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小儿咳嗽

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邵瑛教授治疗小儿咳嗽的临床经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-05
邵瑛是广州中医药大学针灸康复临床医学院教授,硕士研究生导师,在小儿推拿方面有丰富的临床经验,尤其是治疗小儿咳嗽经验丰富,临床能适时结合中药治疗,形成推药结合治疗小儿慢性咳嗽的特色疗法。尤其对于6个月以下的小儿效果显著,而对于4~5岁长期慢性咳嗽的患儿常常亦能收效于顷刻。现将邵瑛教授治疗小儿咳嗽的临床经验总结如下。
 
1  对咳嗽认识
 
小儿咳嗽是临床最常见疾病之一,以发病率高、病程长、症状容易反复为特点,咳嗽是为了排出呼吸道分泌物及异物的一种保护性反应,是一种机体防御性反射动作,能防止异物或者外部细菌等进入下呼吸道,防止局部感染扩散。但长期咳嗽容易影响睡眠,咳嗽时易出现大脑暂时性缺血,影响小儿正常生长发育及学习。该病基本病机为肺失清肃,是指肺内气道不洁,或有伏痰,或有风邪,或有火邪外侵内扰,相引而动则出现咳嗽,肃是肺的宣肃功能,如其宣发肃降功能失常,则会出现肺气上逆而咳。小儿推拿操作简便,是一种绿色自然疗法,其作用原理是通过对特定穴位的局部力学刺激,从外调内纠正患儿体内偏盛偏衰的病理状态,以达到治疗疾病的目的。邵瑛教授临床治疗小儿慢性咳嗽注重止咳、化痰、顺气,对于实痰、顽痰配合中药及食疗方综合调理效果显著。

2  特色疾病证治分类
 
现代医学将小儿咳嗽分为外感咳嗽、流感咳嗽、刺激性咳嗽、过敏性咳嗽及其他如急性咽炎、喉炎引起的咳嗽,还有其他如气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎所致的咳嗽。中医学将小儿咳嗽分为外感及内伤两类,邵瑛教授打破传统的儿科证型分类,将小儿咳嗽不论虚实分为干咳、湿咳,即有痰和无痰之分。根据《素问·宣明五气》篇:“五气所病……肺为咳”,认为小儿咳嗽不离于肺,亦不止于肺,故临床治疗以治肺为主,配合化痰、祛风、平肝等手法。
 
2.1  湿咳
 
2.1.1  临床表现  《小儿推拿            秘诀》记载:“因痰而嗽者痰为主,主治在脾;因咳而动痰者,咳为重,主治在肺”。因多数小儿不会吐痰,所以我们不能凭借小儿有无吐痰而判断体内有无痰,邵瑛教授通过多年临床经验根据以下几种情况判断,并以祛痰化痰法治疗。
2.1.1.1  夜晚睡觉时痰音重,听诊时可闻及呼吸音粗。
2.1.1.2  咳嗽伴有呕吐。
2.1.1.3  体位性咳嗽,当体位改变时候咳嗽加重,晨起加重。另外可以通过听咳嗽声音来判断痰、病位深浅,如咳嗽声音沉闷,则病入深,多为支气管肺炎,则病情较重;如果咳嗽声音比较浅,多为支气管或者喉咙异常,病情较浅。

2.1.2  经验推拿方  起式:改良黄蜂出洞(在外感风寒、恶寒无汗、睡眠较差时用该手法)、点筋分阴阳(阴阳不调、寒热往来或受惊心神不宁时用)、三六和元法(邵教授独创手法,对于病久寒热不调阴阳失调,上三关与退六腑1∶1,以平调寒热,调和阴阳)治疗。
  主穴:清肺平肝、掐揉掌小横纹及板门,先顺后逆运内八卦、理肺八步、抱肚。
  收式:摩前囟、闭天门。
  随症加减:如有外感症状,如鼻塞流清涕、恶寒发热等则加外感方;如有发热,则配合发热方;食积配合揉板门、抱肚法等。

2.1.3  手法具体操作  
2.1.3.1  改良黄蜂出洞  医者左手拿持患儿左手手腕部,右手拇指及示指捏住患者中指指尖掐9下,顺势向上掐内劳宫穴(位于掌心第三掌骨中心处)      9下,后用右手示指屈曲的指间关节捣小天心27下(小天心位于大小鱼际      交界处),后点总筋9下(总筋位于掌侧腕横纹的中点处),最后分阴阳池(位于腕横纹尺侧为阴池,位于腕横纹阳侧为阳池)分3下,捏提1下,操作3遍。
2.1.3.2  三六和元法  邵教授自创手法,“三”为推上三关,“六”推下六腑,三关位于手前臂桡侧从腕横纹到肘横纹连线,操作时一手握持住小儿手腕部,另一手拇指指腹或示指中指指面从下往上推六腑位于前臂尺侧,从肘横纹到腕横纹处,操作时候左手握持住小儿手腕部,右手示指桡侧指面或示指中指指面从肘横纹推向腕横纹,各操作50下,合称为三六和元法。
2.1.3.3  清肺平肝  邵教授认为,咳嗽病位在肺,痰多则壅塞肺部,影响正常宣发肃降的生理功能,咳嗽日久容易引起肝旺化火,木火刑金又容易加剧咳嗽,故用清肺平肝,肺经和肝经分别位于无名指和示指的指端螺纹面上,操作时左手拿住无名指和食指,暴露出被操作的指端螺纹面,用右手拇指螺纹面逆时针旋推,操作约3~5 min。
2.1.3.4  掐揉掌小横纹及板门  掌小横纹位于尺侧掌面,小指根与掌横纹之间的细小纹络,揉3 min,掐10次;板门位于手掌大鱼际平面,用拇指掐揉      10次,二者同时操作是邵教授总结的化痰经验穴。
2.1.3.5  先顺后逆运内八卦  内八卦位于以手掌中心(内劳宫)为圆心,圆心至中指根距离2/3为半径之圆周即为内八卦,顺运内八卦即是顺时针推运内八卦,逆运内八卦即逆时针推运内八卦,其中中指根为离火位,古时候有离位不运之说,操作时候用左手拇指盖住离位,右手运至中指根下时,从左手指甲背上滑过,以免动心火。顺时针运内八卦可以宣散邪气,逆时针运内八卦取降气化痰之意,先顺后逆,能起到宣散外邪、化痰降气的作用。
2.1.3.6  理肺八步  ①分胸八道:胸八道位于前胸部,操作时用两手拇指从患儿胸骨上凹处沿着胸肋自上而下,分推至季肋部,从上到下左右各4次,故称为分胸八道,分至两边时顺势点按中府及云门穴,从上至下共操作5次左右。②分推肩胛骨:肩胛骨位于肩背部,操作时候两手拇指从患儿肩胛骨内侧从上到下分推至肩胛骨两侧,推至红热为度。③肃肺:患儿取坐位,医者用两手掌分别位于前胸后背处,两手对掌搓揉1 min后如有痰则往上挤压3次,如无痰则向下捋3次,为总的1次复试操作,共操作3次。④虚掌拍背:取患儿俯      坐位,医者一手扶住小儿,另一手虚掌拍小儿后背,连续操作10下左右。⑤振肺:操作时候医者一手扶住小儿,一手用手掌掌根处振击两肺叶处,左右各操作10下。⑥深点缺盆:缺盆穴位于锁骨上中点凹陷处。⑦扣咳穴:做这个操作时候孩子严禁仰卧位,此时应该坐位或者俯坐位,咳穴位于胸骨上凹陷处      上1寸处,操作时将拇指指面轻轻揉该点两侧约气管两侧后深点揉,这时候往往能够引起咳嗽,必要时后可以横向拨动气管,此时往往引起剧烈咳嗽甚至呕吐,或者回家后才出现剧烈咳嗽及呕吐,排出痰涎后咳嗽即愈。⑧拿肩井:肩井穴位于两侧肩膀约中点处,操作时候两手拇指及示指拿住该处肌肉大筋处往上提拿约3次。
2.1.3.7  抱肚  抱患儿背对医者腹部坐于医者的大腿上,两手从小儿胁肋部穿过,用一手臂弯围住小儿胸腔部,医者的胸腹紧贴住患儿背部,另一手搭在该手背部,两手同时向后方挤压,同时配合胸腹部向前挤压,以此手法夹击患儿胸廓,注意此法应该在患儿呼气时候操作,或者哭闹发出声音的时候,以免引起不适,操作约3~5次;抱肚的部位可以向下移动抱腹部及抱小腹部,同样操作手法,抱腹部时可用于治疗厌食及消化不良等;抱小腹部可以治疗便秘等消化系统疾病。
2.1.3.8  摩前囟、闭天门  前囟约位于前发际正中上2寸左右,天门位于鼻根处,操作时用左手扶住小儿头部,用掌面轻轻摩前囟门处,约10下,后至天门处用拇指指甲掐按约3下。
2.1.4外感方  邵教授通过多年临床经验提炼总结出来外感方,包括上三关、二扇门、黄蜂出洞、头面四大手法。《小儿推拿广意》咳嗽门:“夫咳嗽者,未有不因感冒而成也。”咳嗽不论新感与旧疾,起病皆是由于邪气外感,合于肺,令小儿咳嗽,治疗宜用外感四法,驱风散邪,即开天门,推坎宫,揉太阳穴及耳后高骨。二扇门位于掌背,中指根两侧的凹陷中,示、中指交界处为一扇门,中指与无名指交界处为二扇门,操作时用两拇指腹分别置于两侧,揉3掐1,二扇门被称为腠理皮肤之门,能发汗,对于表证效果显著。头面四大手法包括开天门(操作是用一手固定住患儿头部,另外一手拇指桡侧面从眉心处上推至前发际线,操作约24下)、推坎宫(操作时候用拇指桡侧面从眉头上部向两边推至眉尾处,操作约24下)、揉太阳穴(太阳穴位于外眼角与眉毛尾之间,揉按约24下)、揉耳后高骨(操作时与揉按太阳穴同时操作,示指指面揉按耳背后高骨下方凹陷处,操作24     下)。
2.1.5 发热方  邵教授自创推拿方      组合,包括推下天柱骨取痧、清天河水及推六腑。天柱骨位于颈后发际正中至大椎穴成一条直线,操作时,一手扶住患儿额头固定头部,另一手拇指直面从上往下推,推至皮下出痧为度。天河水位于前臂正中内侧,腕横纹至肘横纹成一直线,操作时,一手拇指按在内劳宫,另一手拇指或者示中二指,从腕横纹推至肘横纹,操作至前臂微红为止。以上手法及取穴参考“十二五”规划教材《小儿推拿学》。
2.1.6  中药方  必要时配合止咳化痰理气中药,尤重理气,且认为气顺痰自消,以二陈汤加减,实痰顽痰重用海蛤壳,理气重用枳壳,咳嗽重者常加枇杷叶、款冬花、百部宣肺化痰,莱菔子及紫苏子降气化痰,湿盛则加白术、苍术等,表证明显则加紫苏叶、前胡、荆芥、桔梗宣肺散寒,以表热为主则加桑叶、菊花、连翘、薄荷、芦根、大青叶等辛凉透邪;纳呆则加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金等;呕吐加丁香及柿蒂。
2.1.7  食疗方  冬瓜汤:排骨100 g,带皮带仁冬瓜半斤,盐适量。冬瓜仁性偏凉,中药称为“瓜瓣”,具有清肺化痰的功效,冬瓜皮具有祛湿利水功效,加入排骨适量具有调味补中气的作用。以上切碎洗干净后共放入锅内加水煮汤,去渣取汁,加入盐调味服用。
 
2.2  干咳
 
2.2.1  临床表现  干咳无痰或者痰少而黏不容易咳出,痰中带血,或者喉咙干痒,痰液干黏,附着在气道上,不容易咳出,该类咳嗽属于燥咳或气阴虚咳,治疗以补气润燥滋阴止咳为主。
2.2.2  邵教授经验推拿处方  起式:点筋分阴阳。主穴:补脾经、清肝平肺、逆运内八卦、肃肺向下、振肺、直擦膻中、抱肚、搓摩胁肋、横擦八髎、点三凹。收式:摩前囟、闭天门。随症加减:如由外感风燥引起,如初起干咳,喷嚏,鼻干咽燥,季节干燥等则加头面四大手法,即开天门,推坎宫,揉太阳穴及耳后高骨;如有发热,则配合发热方等;食积配合揉板门、抱肚。
2.2.3  手法具体操作  ①补脾经:脾经位于拇指末端螺纹面上,顺时针旋推约300下,《小儿推拿广意》曰:“初得时,面赤唇红,气粗发热,此是伤风痰壅作嗽。嗽日久津液枯耗,肺经虚矣。肺为诸脏华盖,卧开而坐合,所以卧则气促,坐则稍宽,乃因攻肺下痰之过,名曰虚嗽。又当补脾而益肺,借土气以生金,则自愈矣。”②直擦膻中:膻中位于两乳头连线中点处,操作时取患儿卧位,暴露前胸部,用一手尺侧鱼际从上到下擦热该处,取红热为度。③搓摩胁肋:胁肋部约位于腋窝下到肋骨下端尽头处,操作时医者位于患儿身后,用两手掌自上而下从腋窝下开始交替搓摩到肋骨下端边缘,到下方顺势点揉两侧天枢穴,一般做10次左右。④横擦八髎:八髎是上髎、次髎、中髎、下髎左右各一共八个穴位的合称(约在孩子臀沟顶端放一个手掌处,以大人一个手掌为准)。操作时用小鱼际或者手掌横擦使其发热,称为横擦八髎,约100次。⑤点三凹:三凹为两侧缺盆及天突穴,缺盆穴位于锁骨上中点凹陷处,天突穴位于胸骨柄上方凹陷处,操作时用拇指或者示指指端先揉后点约10次      左右。以上手法及取穴参考“十二五”规划教材《小儿推拿学》。
2.2.4  中药方  以补脾止咳理气为主,尤重理气,六君子汤加减,理气重用枳壳,咳嗽重者常加枇杷叶、款冬花、百部宣肺止咳,燥盛者加沙参、麦冬及百合养阴润肺,表证明显则加紫苏叶、前胡、荆芥、桔梗宣肺散寒,以表热为主则加桑叶、菊花、连翘、薄荷、芦根、大青叶等辛凉透邪;纳呆则加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金等。

3  病案举例
 
女,6个月,因“反复咳嗽4        个月”就诊。无发烧,其母代诉自发病以来于广东省儿童医院中西药结合治疗效果不佳,仍症状反复,现症见咳嗽伴呕吐、纳呆、睡眠差,听诊呼吸音粗且痰音重,指纹紫滞,舌红苔白腻。辨证为湿咳,给予以上湿咳方操作,配合冬瓜汤食疗调养,并嘱家长停服一切药物,并告知推拿1~2次时候咳嗽加重,告知母亲不能食太热及寒凉的东西,且咳嗽时候虚掌拍背促进痰排出,即使喂奶后吐出来也没有关系,患儿推拿1次后痰音明显减少,胃口及睡眠改善,2个星期共5次推拿后睡眠明显好转,食欲好转,2个月体质量增加4斤。
 
4 小结
 
临床上小儿咳嗽是儿科最常见疾病之一,以发病率高、病程长、症状反复为特点,目前现代医学治疗主要以止咳化痰、抗菌消炎为主,往往疗效甚微。中医学对该病分类偏多,证型冗杂,笔者认为临床论治需执繁驭简。邵教授对小儿咳嗽病因病机进行了深入研究及观察后,打破中医学传统证型分类模式,首次在临床上将所有小儿咳嗽不论虚实分为干咳、湿咳,即有痰和无痰,探索出了小儿咳嗽分类的新标准。认为小儿咳嗽的病位在肺,故临床治疗以治肺为主,注重止咳、化痰、顺气,并制定出了对应的小儿推拿处方,对于实痰、顽痰配合中药及食疗方综合调理,临床疗效突出,是小儿推拿疗法之进步及创举。

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