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余瀛鳌临证思维浅析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-09
余瀛鳌 ( 1933—) ,男,中国中医科学院研究员,博士 研究生导师,全国首批老中医药专家学术经验继承工作指 导老师,全国古籍领导小组成员,首都国医名师。从事中 医科研及临床工作 60 余年,临床精于中医内科,主张辨证 与辨病相结合,研究通治效方,尤长于治疗肝病、肾病、 心脑血管病、泌尿生殖系统疾病、糖尿病、癫痫等多种疑 难杂症。

我们跟随余瀛鳌教授临证学习时,发现他在坚 持一定治疗原则的基础上,重视辨病与辨证相结 合,并善于将 “通治方”与 “通治法”灵活应用 于各科疾病的治疗中,形成了基本诊疗模式。现将 余老师的临证思维浅述如下。

1 辨治原则

余老师除注重探索与总结疾病的辨治规律外, 亦非常重视坚持一定的辨治原则,认为临证中严谨 地遵循这些基本原则是取得临床疗效的必要保障。

1. 1 首重调肝

临证重视调肝。肝主疏泄,为一身气机条畅之 主。百病多生于气,且易形成脏腑气机郁滞。调肝 之法虽然是在调节一脏,但是实际上有助于其他四 脏生理功能的发挥以及病理状态的自愈,又可以促 进五脏平衡的重新恢复。调肝之法实蕴调肝气与育 阴血两个方面的内涵,正如 《素问·至真要大论》 所言 : “疏其血气,令其条达,而致和平” ; “定其 血气,各守其乡” ,调肝气可以畅达气机,育阴血 可以柔肝活络。余老师在治疗肝病、情志病、月经 病、甲状腺疾病、前列腺炎等疾患时均常用到调 肝法。

1. 2 培补脾肾

余老师治疗迁延性、慢性疾患重视培补脾肾。 脾肾是人体正气的发源之处,正气充足才能激发机 体的自我修复与痊愈能力,从而促进疾病向愈。如 治疗慢性肾病补肾脾,慢性肝病益气阴、健脾,糖 尿病则补气阴、通络、健脾补肾,脑梗死补气通 络、益肾健脾,均是 《素问·五常政大论》中 “必养必和,待其来复”基本原则的具体体现。

1. 3 顾护胃气

余老师对于慢性病需要长期用药的患者非常注 重顾护胃气。首先,在选择药味上,少用壅滞及攻 伐克削之品,立方遣药较为轻灵,即使应用厚味滋 阴之品也会佐以理气和胃、消导促运之品,以防壅 塞胃气。其次,余老师所开处方一般不超过 14 味 中药,多数处方少于 12 味,药量较轻,比如青皮、 陈皮各 4 ~ 6g,半夏 3 ~ 8g,大黄 3g,木香 6g, 以防过剂伤正。再次,在服药方法上,余老师对于 需要服用 1 个月以上中药的患者,一般每服药 6 天 后停药 1 天,4 周共服 24 剂; 或者短期连服 20 天,中间服至 10 剂时停药 1 天,然后再服用剩下 的 10 剂汤药,尽剂后再复诊。这种服药方法是为 了让患者 “胃气”得以休息和恢复,既有利于药 物很好地吸收和发挥作用,又有利于患者身体的较 快恢复。

1. 4 恰当补泻

余老师临证权衡攻补时,谨遵 《素问·五常 政大论 》“无使过之,伤其正也”之训。故在选用 治法上,活血兼益气,疏肝兼柔肝,理气兼养阴, 滋阴兼和胃,利水兼养阴。做到补而毋壅,攻而勿 伐,凉而不遏,温而不燥,升而不浮,降而不坠, 时时处处从正气着眼,体现了恰当补泻的基本原则。

1. 5 调畅气血

注重通过调畅气血来调整人体脏腑失和的病 机。气血周流于全身,无处不到,二者相依相随不 可强分。因此,气病及血,血病及气,进而导致气 血失常是临床中常见的病机。所以临床中治疗疾病 往往气血并治,如益气活血、调气活血、益气养 血、益气摄血等。气血条畅,五脏得养,脏腑方能 各司其职,升降出入有序,百病不生。

2 临证模式

中医临证,望、闻、问、切,省病问疾,辨证 施治,处方用药,必有一定之规程。理法方药运用 法度严谨,病、证、法、方、药恰当相合,方能取 效。这种中医临床过程中所遵循的规程和范式,称 之为临证模式。

目前普遍接受而为广泛应用的中医临证模式为 西医辨病加中医辨病与辨证,但辨证又往往受到辨 证分型的影响,一病往往分为数型,一型又各立一 至数方,过细的辨证分型往往使初学者难以掌握中 医病证辨证规律,又很难统一疾病的治疗认识,不 利于总结和推广经验 [1 ] 。因此,余老师提倡临证 中当发展和研究通治方,以通治方为基础,总结经 验,提高疗效,更为符合临证实情,较为可取。

2. 1 辨病与辨证合参

清代徐灵胎在 《兰台轨范》中言 : “欲治病 者,必先识病之名,能识病名,而后求其病之所由 生; 知其所由生,又当辨其生之因各不同而病状所 由异,然后考其治之之法。一病必有主方,一方必 有主药。 ”余老师认为,从医学发展的观点分析, 辨病论治当早于辨证论治,因为医者对疾病的认识 是逐步深入的,深入到一定阶段,又希望能得到删 繁就简的证治规律。中医辨病论治的发展过程,倘 若从治疗学的观点,就是寻求更切合病证、便于在 辨病论治中广泛应用 “通治方”的过程 [2 ] ,因此, 余老师强调,在临证中必须坚持辨病论治与辨证论 治相结合的模式,不但要辨中医的病,还要明确西 医的病,辨西医的病能够对疾病的病因病理、进展 情况、转归预后有较为清晰的认识和掌握,会对疾 病的治疗有更为精准的把握,从而真正做到有的放 矢。然后根据患者的个体差异,再充分运用中医辨 证论治的优势,如此才能获得较好的临床疗效 [3 ] 。

2. 2 常法 “法治”与变法 “意治”

对于各种常见多发性疾患,不论中医、西医都 有一套常用的防治方法,这些治法称之为 “常 法” 。医生在诊疗方面最基本的要求就是要熟习 “常法” ,用常法予以施治就是 “法治” 。余老师临 证常用治法,如慢性肝炎: 调肝,育阴血,益气 阴,健脾,化湿,疏肝,通络; 慢性肾炎: 补肾 脾,益气,通络,利水,清肾; 泌尿系感染: 清 肾,益气阴,利水,祛湿; 糖尿病: 益气阴,通 络,健脾,清胃,补肾; 冠心病: 宽胸化痰,通 络,益心气,宁神; 脑梗死: 益气通栓,利脉,补 肾健脾,疏风,宁神; 血管神经性头痛: 调肝,疏 风,醒窍,通络; 高血压病: 益气阴,平肝通络, 调肝降压; 癫痫: 潜镇止痫,化痰通络; 更年期综 合征: 调肝,育阴扶阳; 结肠炎: 清肠化湿,理气 止痛,止泻; 乳腺增生: 疏肝消癖,通络化痰; 关 节炎: 疏风通络,蠲痹止痛; 老年痴呆或脑萎缩: 益肾通络,开窍宁神; 不育: 疏肝通络,益肾强精。 余老师指出,临床中若仅仅是熟悉常法,则难 以应对复杂多变的证情,还需要学习、掌握一些灵 活变通、更能契合具体病情的治法,这种方法简称 为 “变法” ,因此,用变法治疗往往要突出 “意 治” 。所谓 “意治”即在诊疗中体现 “医者意也” 之真谛。求 “意”的关键是 “在人思虑” ,亦即辨 证和考虑问题的细致全面,求取治疗之意理、掌握 变通治法。所以说 “医者意也”是指医生在精细 分析因证前提下,经过认真思辨而获得的证治概念 和处治活法。掌握 “常法”与 “变法”的多少及 其运用的精确熟练程度,是厘定一个医生诊治水平 高低的标尺,但我们又不能一味地去追慕 “意 治” ,重要的是,须有坚实的学术、临床基础,须 运用科学、辩证的思维方法,并应理解 “法治” 与 “意治”的密切关联,即 “意治”不能脱离 “法治 ” ; “法治”在一定条件下,须以 “意治” 来加以体现。明代冯嘉会指出 : “夫天下意与法原 自相持,意缘法以行,而后驭之精; 法传意以出, 而后垂之永。 ”这是对 “意治”与 “法治”关系的 精辟见解。

2. 3 通治方

余老师在诊疗中力求运用通治方,通治方思想的形成来源于两个方面: 一方面在余老师学医之 初,其父亲余无言先生在治疗疾病时会运用一些核 心的方药,这些方药组成相对固定,临床中按照患 者的具体症状和病情采用名方或经验方予以加减, 即可取得疗效,如治疗臌胀常用傅青主的决流汤加 减。另一方面,余老师在研究明代孙志宏所撰的 《简明医彀》时发现,书中所述各种病证绝大多数 均列主方,这些主方都是根据该病的病因病机等实 况,参酌古今文献,结合个人诊疗经验所拟的自订 方。虽无方名,但立方缜密,遣药灵活,且多附列 证候变化的加减法,每能切中病机,反映了孙氏为 了使习医者较易掌握常见诸病的证治,探索多种病 证的治疗规范的精神。余老师认为,孙宏志的 “主方”即有了通治效方思想的雏形。通治方在临 证中加以适当的变化和调整,可以起到 “以一应 百”通治之效,所以余老师将临床经常惯用一些 特效核心方剂称作通治方。在 《著名中医学家余 瀛鳌教授通治方学术思想整理与研究》一文中总 结了余老师临证常用的 56 首通治方 [4 ] 。 通治方是在辨病论治与辨证论治相结合的基础 上,根据临床具体疾病所提出来的通治方案,其组 成相对固定,性味相对平和,照顾疾病病机也较为 全面。在通治方的运用方面,要根据临床实际和患 者个体特异的表现,立法化裁或组合其他治法与方 药,使得治疗方案系统、全面而灵动,既符合中医 学整体恒动观的基本精神和要求,又符合临床诊疗 实践规律。

2. 4 通治法与经验用药

余老师治疗疾病过程中,在选定通治方治疗主 病主证后,又非常重视针对患者的具体症情,佐以 “经验治法”和药物治疗兼病兼症。这些经验治法 余老师称之为 “通治法” ,通治法及用药经验可以 在临证时随需选取并灵活组合。如余老师治疗慢性 肝病的基本治法均为调肝、育阴血,但根据临床上 患者的具体病情不同,兼湿者配合化湿法,兼瘀者 配合通络化瘀法,兼肝硬变者佐以软坚法,兼湿阻 水停者佐以化湿利水,见脾虚或肝脾不和者佐以疏 肝健脾法。

多年来余老师在实际应用通治法时形成了自己 独到的经验,这些通治法与药物的选择皆需根据患 者的具体情况予以斟酌使用,可以说是通治法的具 体实施策略,并可为通治方的灵活加减提供有益补 充。现选列余老师应用较多的通治法和经验用药如 下。调肝: 柴胡、香附、当归、青皮; 育阴血: 生 地黄、熟地黄、玄参、女贞子、墨旱莲; 护肝解 毒: 鸡内金、鸡血藤、鸡骨草; 扶阳: 附子、肉 桂; 清脘: 黄连、木香; 化痰: 陈皮、苦杏仁、竹 茹、制半夏、白芥子、川贝母、浙贝母; 止嗽: 百 部、白前、紫菀、款冬花; 宽胸: 瓜蒌、木香; 化 石: 海金沙、金钱草; 健脾: 茯苓、芡实、莲肉、 山药、白术; 消瘿: 玄参、昆布、浙贝母、海藻、 黄药子; 消瘕: 皂刺、路路通、赤芍、制香附; 清 肾: 黄柏、冬葵子、土茯苓、白茅根; 软坚: 鳖 甲、三棱、莪术; 宁神: 合欢皮、夜交藤、柏子 仁、炒酸枣仁; 消疹、消痤、消暗斑: 地肤子、僵 蚕; 利咽: 桔梗、玄参、锦灯笼、甘草; 平肝: 石 决明、车前草、夏枯草、蒺藜; 通络: 桃仁、红 花、丹参、鸡血藤、土鳖虫; 和中: 紫苏梗、麦 冬、木香、佛手; 益心气: 太子参、麦冬、五味 子、炙甘草; 制酸: 乌贼骨、浙贝母、煅瓦楞子; 益肾强精: 生地黄、熟地黄、山萸肉、沙苑子、锁 阳、淫羊藿、肉苁蓉、鹿角胶; 清理肠道: 黄连、 诃子、石榴皮、赤石脂; 除烦: 黄连、龙胆、炒栀 子; 蠲痹: 秦艽、海风藤、老鹳草、千年健、伸筋 草、威灵仙; 固卫: 黄芪、炒白术、防风、浮小 麦; 消动脉内斑块: 蒲黄、五灵脂、丹参、血竭; 利湿热: 石韦、萆薢、薏苡仁、小蓟、赤小豆、冬 葵子; 清睾: 川楝子、蒲公英、黄柏; 宣通鼻窍: 苍耳子、辛夷、细辛; 清肠化湿: 秦皮、地榆、黄 连、木香; 醒脑窍、开窍: 石菖蒲、远志; 通心 络: 丹参、桃仁、红花、降香; 促消化: 炒神曲、 鸡内金、炒谷麦芽; 潜镇止颤、止痫: 生龙骨、生 龙齿、生牡蛎; 明目: 枸杞子、菊花、青葙子、决 明子、密蒙花; 缩泉: 金樱子、覆盆子、桑螵蛸; 疏风通络: 秦艽、独活、鸡血藤、络石藤、海风 藤、伸筋草; 化湿、祛浊: 薏苡仁、苍术、滑石; 止痛: 延胡索、白芍; 收敛止泻: 秦皮、赤石脂、 诃子、石榴皮; 清带、止带: 薏苡仁、苍术、黄 柏、败酱草; 利水: 茯苓、泽泻、车前子、车前 草、牵牛子; 润腑通便: 麻子仁、枳壳、枳实、厚 朴、肉苁蓉; 降脂: 牡丹皮、姜黄、山楂; 定眩: 天麻、钩藤、菊花。 以上通治法临床具体应用时,可以随证化裁或 组合。

3 处方程式

余老师临床中重视临证模式,他在诊疗过程中 强调,首先要明确患者的现代医学诊断,其次根据 患者主诉和现病史予以辨证,辨病辨证相参后,对于该患者提出主病主证治法,或有辅以兼病兼症 ( 证) 治法,然后选用经验通治方,并在此基础上 结合患者具体症情予以化裁,并选择若干通治法佐 治兼病兼症 ( 证) 。选方用药过程中,余老师根据 自己多年的临床经验,选择相关药组,即前述病证 与通治法、通治法与经验用药。

通治法相对灵活,不同疾病可以选择相同治法 和经验用药,体现了中医辨证思维中的异病同治。 通治方相对固定,是根据病证的临床特点、发生发 展规律以及临床经验总结出来的特效方,具有通治 本类疾病的特征,但是仍然可以根据患者的不同症 情予以化裁。

4 结语

综上所述,在临诊模式方面,余老师临证主张 辨病论治和辨证论治相结合,在掌握疾病的中西医 病理机制和病证发展变化规律基础上,根据临床治 疗 “总结经验- 重复经验- 推广经验”的目标和需 求,可拟定治法,并且遵循通治法则的基本精神, 可以拟定与之相对的、行之有效的 “通治方” 。然 后再根据患者实际情况选用通治法并进行经验用药 化裁。

参考文献

[ 1] 余瀛鳌. 溯因·辨证·辨病: 论治三大要素[ J] . 中华中 医药学刊, 2003, 21( 3) : 329- 330.
[ 2] 李鸿涛, 李哲, 冯磊, 等. 余瀛鳌治疗难治性癫痫经验 [ J] . 中医杂志, 2015, 56( 1) : 14- 16.
[ 3] 李鸿涛, 张卫, 李杰, 等. 余瀛鳌辨治急慢性肾病经验 [ J] . 中医杂志, 2016, 57( 12) : 1005- 1007.
[ 4] 李鸿涛. 著名中医学家余瀛鳌教授通治方学术思想整 理与研究[ R] . 北京: 中国中医科学院, 2016: 72- 187.

作者:李鸿涛 李敬华 于琦 张卫 李哲
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