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中医儿科大家 徐小圃先生小传

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-06
 [徐小圃先生小传] 徐小圃(1887~1961),名放,上海人。幼承庭训,家学渊源,弱冠时即出而问世,并名扬沪滨。后得山阴祝味菊先土善用温阳药的经验,运用伤寒方以治少小疾苦,用药果敢审慎,屡起沉疴。晚年医名更着,求诊者日盈门庭。积数十年的实践经验,对于中医儿科学术的发展,做出了有益的贡献。
 
徐小圃先生初受业其父杏圃公,弱冠时即悬壶问世,为当代著名的儿科专家,具有丰富的临床实践经验和独具创见的学术思想,尤以擅用温药而名噪海上。先生能广用伤寒方以治少小疾患,由于认病辨证精确,处方善以化裁,配伍灵活,因此,经先生起沉疴、愈废疾者,实不遑计之。特别在晚年,求诊者日盈门庭,其中不少险逆病例,先生虽明知其险而难治,犹必殚精竭虑,为之立方而后安。使获救者不以为喜;即致不治,亦不辞怨谤,从不肯随俗俯仰,一切从求实出发。尝谓:「医乃仁人之术,既要有菩萨的心肠,又要有英雄的肝胆。」此语实为绳医之座右铭也。
 
先生及门弟子,遍及海内。哲嗣仲才、伯远,均克绍箕裘,能传衣钵,亦上海之现代名医。余负笈上海中国医学院时,从先生游,临证未及一载,「八·一三」事变爆发而终止实习,未能深入堂室,迄今常引为遗憾。所得者,仅属徐帅之万一耳!故自惭所学者,有若小巫也。
 
从主「清」到主「温」徐老在行医之初,也曾偏重于「小儿纯阳,无烦益火」,「阳常有余,阴常不足」的理论,以及以「小儿热病最多」为指导思想,所以治疗用药方面,是按温病学的理法方药为准则的。后来,却一跃而转为外感广用麻、桂,里证重用姜、附的崇尚《伤寒论》的一方一药。这是为什么呢?
 
事情的经过是这样的:先生的一位哲嗣,正在婴幼儿时期,有一年的夏季,患了「伤寒病」。徐老亲自为之诊治,但病情日进,恶候频见,几濒于危,盒家焦急,徐老亦感棘手。当时,家属及诸亲好友,均向徐老建议,曷不请其道友祝味萄先生会诊一决?徐老慨然叹曰:「我与祝君虽屈莫逆之交,但学术观点不同,他擅温阳,人称『祝附子』。今孩子患的是热病,若祝君来诊,莫非温药而已,此明知其『抱薪救火』,我孰忍目睹其自焚耶!」又逾日,患儿几将奄奄一息,亲友竭力敦促,与其束手待毙,何妨一试究竟。徐老至此,当不固辞,但亦无所抱望也。迨祝老诊毕处方,果然不出所料,第一味主药就是附子。徐老即闭门入寝,等待不幸消息报来。而祝老则为之亲自煎药,守候病榻,自己奉药喂灌,夜未闭目,以观察病情演变。至东方拂晓,患儿身热渐退,两目张开,吞药服汤可自动张口。再给米汤喂服,已表示有饥饿之感。及至患儿安然入睡,祝老才和衣倒榻休息,盒家无不欣喜自慰。徐师母即至徐老寝室,敲门报喜。当徐老听到门声时,即跃然而起,急问「何时不行的」?迨启门见其老伴脸带春风,喜形于色,并告以病已好转,始知并非自己之所逆料。乃同往病室,细审病情,与昨日之情况,竟判若两人矣。再回顾榻旁,祝老鼻息浓浓,安入梦乡。虽由衷感激,亦不敢扰其清梦。于是含笑回房,加高其枕,坦然无忧地睡其大觉。
 
徐老在其孩子完全恢复健康后,百感丛生,谓其家属曰,「速将我『儿科专家』的招牌拿下来,我连自己的孩子都看不好,那里够得上这个『儿科专家』的资格!我要拜祝兄为师,苦学三年,学成后再开业行医不迟。」意颇坚决,竟亲自登门执弟子礼。祝老既惊又敬,扶之上座,曰:「我你是道中莫逆之交,各有各的长处,也各有片面之见,兄之治学精神,如此令人敬佩,吾将何辞以对?若对我祝附子有兴趣的话,今后将与兄切磋,相互取长补短。今如此称颂,则将置我于何地耶!如蒙垂青,待令公郎成长后学医,吾必厥尽绵薄,誓不负老兄之厚望也。」所以其哲嗣仲才,伯远后来均受业于祝味菊先生门下。从此,小圃先生即由清凉派转为温阳派而名著当时。这就是先生在学术思想演变的一段历史。
 
强调阳气对人体的重要性
 
凡是学者的鲜明学术观点,都是从实践经验中得来的结晶。徐老擅长温阳,处处以卫护人体之阳气为重,这与他平时所诊疗的对象有密切的关系。记得我在随师临证时,绝大多数求诊患儿属于久病失治或辗转求治的重危病症,其中又以阳气受损、正不敌邪的脱闭症侯者多,所以在处方中相应地常常使用温阳扶正法则。然先生虽得祝味菊先生运用温阳药的经验,但师其法而不泥其法,创立了自己使用温阳方法的独特经验。
 
关于小儿的机体特点,历来就有两种不同认识。
 
《颅囟经》提出,「凡孩子三岁以下,呼为纯阳」;《小儿药证直诀·序言》也说:「小儿纯阳,无烦益火」,《临证指南医案·幼科要略》又强调了「襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多」之说。据此认识,在治疗小儿疾病时,宜用清凉力避温阳药物。但亦有不少儿科学者,对纯阳之体的学说抱有相反的观点。如《保赤存真》的作者余梦塘云:「真阴有虚,真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。」罗整齐在其《鲆溪医论选》中论及小儿机体特点时也说;「小儿年幼,阴气未充,故曰纯阳,原非阳气之有余也,特稚阳耳!稚阳之阳,其阳几何?」他们在治疗上主张以扶阳为主,称为温阳学派。这两种不同的学术见解,形成了儿科领域中「以清为主」和「以温为主」的两大学派,至今在儿科领域仍有着深刻的影响。
 
小圃先生从小儿机体「肉脆、血少,气弱」的生理特点出发,认为「阴属稚阴,阳为稚阳」,而决非「阳常有余,阴常不足」的「纯阳之体」,所以他在立论上特别强调阳气在人体中的重要性。他非常欣赏《素问·生气通天论》中的「阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰」的论述,以及张介宾在《类经附翼·求正录·大宝论》中提出的「阳化气,阴成形」、「凡通体之温者,阳气也,一生之活者,阳气也」、「热为阳,寒为阴……热能生物」、「得阳则生,失阳则死」的观点。对这些观点,他通过长期的临床实践,作了进一步的阐明。他认为:阳气在生理状态下是全身的动力,在病理状态下又是抗病的主力,而在儿科中尤为重要。在治疗方法上,他推崇陈复正「圣人则扶阳抑阴」之论,主张治小儿疾病必须处处顾及阳气,并且善于在明辨的基础上识别真寒假热。所以,他在临床上善用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾之阳,以及潜阳育阴等治则;在用药配伍中,灵活全面,尤擅于各法之间和各药之间的联系,对于温与清的结合、剂量轻重尺度等,莫不丝丝入扣,恰到好处。
 
例如他对桂枝的应用,解肌透表必加生姜,有汗发热均伍芍药,无汗表实伍麻黄,项强伍葛根,太少合病用柴胡,清心泻火合黄连,烦渴除热加石膏,肺热,肠热合黄芩,里实腹痛合大黄,与附同用以温阳,与参、芪同用以益气,与甘、枣同用以补心脾,与饴糖同用以建中,与苓、术同用以利水,与五味于同用以纳气,与龙骨、牡蛎同用以潜阳镇惊。且常喜与磁石共投,加强其潜阳宁心的协同作用。他还常使用羌活与桂枝合伍,对风寒入络,头身体痛之寒痹证,效果卓著。
 
他对麻黄的应用尤多,凡有肺经见证者多用之。认为麻黄作用在于开肺气之闭郁,故喘咳之属实者,佐杏仁以化痰,虽无表证,均可用之,反之,表实无汗而无喘咳者,却并不采用麻黄,因麻黄之发汗解表,需赖桂枝之行血和营,若徒恃麻黄之发汗解表则无益也。以小青龙汤为例,外感风寒、内挟水气者固必用,虽无表证而见喘咳者亦常用,随证加减,尤为灵活。如无汗表实者,用生麻黄去芍药,表虚有汗者用水炙麻黄,但喘咳不发热者用蜜炙麻黄,并去桂枝、芍药;表解但咳不喘者并去麻黄、桂枝。治咳嗽时用五味子,取其五味俱备,非只酸收纳气而已。新咳、暴咳喜用干姜散寒,不宜见咳治咳;久咳不止,则重用五味子;若咳不畅快者,乃邪恋肺经,五味于则在禁用之列。痰多加白芥子;顽痰喘咳,历久不化者加竹节、白附。
 
小圃先生在临证之暇,常谆谆教诲我们:药不论寒温,要在审辨证情,正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附于等虽性温力猛,易以化热助火,亡阴劫液,但使用确当,能收奇效。不然,即桑、菊、荆、防亦足偾事。关键在于用之得当与否,世无明知温热偏胜而妄施温药者。若确系风寒表证,因其壮热而不敢及时投以辛温发散,反以轻清宣透或苦寒抑热,则难免贻误病情。殊不知发热者乃正邪相争之反映,邪气盛,正气尚旺,则发热愈壮,如能及时应用麻、桂,使寒邪得以外拗,不使病邪由表及里,由阳及阴,祛其邪,亦即扶其正也。徐老的教导对我们过去畏麻、桂等辛温药如蛇蝎的疑窦,豁然如释。
 
诊病全神贯注,一丝不苟
 
先生诊察小儿疾病时,有个最大的特点,即从进入诊室到诊病完毕,整整一天(除中间略事休息外)一直是站立不坐的。他边问病情,边望神志,详细切脉,切腹,听啼哭、咳嗽,气喘声。尤其令人敬佩的是,他在诊病时能注意到许多候诊患儿的特殊咳嗽和异常的啼哭声音,一经发现,即不按挂号次序的前后,随即提早叫入诊室,得到优先的照顾处理。
 
有一次,我正在写方,开药未及一半时,先生突令暂停,并令工作人员速将外面候诊的咳嗽患儿带进来先看(徐氏诊所大厅内的候诊室非常宽敞,有一百数十人的座位,是一般病的候诊室,在诊察室的外边有一间小候诊室,可容十来个病号,都是病情较重,或者是挂的「拔号」。候诊室有服务人员照料叫号,诊察室内亦有专人负责。病儿按次叫入,诊治后从诊察室后门出去,秩序井然。)当时,我很觉突然。原来,先生听到室外特殊的犬吠样咳嗽后发觉了一个白喉患儿,他凭声识病,对类似病儿立即予以处理,不致延误病情或传染给其它病儿。这件事我至今仍切切怀记,并对我的医疗态度一直起着积极的影响。他常对我们说:「小儿科医生,一定要具备几个基本功,一是看得准,二是听得清,三是问得明,四是摸(切)得细,缺一不可。那种认为诊治小儿疾病,以望为主,脉无可诊的说法,是把四诊割裂了。单凭脉诊,固然不足以全面识病,但亦须同样重视。」他还风趣地说;「做小儿科医生,要有眼观四处,耳听八方的本领,但这还只做到了一半;还有更重要的,是要有『幼吾幼,以及人之幼』的一颗赤子之心」。徐老教导语重心长,实为后学者之楷范。
 
先生对望诊,确有独特之处。对婴幼儿呼吸道疾病,凡属啼哭无涕泪而鼻翼扇动者,为肺气闭郁,应首先开宣肺气。同时注意口唇舌苔之润燥,并结合其它各项症候,以辨别其寒热之真假,然后决定治疗决策。例如肺闭证,咳不扬声,呼吸气促,面呈晃白,舌苔淡黄质润,脉细数少力,四肢欠温者,有汗用炙麻黄,无汗生麻黄与桂枝同用,并加紫菀、款冬、天浆壳佐利肺气,附子、龙骨、牡蛎、磁石温阳潜阳,防其阳气之暴脱。使用这一开闭救逆之法则,确实收到良好的效果。我经常运用此法治疗先后天不足的重症肺炎,特别在某些病例中出现心力衰竭或早期心衰的患儿,尤感满意。用药后如能听到咳声爽利,啼哭时有眼泪流出者,表示肺气已宣,病情可望由重转轻,转危为安。
 
过去在徐老处实习时,冬春季节所见麻疹合并肺类者最多,求诊者皆为后期危重患儿。很多病儿除持续发热并常兼有气喘痰鸣、喘息抬肩外,舌苔黄腻或灰黑,舌质淡红有刺,口唇干燥皲裂,饮水则呛咳作恶的一系列毒热炽盛之化火症侯,清热解毒,保津护阴,固在所必须。但徐老只要诊得脉来细软,扪得舌苔尚有潮润,四肢末端欠温者,则以清温并用,祛邪扶正之法为治,用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎,磁石等。徐老认为麻疹为阳毒,化火最速,清热解毒,养阴护津,固属温毒证的治疗常法;热乃火化,炼液成痰,阻于气道,导致肺闭,关键在于「火」之作祟,故虽肺闭,必佐大黄,通达腑气,导火下行。此时如用一般宣肺定喘等法,已非所宜。盖肺与大肠为表里,泻利大肠,乃「上病下取」之意,所谓「扬汤止沸」不及「釜底抽薪」。乌附块性温而不燥,龙、牡、磁石扶正潜阳,证虽属实热,而舌唇尚润,脉呈细软,肢末欠温,按小儿病理特点,易虚易实,最易出现厥脱。夫阴之所生,必赖阳气之旋运,故少佐温阳者,取其阳生则阴长之意。方虽复杂,但主次分明,配伍灵活,对麻疹肺炎毒重正气将溃的重症病例,颇能见功。我在以后临证中,对某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者,常用此法加重生大黄之量,常取得比较满意的效果。说明徐老之使用温阳药和清温并用之法,确是胸有成竹的。
 
先生应用附子的指征是;精神萎靡,面色晃白,四肢末端不温,脉息细而软弱,或大便见溏泻,小便清等,只需抓住其一、二主证,即可放手应用。特别出现小便清长者,常重用附子,如小便少者,则改用肉桂。他指出:阳气者,人身之大宝也,无阳则阴无以生。在临证时,如阳虚证端倪初露,即须及时注意,若必待气阳虚衰,阴证毕具而后用之,往往贻噬脐莫及之悔矣!介绍几个常用治则的例案
 
昔日先生诊病,医案均有留底,余亦积累颇多,惜在日军侵华时,散佚大半,所存者又经十年浩劫,残留无几,因此无法整理其全貌。幸仲才学兄曾在先生逝世后一年,撰有《徐小圃儿科经验简介》一文,以资参考。这里,结合我的回忆,略述梗概,以飨后学。
 
(一)解表擅用辛温外感风邪者,邪客于肺,导致肺气闭塞。证见壮热无汗,咳不扬声,胸高气急,鼻翼扇动,喉间痰声漉漉,神识欠慧,啼哭无泪,舌苔白,脉紧而浮,治从辛温开泄。药用:生麻黄,川桂枝,大杏仁、白芥子,制南星,像贝母、竹半夏、橘红、远志、生姜汁(冲),苏合香丸(研细),用鲜石菖蒲煎汤化服。
 
本证虽由外感风邪所引起,但已成「肺风痰喘」之重症。痰阻气道,肺气闭塞,痰随气逆,则喉间漉漉鸣响,肺开窍于鼻,肺闭则鼻翼扇动,咳不畅利;身虽壮热,但无汗泄,苔白、脉紧而浮,病机为风寒郁于肌表,痰湿内阻肺络。因病在初起,正气尚盛,所以使用麻,桂辛温发散以开肺气,使邪从外撤,南星,半夏,姜汁温化痰湿;苏合香丸、菖蒲温开泄浊。以上防治结合,祛其邪实,亦即保其正气。若因其壮热而用清凉,徒滋邪机充斥,变证迭起,坐失良机,乃医之过也。
 
此证多见于冬春季节的婴幼儿,体质肥胖,病来急暴,以喘咳痰鸣、发热为主证,临床多见者为毛细支气管肺炎。如其有上述症侯者,均可参考斟酌使用。
 
(二)重视扶正达邪麻疹初透患儿,鼻准未显,透而即隐,壮热有汗,咳呛不畅,涕泪俱无,鼻扇气急,面呈青灰,精神萎靡,作恶便溏,肢凉不温,小便不黄,辄见痉厥,苔白不黄,口干不多饮,脉虽数而软,药用水炙麻黄、白杏仁、黄厚附块、活磁石,青龙齿、蝎尾,二味黑锚丹、鲜石菖蒲。
 
其病机为正气不支,邪陷肺闭,内风蠢动,属麻疹之变证。夫一般麻疹因毒热内闭者固多见,而因正气不足,气阳式微而致疹难透达者亦复不少。此证面色青灰,便溏、溺色清,脉软肢冷,虽有壮热,而见有汗,痧子见而即隐,且频见抽搐,与毒热内陷生风者显属不同。故先生以温阳扶正同宣透并用,止痉不用羚羊而参以潜阳;气喘、汗出不温,当非实邪之喘,所以用二味黑锚丹以温阳镇纳,不用葶苈泻肺以免犯虚虚之戒。且黑锡丹能温纳肾气,凡真阳欲脱之虚喘,先生最善用之。在透疹剂中加用附子以温阳,发中有补,确能达到扶正却邪之目的。
 
此外,先生对麻疹之出透与否,不以全身四肢密布为凭,而以鼻准有无为标志。因此,他诊视麻疹患儿,必细察鼻准处有无布露,虽周身痧子密布,鼻准未见者,仍以透为主,若鼻准部已有三、五点粒,全身稀疏不多者,即表示痧子已透达向外,无需再用透发。余验之临床,确如其言。附此,以记先生诊视麻疹之卓见。
 
(三)及时温培脾肾久泻婴儿,屡经治疗,仍泄泻不止,粪色淡黄,挟有粘液乳瓣,小便清长,吮乳作恶,神情萎软,刚匡凹陷,面色萎黄,四肢欠温,寐则露睛,舌净少苔,脉濡细,呼吸浅促。处方用黄厚附块、上安肉桂、茯苓、淮山药,煨肉果、煨益智、破故纸、青龙齿、活磁石。
 
此为久泻伤脾,脾伤及肾,乃脾肾两伤之证,气阳不足之征毕露,故放手使用温培脾肾之阳,即助火生土之意。
 
小儿泄泻,夏秋季尤多,湿热泻固属多见,而婴幼儿时期的脾虚泻亦常见及。先生常以钱氏七味白朮散为主方,中寒者加炮姜,阳虚者加附子,对脾伤及肾者常用四神。对泄泻病中具有舌干口渴者,必详辨其伤阴与伤阳之别。伤阴当见舌光色绛,甚则口舌生糜,伤阳舌苔虽净而不干或糙而质润,且多伴小便清长,口虽干而不多饮,饮则作恶(此非阴伤,而是脾不健运,液不上承之故)。肾阳不振,气失摄纳,所以小便虽多,而泻仍不止也。此类病儿临床极为多见,若不及时投以温培脾肾之阳,则必土败木乘,可致虚风暗动,导致慢脾风危候。婴幼儿泄泻之死亡于此者,比比皆是。我在治疗婴幼儿久泻不止,进食进水即泻的脾寒泻时,亦常喜用附子理中汤加生白芍,炙诃子温中安肠,鼓舞脾阳,使之清阳上升,阴霾自散。这与补中益气之升提法具有不同的含义。
 
(四)潜阳兼顾育阴幼儿在夏秋之交,发热缠绵已将一月,热来起伏,身有微汗,口渴喜饮,尿多色清。近来烦躁不宁,彻夜不寐,咬啮手指,时伴惊搐,面色有时潮红,两足清冷,舌光无苔,脉细数而软。处方为黄厚附片、上川连、磁石、青龙齿、天花粉、蛤粉、覆盆子,莲子心、阿胶、鸡子黄(冲)。
 
本证已显气阴两虚,属于各种温病范围的后期病症,乃温病之坏证。余对「流行性乙型脑炎」的恢复期,伏暑、湿温病的后期,凡出现此类症候,均宗先生施以潜阳育阴之法治之。
 
盖阴与阳,虽属不同的两个属性,然互有联系,互为制约,阴平则阳秘,偏胜则病,所谓「亢则害,承乃制,制则生化」;「君火之下,阴精承之」;「阳不独立,必得阴而后成,阴不自专,必得阳而后行」。此水火阴阳制约的生化规律。故潜其阳,必育其阴。潜阳育阴之法,虽非先生独创,但运用自如,足证先生治法灵活,无固执一法的偏见。从儿科领域中,很多疾病由于邪热消烁真阴,产生水火阴阳制化失常,从而导致肾水的亏损,鸱张了心火的亢盛。诸如出现阴虚阳越的临床症候,若片面育阴,亦难奏效。所谓:「孤阳不生,独阴不长」;「热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘」。张介宾尝云;「有形之火不可纵,无形之火不可残。」先生以黄连阿胶汤、定风珠立方,佐以温下潜阳之品,化裁出入,泻其有余,补其不足,其可谓临机应变,深得要旨。
 
由于先生忙于诊务,没有专论著述留世,但先生及门弟子遍布海内,珍藏先生之临证医案及深得先生之奥旨者不乏其人,此非表彰先生毕生之业绩,而是发扬祖国医学遗产中的一分宝贵数据。如能互相献出,公之于世,则对儿科保健工作者提高学术水平,裨益不少,是所祷之。
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