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小儿感冒咳嗽 从痰论治主健脾化痰

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-10-01
孙轶秋是江苏省中医院儿科主任、硕士研究生导师、南京中医药大学教授。孙师从事中医儿科临床、教学、科研近40余载,中医学理论敦厚,擅长治疗小儿肺、肾系疾病:如过敏性紫癜、肾病综合征、哮喘、咳嗽等。笔者从师学习,发现老师对小儿感冒后咳嗽多从风、痰、虚论治,不忘恢复肺、脾、肾等脏之功能,重视咽部望诊,灵活辨证,临床疗效显著。现就老师的经验总结如下。
 
从风论治,宜疏风宣肺
 
孙师认为,肺为娇脏,位居上焦,感邪首当其冲。小儿肺常不足,卫外失固,易于复感外邪,肺失宣肃,致咳嗽迁延不愈。孙师认为外感咳嗽,无论风寒、风热、风燥证,多以风为先导,夹寒、热、燥等邪入侵,先伤肺气而咳嗽。外感之治,宜疏散外邪,宣肺祛风为要。
 
故风寒束肺者,宜辛温发散,宣通肺气,孙师常选三拗汤加味或止嗽散加减,药用炙麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、紫菀、百部、佛耳草、甘草等。风热犯肺者,孙师常予桑菊饮化裁,以疏风清热,宣肺止咳,常用桑叶、菊花、桔梗、前胡、杏仁、黄芩、牛蒡子、鱼腥草等。若辨为燥邪袭肺证,治宜疏风润燥,理肺止咳。证属温燥(燥热)者,宜辛凉润肺以清之,着桑杏汤加减,药选桑叶、桑白皮、杏仁、炙枇杷叶、浙贝母、山栀子、南沙参、麦冬等;若是凉燥伤肺证,宜温润之,杏苏散加减,常用杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、枳壳、桔梗、生甘草、紫菀、款冬花等。
 
临证时不少患儿表现为咳嗽呈阵发性,咳甚气急难忍,或伴有咽痒、喷嚏等,缓解后则无明显不适,孙师认为此种咳嗽符合风性善动之特性,伍祛风解痉止咳之法,屡治屡效,药如蝉衣、苍耳子、辛夷、僵蚕、地龙、蛇蜕、钩藤等。
 
从痰论治,主健脾化痰
 
孙师认为,小儿感冒后咳嗽可从痰论治,诚如《医学正传》云:“欲治咳嗽者,当以治痰为先”。盖因小儿感冒易于夹痰[1],临床常见痰雍气道,喉中痰鸣,咳声重浊,不思饮食等痰浊内阻之征。又因小儿肝(阳)常有余,易趋化热,痰热相结,肺失宣肃,则见咳嗽痰多,痰黏难以咳吐,甚或痰热郁而化火,致咳嗽频剧,咳甚痛连胸胁,口舌生疮,大便干结等。
 
孙师常提及:治痰主在健脾,盖因“脾为生痰之源,肺为储痰之器”故也。孙师常用六君子汤合二术二陈汤加减,用党参、黄芪、茯苓、山药、薏苡仁、白术等健脾之药。同时辅以苍术、陈皮、砂仁、青皮、枳实、枳壳等理气运脾之品。此亦符合“治痰必先理气,气顺则痰消”之古法。
 
孙师临证时辨痰湿者,当燥湿化痰,宣肺止咳,方选二陈平胃散或三子养亲汤加减,药用陈皮、法半夏、茯苓、苍术、款冬花、枇杷叶、紫苏子、莱菔子、白芥子等。痰热者,重清肺化痰,理肺止咳,喜用清金化痰汤加减,药选桑白皮、杏仁、黄芩、法半夏、浙贝母、射干、葶苈子、天竺黄、鱼腥草、六一散等。痰火者,酌加瓜蒌皮、牛蒡子、黛蛤散、制大黄等泻火通便,使邪从下而解,兼疏肝理气。孙师指出痰者不仅有痰湿(浊)、痰热(火),还有风痰、痰瘀,甚或痰饮等,故治痰时亦须祛风涤痰、祛痰化瘀或温肺化痰等。临证时当辨证施治,选药精当,方能提高临床疗效。
 
从虚论治,当补肺脾肾
 
临床常见小儿咳嗽日久,咳声轻浅,伴食少便溏,神萎倦怠,动则汗出等肺脾气虚之征,孙师认为此治宜补肺健脾为要:偏肺气虚者,治以益气固表、降逆止咳,方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏仁汤;偏脾气虚者当益气健脾、止咳化痰,六君子汤加减,药如党参、黄芪、白术、防风、陈皮、法半夏、茯苓、山药、炙甘草、杏仁、款冬花、枇杷叶等。小儿感冒后久咳,必伤正气,加之前期多有外感发热史,如若不恰当地使用解表、退热药或抗生素之类,使宣散过度, 或苦寒过甚,致使肺气受伤,脾土被抑,故此时孙师注重补益肺脾。
 
若咳嗽日久,表现为干咳或痰少而黏,声嘶,口干,咽干,舌红少津,甚或咳嗽挛急,痰涕中带血等。孙师常辨为久咳耗气伤阴,或因正虚邪恋,热伤肺津,致肺阴不足;或阴虚生燥,甚或阴虚动风。对此当养阴润燥止咳为法,孙师喜用沙参麦冬汤加减以治之,药如:南北沙参、天麦冬、生地、玄参、玉竹、藏青果、玉蝴蝶、款冬花、桑白皮、天花粉等。同时孙师常酌加枸杞子、当归、白芍、大枣、炙甘草等甘缓解痉之品。
 
《黄帝内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。“五脏之伤,穷必及肾”。《景岳全书》指出:“凡治劳损咳嗽,必当以壮水滋阴为主,庶肺气得以主,嗽可见愈”,孙师从古训,认为小儿久咳者,常伴肾气虚,尤其是临床有四肢不温,咳时小便自溢等症状时,可酌加山萸肉、枸杞子、补骨脂、胡桃肉、沉香等补肾之品。
 
从咽论治,重望诊与主诉
 
外邪侵袭,上先受之,经口鼻而入,咽部首当其冲,并常为留邪之处。感冒后咳嗽迁延不愈,小儿可伴咽红、咽肿等体征,但常无诉咽痒、咽干、咽痛等自觉症状,故临证时孙师必作咽部望诊,从咽辨治咳嗽,而非见咳止咳。
 
咽红者,多辨热(火)毒之征。色鲜活者常为实火,缘感冒后余邪未尽,复感风热或内有伏热,肺胃之热上炎。治当清热解毒利咽,药选板蓝根、连翘、牛蒡子、大青叶、桑叶、玄参等,着黄芩、六一散、导赤散、车前子等引热下行,泻内积之热。若伴疱疹、溃疡者,多为心火亢盛,治拟清心泻火,凉血利咽,孙师自拟方:生地、丹皮、玄参、桔梗、黄柏、五倍子、银花、板蓝根、淡竹叶,屡治屡验。色暗少津,多为虚火,须滋阴养液以利咽喉,药用玄参、生地、天麦冬、木蝴蝶、胖大海等。
 
咽肿色红,宜从痰、瘀治,孙师喜用黛芩化痰丸,黛蛤散、浙贝母、挂金灯、鱼腥草、蒲公英等化痰散结利咽,酌加当归、马鞭草、川芎等活血利咽之品,兼加陈皮、枳实、厚朴花等理气药。咽肿色不红者,多辨脾虚痰浊,当健脾化湿利咽,常选二陈汤。
 
对于年长儿,望诊结合患儿主诉,疗效更佳。诉咽痛者,可辨风热致痛、热毒致痛、阴虚致痛等,芍药甘草汤主之;咽痒者多从风论,佐以防风、蝉衣等祛风利咽之品;咽干者当滋阴润燥以利咽,生脉饮加乌梅主之。《急救便方》
 
咽喉为肺胃之门户,临证时患儿可伴便秘、腹泻、纳差等胃肠道症状。便秘者泻火通腑以利咽,孙师多选生大黄、牛蒡子、瓜蒌仁等,亦可着增液汤承气汤补泻同施;腹泻者多健脾助运,祛湿利咽,六君子汤是也。纳差者常佐焦山楂、鸡内金、薏苡仁、砂仁等。咽与口鼻等窍相通,亦不忘着薄荷、苍耳子、辛夷、白芷、菖蒲等以通窍利咽。
 
典型病例
 
患儿侯某,男,5岁,初诊2011年3月16日。家长诉患儿5 d前有发热,鼻塞流涕,偶有咳嗽,自服“正柴胡、头孢克肟”等后热退。时下:体温复常,咳嗽阵作,鼻流黄涕,舌红,苔薄黄。查体:咽红,扁桃体I°大,咽后壁可见黄痰,双肺未闻及干湿性啰音。孙师辨为风热客表犯肺证。患儿余邪未清,痰热蕴结咽喉,肺失宣肃。治以解表清里,化痰止咳,处方:桑叶10 g,杏仁10 g,牛蒡子10 g,玄参10 g,银花10 g,桔梗5 g,法半夏6 g,黄芩10 g,鱼腥草15 g,款冬花10 g,辛夷10 g,甘草3 g。水煎服,1剂/d,分3次服。服药3剂,患儿咳嗽缓解,进食后及受风后咳嗽明显,痰黄白相间,食纳减少,舌红,苔薄黄,查体:咽稍红,扁桃体I°大,辨为肺脾失司,痰阻气道,拟宣肺止咳,运脾化痰,处方为:桑白皮10 g,杏仁10 g,法半夏6 g,黄芩9 g,蝉衣10 g,款冬花10 g,牛蒡子10 g,葶苈子10 g,紫苏子10 g,莱菔子10 g,陈皮6 g,黛蛤散10 g(包),甘草3 g。服药1周后,患儿偶有咳嗽,少痰,纳食转佳,舌淡红,苔薄,咽扁桃体I°大,家长诉患儿平时易感冒。辨肺卫不固,脾运失健,拟益气固表,扶正达邪,拟方:黄芪15 g,白术10 g,防风6 g,蝉衣10 g,杏仁10 g,法半夏5 g,款冬花10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,甘草3 g。7剂后患儿诸症消失。续用本院“防感口服液”1月,未发感冒咳嗽。
 
按语:孙师认为,本案系风热客于肺卫,痰热蕴结咽喉,故证见咳嗽带痰,流黄涕,咽红,扁桃体大。治以辛凉解表,清热解毒利咽,故先用桑菊饮加减。初诊方中桑叶、银花、桔梗、辛夷、生甘草、牛蒡子共奏辛凉解表,清热通窍利咽之功;法夏、黄芩、杏仁、款冬花、鱼腥草清热化痰为用;二诊时,针对患者仍见咳嗽,表热不明显,痰多,换用桑白皮、葶苈子、紫苏子、莱菔子、陈皮等肃肺理气,黄芩、黛蛤散等清肺化痰;三诊时,患儿咳减,结合平素体质,佐以玉屏风散、二陈汤扶正达邪。纵观此案,孙师临证变通,组方有据,药证相当,故能速效。
 
总    结
 
小儿感冒后咳嗽临床表现不典型,致病机理不明确,西医认为是一独立性疾病[2],尚没有切实有效的治疗办法。孙师认为小儿因特殊的生理病理特点,与成人相比,病机相对简单,一般无七情劳欲所伤、宿疾缠绵之患,治疗时随拨随应,临证时可从风、痰、虚三者论治,不忘恢复肺、脾、肾等脏功能,同时注重咽部望诊,综合辨证施治,可获良效。
 
参考文献
 
[1] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:60
[2] 陈如冲,刘春丽.感冒后咳嗽敏感性及气道神经源性炎症改变[J].中国实用内科杂志,2007,27(9):674-679
 
作者:鞠  丽,指导:孙轶秋
改编自:孙轶秋论治小儿感冒后咳嗽经验
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