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经方半夏之应用 临证应用体会

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-11-20
[作者简介]  于福年,医学博士,教授,博士生导师,中国国务院学位委员会首批“做出突出贡献愽士学位获得者”。世界中联首批世界名中医带高徒指导老师。布达佩斯于氏中医诊所主任医师,塞梅尔维斯大学开设黑龙江中医药大学匈牙利分校中方校长。世界中联主席团执行委员,匈牙利医学会联合会理事,匈牙利中医药学会创会会长(2002-2016)、名誉会长,欧洲医疗卫生中医基金会副主席,《世界中医药杂志》编委,欧洲经方学会学术顾问等职。他以善治疑难杂症而声名远扬,曾受邀专程远赴波斯湾为卡塔尔皇室治病,受到卡塔尔皇家赞誉。被匈司法部授予“特殊突出贡献奖章”。发表学术论文30余篇,主编《御医传人马骥学术经验集》《中医基本名词术语中匈对照国际标准》等。
 
半夏辛温,功能燥湿化痰、降逆止呕、辛开泄痞,临床常用于治疗很多急症、重症和疑难杂症。如果辨证准确,用药配伍得当,可收药到病除之效。但是,现代人对于使用生半夏还是制半夏,以及半夏的用量等问题却颇有争议。在古代,由于中医师熟悉药性,善于临床辨证,根据证候、病机轻重缓急用药,并没有这些争议。现今由于现代药理研究的一些认识 和方法上的误区,导致临床中医师不仅不敢学习继承应用前代医家的经验,而且对于药物的偏性、毒性也颇有争议。有鉴于此,笔者根据张仲景《伤寒论》中半夏的剂量记载并结合个人临证中应用半夏的实践经验,谈谈一己之见。不当之处,敬请同道斧正!

半夏
 
经方半夏之应用
半夏在《伤寒论》有18方次、《金匮要略》36方次。可见,在汉代,半夏是一味常用药。其剂量亦根据证候不同而有大小之别。
 
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《伤寒论》中应用半夏剂量的探讨
最大量:在《伤寒论》中半夏的用量最高达2升,如大半夏汤治“胃反呕吐者”。
 
次大量:半夏用量达1升的方剂,如:麦门冬汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤。
 
常用量:仲景方中半夏用半升为常用量。如生姜半夏汤、小陷胸汤、附子粳米汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、葛根加半夏汤、厚朴生姜半夏人参汤、旋覆代赭汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤等。
 
张仲景时代衡量的考证:东汉时代十合为一升,十升为一斗。1升合今之大约200 mL,量取半夏200 mL称重,得(160±2) g。
 
在重量上,汉代六铢为一分,四分为一两,十六两为一斤。但在将古剂量折合为国际标准计量单位的折算标准上,目前学术界认识悬殊较大。高等中医药院校教科书主张以汉代一两折算为3 g,而近现代学者有根据汉代度量衡考证结果主张汉代一两折算为13.92 g、15.625 g等,差距不小[1]。
 
《中国药典》半夏剂量规定的严重局限性。《中国药典》规定制半夏用量3~9 g,生半夏只能外用[2]。可以说是否定了古代医家应用半夏的经验成就。笔者通过数十年临床实际应用半夏的经历体验认为:应遵张仲景临证应用半夏药量的应用经验,把临床药量的使用权限归给临证中医师,不能以药典不符合中医临床实践经验成就的规定限制了中医药在临床疗效的发挥。按照药典的规定的半夏剂量,其临床应用范围和疗效将会大打折扣,中医在治疗一些急症、重症和疑难病证等方面本来应有的优势将会大打折扣甚至将无能为力[3]!
 
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生半夏与制半夏的区别
半夏,为天南星科植物半夏的块茎。夏、秋二季茎叶茂盛时采挖半夏,除去外皮及须根。晒干,为生半夏入药。其药性辛,温。有毒。归脾、胃、肺经。临床上常用的半夏是旱半夏,还有一种水半夏,功效跟半夏类似。水半夏主要生长在南方低洼的湿地,广西的产量比较大。旱半夏全国各地都有,四川产量最大。
 
两种半夏的区别:从块茎外形上来分,(旱)半夏是比较圆的,类球形,水半夏长得比较长一些,是椭圆形或者圆锥形。块茎的顶部中央都有茎痕,半夏的茎痕是凹陷的,水半夏的茎痕是凸出的。这是两者比较明显的区别。
 
由于半夏比较贵,而水半夏很便宜,所以就有人用水半夏来冒充半夏入药。如果是整个的半夏,我们还比较好区分,如果是切片又炮制过的半夏饮片,肉眼就比较难分辨了。
 
两种半夏的口感及功效的区别;单纯从性味上来讲,生水半夏与生旱半夏的口感是近似的,都是辛辣刺喉,水半夏甚至更冲一些。目前临床上用的半夏大多都是制半夏,用白矾炮制过后,不管是旱半夏还是水半夏,原先的功效几乎都荡然无存,都是只剩下了一点温燥化痰之力,临床上实际用起来并没有太大的区别。
 
我们知道仲景经方都用生半夏、而且内服,疗效卓著。但是,后人认为半夏生用辛烈性毒,强调炮制后使用。沿革至今,由于生半夏药性峻烈,被认为是虎狼之药,现在的人几乎都不敢用了,所以临床上半夏多炮制后入药。根据炮制的方法不同,有清半夏、姜半夏、法半夏等。半夏炮制之后,那股峻烈之气就几乎没有了,所以就比较平和了,当然疗效也就跟生半夏完全不同了。诚如曹颖甫《金匮发微》所指出,半夏的加工方法太繁,且久经浸泡,去其药昧而留其渣滓,欲以止呕,岂能有效[4]。
 
 
临证应用体会
 
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生半夏疗效确切
我临证敢用且大剂量用生半夏是缘于我上大学之前曾做过中药调剂工作8年。七十年代初,我在牡丹江市人民医院中药局做调剂员(抓中药),中医科有一位老大夫叫王廷璋,他的病人在当地最多,几乎全开饮片方,我们中药局的人经常中午都下不了班,吃不上饭,为患者抓药。他开的方子很特别,十个方有6~7个方子都用生半夏,而且量很大,为50~120 g。我对王大夫的方很好奇,曾经琢磨过他开的方,但由于我那时年轻没有深入涉足临证,也只是流于表面上的好奇!因为书上和很多中医都说生半夏有毒。病人来抓药时我经常和他们交流,这些病人多为临床疑难杂症,如冠心病、哮喘病、风湿病、失眠症、慢性肾炎、癥瘕积聚(肿瘤)以及妇科月经病、带下症等。他们曾在很多中医、西医那里治疗过。但是,他们都说王大夫开的药有疗效!而且未有一个病人出现过生半夏中毒现象。王廷璋大夫的用药特色给我留下了深刻的印象!
 
1985年读研期间,放暑假回老家。正赶上我妹妹的孩子(1岁半)发烧1周不退,头皮针静脉滴注抗菌素,仍低热,哭闹不食,一周不大便,灌肠一次,喝汤药即吐。医院诊断:高热待查、鹅口疮。查所见:面色潮红,身热而干,口舌生疮,舌满口而苔白厚少津如豆渣,小便量少而赤。辨证为余热未清,气津两伤。治宜清热养阴,方用竹叶石膏汤。生石膏15 g(先煎),生半夏10 g(碎),麦门冬10 g,竹叶5 g,甘草5 g。我妹夫骑自行车去抓药,回来问:“大哥,药这么便宜,一付药一角三分钱,能治病吗?”我告知,今天分多次把一付药喂进去!待我第二天见到他们时,全家高兴!妹妹说:“昨夜孩子腹泻5次,恶臭希便,之后喝奶少量。嗣热退而安,熟睡至早晨9点,醒后喝奶如常,诸症消失而痊愈。”
 
按:时令盛夏,患儿感受阴暑,阳气闭郁,而致发热。前医投银翘散等辛凉解表之品,加之抗菌素亦属寒凉,故服汤即吐。此即“伤寒解 后,虚羸少气,气逆欲吐。”竹叶石膏汤恰中病机,故一剂乃愈。
 
再举一病例,1986年10月,我在黑龙江中医药大学第一附属医院肾病科做住院医师时,患者,男,45岁,工人。患慢性肾炎(肾病型)半年余。经哈尔滨市某医院中西医结合治疗,病情好转。由于卧室开窗而感受风寒,肾病加重。被门诊收入院治疗。查所见:面目皆肿,肿致双眼一条缝,双下肢浮肿,伴恶寒发热,呕恶食少,舌苔白滑,脉浮弦滑细。血压:135/90 mmHg,尿常规:尿蛋白(+++),RBC(++),WBC(+),证属肾病正虚而复感风寒,当急则治其标,投越婢加半夏汤加减:麻黄50 g,生石膏25 g(先煎),生半夏50 g,炒白术20 g,大枣7枚(擘),生姜25 g,甘草20 g。1剂急煎,嘱分4次服。次日查房,患者喜悦面容,精神转佳,颜面浮肿消失,表证悉除,饮食复常,下肢仍轻度浮肿,舌苔薄白,脉弦滑。尿检复查:蛋白(++)。遂以补肾固本,复元固本汤加减[5],调治月余临床治愈出院而上班工作。
 
2
煎煮后无毒,丸散剂慎之
据分析,生半夏的药效成分包括β-谷甾醇及其葡萄糖苷、黑尿酸及天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸-β-氨基丁酸;儿茶醛即为半夏辛辣刺激性物质,它不易溶于水,且遇高温后分解。故生半夏入丸散时有毒副作用,水煎煮无刺激作用[6]。
 
张仲景是重用生半夏的先师[7],其经方中常用生半夏用量半升约合80 g;他用半夏都不用白矾炮制,只是用开水多次漂洗,洗净黏滑。这样使用,既避免了半夏辛烈刺喉的弊端,又保留了半夏应有的药效,可谓一举两得。纵观仲景方都未明确指出煎药时间,但均以水若干煎取若干规定煎药时间长短,这是仲景的计时煎药方法。如《呕吐篇》中大半夏汤,“以水一斗二升,煮取二升半”。又如该篇之小柴胡汤方后云“以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎”[8]。两方同样用于止呕,同样以水一斗二升,前方煎取二升半药汁,后方方煎取六升药汁,从煎取的药汁来看所需时间是有长有短的。大半夏汤中半夏用二升,小柴胡汤则用半升,二方半夏剂量,是为重量来定煎药的时间。
 
散剂一般均用开水送服即可。但仲景以半夏组方的散剂仍要求煎服。如《呕吐篇》半夏干姜散,取本散方寸匕,用浆水一升半,煎取七合服之[8]。通过本方还揭示仲景经方中半夏组方多以汤剂,既是散剂仍需煎后服用。以减少半夏对咽喉黏膜的刺激。
 
 
3
半夏配伍应用
 
半夏伍生姜
主治恶心呕吐而不渴者。半夏收敛,而生姜偏于疏散。半夏把中土的痰浊湿气收集起来,然后跟生姜一起,将湿浊温化疏散,达到祛除痰湿而降逆止呕的目的。方如小半夏汤、生姜半夏汤。此外,生姜还能解半夏毒。适用于外感、内伤所致的呕吐。尤以湿浊壅滞于中焦,升降失常所致的呕吐效佳。我曾用小半夏汤加味治疗一例顽固性妊娠呕吐,2剂治愈。动物实验也证明:半夏不会对胎儿有影响[6]。
 
半夏伍麻黄
主治咳喘而呕者。方如小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等。半夏配伍麻黄一宣一降,一利一化,不仅对外感、内伤所致咳喘证有效,对水液代谢失调所致的水肿病、鼓胀和症瘕积聚等证也有很好的疗效。相当于现代医学的哮喘病、肺心病、过敏症、慢性肾炎、尿毒症,及肿瘤等。
 
半夏伍茯苓
主治恶心呕吐而眩悸者。方如小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤。半夏配茯苓除了治疗呕吐,对于湿浊痰饮中阻所致的眩晕、心悸效果好。2016年3月曾治疗一患者,女,52岁。无明显诱因突发眩晕,被救护车送往医院住院。经CT、核磁共振等各项检查未见异常。用西药静脉点滴,少效。两周后出院回家,仍然天旋地转,不能站立,卧床。邀余往诊。刻诊:患者卧床,头晕目眩,站立不能,精神萎靡,面色晦暗,不欲饮食,食后腹胀,脘腹痞满,二便少,舌苔白厚,脉沉滑尺弱。辨证为中焦湿阻,清阳不升。处方:生半夏50 g,茯苓35 g,黄芩25 g,黄连15 g,党参20 g,陈皮15 g,柴胡20 g,干姜25 g,甘草20 g。水煎,分4次服,3剂尽,症状明显好转。患者已能在室内走动。又服3付,眩晕消失,遂停药以饮食将养月余而恢复正常。
 
按:该患者为中阳虚弱,湿浊滞阻,阳气郁而不通,清宫失养而作眩晕。所谓“无痰不作眩”。用半夏泻心汤合二陈汤加减,以化湿通阳,湿浊得化,阳气自通,故眩晕亦祛。
 
半夏伍瓜蒌
主治胸闷胸痛者。方如小陷胸汤治“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者”,栝蒌薤白半夏汤治“胸痹,不得卧,心痛彻背着”。该方是治疗冠心病、心绞痛的常用方。
 
半夏伍厚朴、生姜
主治腹满而呕或咽喉异物感(梅核气)。方如厚朴生姜半夏甘草人参汤治“发汗后,腹胀满者”。半夏厚朴汤治“妇人咽中如有炙脔”。厚朴七物汤治“病腹满’而呕者。
 
半夏伍人参
主治呕吐或噫气不止,心下痞硬者。方如大半夏汤治“胃反呕吐”。干姜人参半夏丸治“妇人呕吐不止”。旋覆代赭石汤治“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”。
 
半夏伍附子
主治腹大痛而呕吐者。方如附子粳米汤治“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐” 。半夏附子配伍驱寒降逆止呕。治疗内寒湿浊所致的肾病、尿毒症等疗效好。需要注意的是:半夏附子一是要量大,再就是先煎!
 
半夏伍秫米
主治不寐。方如半夏秫米汤[9]“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂。”服药之后:“阴阳已通,其卧立至”。关于不寐病机,《内经》认为:阳气独行于阳而不得入阴。并分析说:“此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也。”可见,半夏秫米汤有补虚泻实、“决渎壅塞”之功,可使“经络大通,阴阳和得”。《灵枢》重视半夏秫米汤“通”的作用,认为它能畅通卫气循行之道,使卫气能由阳入阴,阴阳和谐而安寐。
 
 
结   语
 
半夏是调理中焦,治疗痰湿郁滞所致呕吐、营卫失和所致不寐之要药。《神农本草经》中记载半夏:“味辛,平。主治伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣,止汗”。这些主治或症状,都与痰湿有关。脾为生痰之源。伤寒寒热大多伴有中焦不运,中焦痰湿壅滞较重时就可以加上半夏。中焦脾胃是后天之本,气血生化之源,人体生理功能的重心。脾胃升降功能的正常与否直接影响其他脏腑的生理功能。因此,临证很多疑难杂症从调理脾胃入手多迎刃而解!半夏就是调理中轴恢复升降失常的有效药物。但必须使用足够的剂量,才能够有效达到调理中轴的作用。
 
综上所述,笔者根据《伤寒杂病论》中半夏的剂量记载并结合个人临证中应用半夏的实践经验,提出3点建议:(1)修改《中国药典》有关半夏等中药用量。(2)在辨证准确基础上以及完善相关机制条件下,生半夏可以放手应用,用量50~120 g。(3)建议中药用量裁定权归还给临床中医师,以此确保中医治疗急症、重症和疑难病症的优势得以传承和发扬。
Tag标签: 半夏(34)

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