脉弦硬异常,因常阅《衷中参西录》,知脉虽有力而无洪滑之象者,用白虎汤时皆宜加人参,遂急买高丽参五钱,煮汤顿饮下,其脉渐渐和缓,热亦渐退,至黎明其病霍然全愈矣。”此案患者感温病之后,表里俱热、大便干燥。首诊重用生石膏四两,大便未通下,温热之邪未减;次诊重用生石膏六两,下燥粪数枚,但表里之热仍不退;三诊服生石膏细末二两,大便未下、邪热未退,后加服参汤之后,其病霍然全愈。此案患者虽大便秘结,但前后数诊未用一味通下之药,靠重用石膏以下燥粪,后联合参汤(即白虎加人参汤之意)治愈。张锡纯对于温热之邪难解者习用白虎加人参汤,但此案一时疏忽未加参,其后反思“若早加党参数钱,与山药、甘草同煎汤以送服石膏,当即安然病愈。乃因一时疏忽,并未见及,犹幸病者自知医理以挽回于末路”。可见临床遇到大便秘结之温热病,重用生石膏或生石膏联合党参即可通利大便以泻热。
 
3  甘遂
对于使用普通下药无法见效的危重大便秘结之证,张锡纯往往加用甘遂数钱,一剂即可使大便通下。张锡纯认为:“甘遂辛窜之性,最善行水,能引胃中之水直达燥结之处,若与朴硝同用,则朴硝因水气流通,其软坚之力则更强,燥结虽久,亦可变为溏粪,顺流而下”。张锡纯主张凡用甘遂,宜为末,水送服。或用其末,调药汤中服。若入汤剂煎服,必然吐出。且凡药中有甘遂,不可连日服之,必隔两三日服一次,不然亦多吐出。
 
其曾治“一少年癫狂,医者投以大黄六两,连服两剂,大便不泻。后张锡纯诊视,为开自拟荡痰加甘遂汤(生赭石、大黄、朴硝、清半夏、郁金、甘遂),其中甘遂二钱改用三钱。病家谓,从前服如许大黄,未见行动,今方中止用大黄两许,岂能效乎?张锡纯曰∶但服,无虑也。服后,大便连泻七八次,降下痰涎若干,癫狂顿愈。见者以为奇异,彼盖不知甘遂三钱之力,远胜于大黄六两之力也。”
对于重症肠结之证,张锡纯创制赭遂攻结汤(生赭石、朴硝、干姜、甘遂),治宿食结于肠间,不能下行,大便多日不通。
    张锡纯谓其用此方救人多矣,即食结中脘下脘,亦未有不随手奏效者。“乙卯之岁,张锡纯客居广平,忽有车载病患,造寓求诊者。其人年过五旬,呻吟不止,言自觉食物结于下脘,甚是痛楚,数次延医调治,一剂中大黄用至两半不下。且凡所服之药,觉行至所结之处,即上逆吐出,饮食亦然。此时上焦甚觉烦躁,大便不通者已旬日矣。诊其脉,虽微弱,至数不数,重按有根。知犹可任攻下,因谓之曰∶此病易治,特所服药中,有猛悍之品,服药时,必吾亲自监视方妥。然亦无须久淹,能住此四点钟,结处即通下矣。遂用此汤去干姜,方中赭石改用三两,朴硝改用八钱。服后须臾,腹中作响,迟两点半钟,大便通下而愈。后月余,又患结证如前,仍用前方而愈。”
 
4  葱白
张锡纯使用下法,不止局限于使用内服法,还使用外用法。其创制了“葱白熨法”用于治疗肠结证。具体方法为用大葱白四斤,将葱白丝和醋炒至极热,分作两包,乘热熨于脐上。如果葱白变凉,则更换,如此不可间断。变凉之葱白,仍可加醋少许,再炒热。然炒葱时,加醋的量须加斟酌。以炒成布包后,不至有汤为度。熨至六点钟,其结开。如治“一孺子,年六岁。因食肉过多,不能消化,郁结肠中。大便不行者六七日,腹中胀满,按之硬如石,用一切通利药皆不效。为用此法熨之,至三点钟,其腹渐软。又熨三点钟,大便通下如羊矢,其胀遂消。”
“又一童子,年十五六。因薄受外感,腹中胀满,大便数日不通,然非阳明之实热燥结也。医者投以承气汤,大便仍不通,而腹转增胀。自觉为腹胀所迫,几不能息,且时觉心中怔忡。诊其脉,甚微细,按之即无。脉虚证实,几为束手。亦用葱白熨法,腹胀顿减。又熨三点钟,觉结开,行至下焦。继用猪胆汁导法,大便得通而愈。”
张锡纯下法用药灵活多样,不拘一格,且其往往辨证论治,根据患者全身综合情况选择药物。如对于脾胃虚弱之人,不妄用大黄、芒硝等峻下之药,选择不伤正气之赭石;对于体虚兼夹外感热邪,不以承气为事,而重用生石膏合党参以润下;对于肠结危重症,不妄自重用无效之大黄,仅加服甘遂二三钱,则通下立竿见影;且不仅仅局限于内服法,开创性地运用“葱白熨法”。张锡纯对于下法的用药特色非常值得临床医师研究探讨,以拓展中医临床的思维,提升中医临床疗效。
编者按:该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第6期,完整原文见链接。
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