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小儿咳嗽变异性哮喘中医辨证分型研究进展

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-28
题目:小儿咳嗽变异性哮喘中医辨证分型研究进展   
 
作者:许艳峰,陈英强,陈四文

咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)又 称为咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘,被认为是一种特殊表现 形式的小儿支气管哮喘。临床表现为持续性或反复性 咳嗽,以干咳为主 [1] ,少痰或无痰,咽痒,夜间及清晨明 显,遇冷空气、空气污染、饲养宠物、运动后易诱发或 加重,无喘息及气促,查体两肺听诊无哮鸣音 [2-3] 。以 持续性气道炎症和气道高反应性 [4] 为表现,与哮喘发 病机理相似。目前我国儿童哮喘总体控制水平尚不 理想 [5] ,而该病在临床上按疾病的自然进展大约有 1/3 到 1/2 的病人会发展为具有喘息症状的典型哮喘 [6] 。 这与本病的独特临床表现“只咳不喘”、家长对本病的 认知不足及临床医师的规范化管理水平有关 [7] 。 在传统中医学中,并没有与咳嗽变异性哮喘相对 应的病名,有医家认为小儿 CVA 的主要病机为风动 痰阻,肺失宣降,而知肺络气逆,其中气逆为关键,故 将儿童 CVA 归入中医“逆咳”范畴 [8] ,有医家因 CVA 患儿常因吸入冷空气、异味或某些过敏性物质时发生 咳嗽,另 CVA 患儿咳嗽持续时间长,呈持续性、反复 性,故将之称为“呛咳”“久咳” [9] ;另有医家因 CVA 患 儿发病机理存在气道高反应性 [10] 与哮喘相似,以哮述 其本,以咳表其状,故提出“哮咳”之称 [11-12] 等。目前 关于本病的病因病机、辨证分型及治疗尚没有统一的 标准,历代众医家多根据该病发生发展及本病所表现 出来的临床特点发表自己的见解。对于小儿 CVA 的 发病机制,有医家认为是小儿五脏强弱均衡性差导致 的 [13] ;对于小儿 CVA 辨证分型,多数医家主要从“咳 嗽”“哮喘”两大范畴进行辨证,现将近年来的相关辨 证归纳如下。

从咳嗽辨证

1 实证

1.1 风动气逆 CVA 患儿早期外感风邪,表现为鼻 塞、流涕、咽痛等症状;继而风邪犯肺,肺失宣降,肺 气上逆而作咳;风邪若未能及时祛除,容易化燥伤津, 使气道失于濡润,进而导致干咳少痰、无痰、咽痒等 症,这与以伏痰为主的哮喘存在本质性差别 [14] ;另外, CVA 患儿常常咽喉一有痒感,咳嗽即发作,呈突发性、 阵发性、反复性,这些都与“风善行而数变”“风盛则 挛急”“痒则为风”的特征相符合,因此很多医家认为 风邪是小儿 CVA 发生、发展和演变过程中的主要致 病因素,这与哮喘以伏痰为主的本质完全不同,这也 是很多医家将小儿 CVA 从“咳嗽”论治而不从“哮喘” 辨证的主要原因 [15] 。 1.2 痰阻气逆 CVA 患儿虽痰少难咳,但这并不能 排除 CVA 患儿有痰阻于肺络的情况,其原因可能是 由于过食寒凉之品损伤脾胃,脾失健运而聚湿生痰, 上贮于肺,阻滞肺络;或因 CVA 患儿易被误诊,很多 医师滥用抗生素或寒凉降逆之药而致肺气应宣反闭, 应降反逆,进而导致肺气郁闭聚生痰湿,阻滞肺络。 1.3 瘀阻肺络 CVA 临床主要表现为反复性顽固性 咳嗽,这与中医的“久病入络”“久病必瘀”的演变过 程相符合,由此可推出“瘀阻肺络”也是 CVA 的主要 病机之一 [16] 。根据“瘀阻肺络”,众多医家提出在治疗 CVA 过程中应重视活血化瘀药 [17] 的使用。

2 虚证

2.1 肺气阴两伤 小儿为纯阳之体,感受外邪,易从 阳化热,多表现为阳证、实证、热证,故治疗上多偏用 寒凉降逆之药,但肺为娇脏,不能耐受寒凉,凉阻阳遏 则肺气伤;又小儿脏气清灵,患病后临床多表现为阴 虚,肺气阴两伤,从而导致咳嗽呈反复性、顽固性 [18- 19] 。  2.2 肺脾气虚 小儿肺脾肾三脏常不足,肺气不足, 卫外不固,易感受外邪,特别是风邪,风邪犯肺,肺失 宣降,肺气上逆而作咳;脾气不足,脾运化水液功能失 职,聚湿生痰,上贮于肺,痰随气逆,阻塞气道而致咳。 2.3 肺肾阴虚 小儿肾常不足,加之风为阳邪,久不 祛除易化燥伤阴,肺阴受损,金不能生水而致肺肾阴 虚。另外过度使用辛散祛风之药也会使患儿肺阴受 损,久致肺肾两虚。 3 从咳嗽时辰辨证 莫玲岚 [20] 通过对 162 例 CVA 患儿进行研究,得 出小儿 CVA 中医证候以痰热壅肺为主,其次是阴虚肺 热,其认为小儿脏腑娇嫩,肺为华盖,故肺更为娇嫩, 感受外邪,肺先受之;另小儿为纯阳之体,感邪极易从 阳化热,热熬津液而生痰,痰热互结,阻于气道,则肺 失宣降而作咳。小儿阳常有余,阴常不足,咳嗽日久, 邪热久羁,又耗伤阴液,阴虚再生内热,而致肺阴虚 更甚,肺阴不足、郁热留恋则久咳不愈。研究还显示 CVA 患儿发病具有明显的时辰规律,痰热壅肺证、痰 湿蕴肺证发病高峰在辰时,阴虚肺热证发病高峰在子 时。这可能与人体阴阳盛衰和外界阴阳消长有关,这 一结果提示我们在治病时应顺应人体阴阳盛衰规律 及自然界阴阳消长规律,以提高临床疗效。

从哮喘辨证

1 发作期

1.1 痰湿阻滞 小儿肺脾肾三脏常不足,水液代谢 障碍,津液停聚而成痰,痰浊内伏,常因外感风邪,饮 食失制,情志失调或劳累过度等,使痰随气升,气因瘀 阻,痰随气逆,导致肺失宣降而成咳,王烈称之为“咳 期” [10] 。李立新 [12] 认为,CVA 患儿多为“痰积内蕴” 体质,常因乳食无度,饮食不节,过食肥甘厚腻生冷之 物,而成食积,食积或停滞中脘,聚湿生痰,上贮于肺, 或郁久化热生痰,上犯于肺,或阻滞于大肠,使腑气不 通,而这些最终均可影响肺的宣降功能而致咳嗽。欧 正武 [21] 认为 CVA 以“虚”“寒”为本,以“风”“痰”为标, 患儿先天禀赋不足,后天脾胃失养,卫外不固,风邪留 恋,日久痰饮潜伏。 1.2 痰热壅肺 小儿脏腑娇嫩,形气未充,肌肤薄弱, 腠理疏松,易感外邪;又“风为百病长”,感受风邪,因 小儿为纯阳之体,易化热内传,邪热郁结于肺,加之小 儿“肝常有余,肾常不足”,易致内风,内外合邪,致风 痰痹阻,肺热内壅 [22] ,肺失宣降肺气上逆而作咳。另 小儿脾常不足,若饮食不节,喂养不当,饥饱不常;或 纵其所好,偏嗜肥甘厚腻,过食辛辣之品和海膻发物 (食源性过敏原),日久易损伤脾胃,脾不健运,聚湿成 痰,痰浊内蕴,壅塞肺气,与肺热相搏,致痰热壅肺,肺 气上逆而作咳。

1.3 瘀血阻滞 痰湿内阻使体内气机运行不畅,气为 血之帅,气不行,则血不行,从而导致瘀血内停 [23] 。另 外长期治疗不当(如过度使用抗感染药物、抗病毒药 物或激素类药物),易损伤气血,气血虚而成瘀;加之 患儿夜咳明显,原本就阴偏盛阳稍衰,阴盛则寒,阴寒 凝滞而成瘀 [24] 。 1.4 上实下虚 谭艳等 [25] 认为,外邪侵袭是 CVA 的 外因,肾虚为内因,痰是内外因共同作用的病理产物。 同时根据肺的寒热、肾的阴阳虚衰及 CVA 患儿主要 在夜间及晨起咳嗽频繁发作的特点将 CVA 分为肺热 肾虚和肺寒肾虚。

2 缓解期

肺脾气虚。此期患儿以咳嗽明显减轻,痰多为主 要表现,王烈 [10] 称之为“痰期”,认为此时气壅、痰瘀 已缓解,但痰壅明显,病位在脾,治疗以健脾化痰止咳 为法,方以验方缓哮方。另有医家以玉屏风散与六君 子汤治疗,以方测证,得出为肺脾气虚。

3 稳定期

肾虚。此时患儿咳止痰消,如同健康常儿,但鉴于 哮有宿根,邪去虚尚存,往往在伤风感冒等多种因素 影响下复发,王烈 [10] 称之为“稳定期”。此期病位在肾, 治以固本截痰,方以验方防哮汤,药用太子参、玉竹、 黄芪、补骨脂、五味子、女贞子、牡蛎等。另外还根据 患儿不同体质选加何首乌、山药、黄精、熟地黄、海螵 蛸等药。谭艳等认为,肾虚为 CVA 的内因,肾虚则易 受外邪侵袭,肾气不化水易聚湿生痰,肾不纳气则咳 嗽不止。有医家认为 CVA 患儿体质主要为痰积内蕴 [26] ,风邪为外因,肾虚为内因,认为 CVA 可分为肺热肾 虚型和肺寒肾虚型 [27] ,相当于“寒哮”和“热哮”。 从疾病本质辨证 通过临床实践研究证实 [28] ,咳嗽变异性哮喘的病 因、病机及治疗与中医单纯的咳嗽和传统意义上的喘 证 [29] 均不同,认为小儿 CVA 多由外邪侵犯而诱发,外 邪包括风、寒、热、燥、火,主要以风寒为主,日久不愈 而成久咳者,常与失治、误治护及理不当,以致闭门过 早,闭门留寇,贼未驱走有关。鉴于本病以长期慢性 干咳为主症,表现为突发性、阵发性、反复性,另外本 病一较为常见的兼症为咽痒、咽干,咽痒即咳。综合 上述证候特点,认为这些证候符合“风善行而数变”, “风盛则挛急”的特性。《素问·太阴阳明论篇》中记载 “伤于风者,上先受之”;明代李梴的《医学入门》中记 载“风乘肺咳,则鼻塞声重,口干喉痒,语未竞而咳”。 可知风邪是本病发生、发展和演变过程的主要致病因 素,而痰饮并不是本病内在的主要因素,只能说是其 中的一个触发因素。本病病因病机的本质为外感失 治,邪内伏于肺络(包括风、气、燥、瘀 4 种情况),肺气 失宣,气机不利,气道挛急所致 [30] 。本病的病理特征 为风动气逆,气急瘀阻。治以疏风通络、宣肺止咳为 法,以宣肃肺气,通利肺络,使邪外达、气道复安 [31] 。

展  望

近些年来,随着人们对小儿 CVA 的不断深入研 究,中西医在治疗小儿 CVA 方面都取得了令人可喜的 成绩,但中医药在治本方面作用突出,主要表现为:固 本减少复发,并可阻止发展为典型哮喘。中医药治疗 小儿 CVA 虽有一定优势,但仍然存在若干问题尚未 解决。主要包括下面几个方面,①在中医方面,目前 尚无统一的诊断标准及治疗方案,容易对诊治本病造 成一定的困难,甚至造成误诊;②中医药对小儿 CVA 的研究目前多局限于临床疗效报道,缺乏严谨的科研 实验设计的客观依据,且许多中医临床疗效报道缺少 可比性的数据及对照,又没有统一的临床疗效观察指 标,另外有些报道仅限于近期疗效观察,缺少治本抗 复发的研究,这就大大降低了中医药的可信度;③目 前所说的中西医结合仍然是中医和西医的简单结合, 没有根本意义上的结合;④对于小孩子的服药特点, 中药汤剂需煎熬服用,相比西药较繁琐不方便,另很 多中药口感不佳,很多小孩子依从性差。所以接下来 我们的努力方向是,尽可能的制定小儿 CVA 统一、规 范的中医病名、病因病机、辨证分型及治疗方案;同 时加强中西医结合的药理研究;加强中药汤剂改革方 案,研制易被儿童接受、服用的中药剂型。

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文章出处:中医药临床杂志

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