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国医大师

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葛琳仪 国医大师学术思想临证经验

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-20
  葛琳仪,主任中医师、省级名中医、国务院特殊津贴专家、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任浙江省中医院院长、浙江中医学院(现浙江中医药大学)院长、浙江省中医药学会副会长。葛琳仪1962年毕业于上海中医学院,为新中国第一批中医院校学生,先后获名医程门雪、王文东、乔仰先等教诲与真传。毕业后至浙江省中医院中医内科工作,初期师从浙江省名医吴士元,后又师从现代著名中医临床学家杨继荪,作为杨氏内科流派的主要传承人,继承、发扬了杨氏内科“谨严求实、术精德高”的流派特色。葛琳仪学有渊源、博采众长,临证55年,形成了葛氏“三位合一、多元思辨”“以补为守、善用清和”以及“用药简练、衷中参西”等独特的学术思想和临证特色。
 
  2007年2月,浙江省政府批准成立了全国首家省级“名中医研究院”,时任中共浙江省委书记习近平亲笔发信祝贺。葛琳仪出任浙江省名中医研究院院长至今,成为浙江省名中医团队的领军人物。
 
  葛琳仪治学严谨,博采众长,临证55年,学验俱丰,以擅治肺系、脾胃、内分泌及老年病、疑难病而著称。她医德高尚,与时俱进,桃李满天下,是继已故国医大师何任之后的浙江省名中医团队的领军人物。笔者侍学于侧,谨守师训,深得教诲,感悟良多。
 
【学术思想】
 
  三位合一,多元思辨
 
  临证中,葛琳仪倡导辨体、辨病、辨证之“三位”为一体的多元思辨模式。首先,强调辨病与辨证相结合的诊治思路,提倡以中为主,衷中参西。即根据患者症、征特点,结合现代医学检测手段,明确疾病的中西医诊断,此谓辨病,旨在掌握该病演变全过程的中西医特征和规律;同时,在审病的基础上实施中医传统辨证,把握患者该阶段病理变化的本质。指出病证相关的辨证思维方式,固然是中医学分析疾病、提高临床疗效的关键,但尚要参以辨体论治的思维方式。其次,强调体质是中医“证”形成的内在因素,辨明患者的病理体质类型,有助于把握机体对致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律,尤其在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中,辨体论治具有十分重要的思辨优势。如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿临床缓解期,中医属“咳嗽”“喘病”“肺胀”等病证范畴。葛琳仪认为,其病虽有宿疾,但刻下症、证不显,宜从辨体结合辨病进行思辨,指出该类病人以阴虚或气阴两虚之病理体质为多见,宜调体固本为要,治如冬令膏方的调治。
 
  这种三位合一的多元思辨模式,通过对体质的类型归属、病的个性判断以及证的共性综合,达到探明个体与疾病、阶段病证的辩证关系,发挥中医多元思辨及其互补优势,为治则治法的确立、遣方选药的精准奠定了基础,完善了中医辨证论治的内涵,强化了中医学治病求本、因人制宜的整体辨证观。
 
  谨守病机,正本清源
 
  面对现代疾病谱的变更、病证的古今迥异,葛琳仪常藉《素问·至真要大论》中“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”来强调谨守病机的重要性,指出临证中无论与病机相应之症的有、无,均应探求、辨别,更当责究邪正之气的盛衰,以准确把握病机的归属。她认为在现代医学快速发展的今日,求治于中医者,往往为西医不效的慢性病、老年病及疑难杂病,多属中医复杂多变的内伤病范畴,从中医病因病机学角度审视,以因病(邪、实)致虚(正、本)、因虚致实之本虚标实、虚实错杂的病理状态为多见,应以正本清源为要,主张标本兼治、攻补活用的治疗原则,强调治标不离本、治本兼以治标,灵活应用攻、补二法。
 
  对于以虚实错杂之病机特点的慢性病、老年病,葛琳仪认为脏腑精气亏虚为病之本,湿、痰、瘀、毒诸病理产物郁滞为病之标,治疗上多以补(脾肾)法为守,兼以清(邪热)、和(气机)、消(郁滞)等法开郁逐邪。又如,葛琳仪辨治咳喘顽疾,指出本虚标实是其基本病机,肺(咳)脾(痰)肾(喘)虚为其本,痰(饮)、热、瘀为其标,故当标本兼治,攻以清肺、补以健脾固肾,创立了贯穿“清法”治疗咳喘顽疾的四部分治法,屡获佳效。由此可见,保阴精、护阳气以固本,逐郁滞客邪以安正,这种正本清源的治则理念,为中医学进一步提高辨治疑难顽疾的优势提供了立法依据。
 
  用药简练,衷中参西
 
  葛琳仪临证中以用药简练、轻重有度、衷中参西为特点,力求法捷效速,其遣方选药主要体现在辨证用药、辨病用药和经验用药三个方面。葛琳仪常以汉代名医郭玉“医者意也”之言,强调临证时要具儒家参悟之性、灵活化裁之技。她认为辨证立法、方证相对、据方遣药固然为中医经典的辨证论治手段,但由于现代医学对疾病的早期认识和干预治疗,常常呈现有病无症的临床特点。随着中草药药理的研究深入,如黄连治痢、青蒿截疟的辨病用药优势越来越凸显,此外,历代名医传承而来的经验用药也是有效的手段之一。故葛琳仪博采众长,临证遣方用药融辨证、辨病及经验用药于一体,旨在提高中医诊治的有效性及重复性。如治疗特禀质哮病,在采用分期、分型的中医辨证论治的同时,常配以蝉衣、地龙、徐长卿等,既取其祛风、解痉之传统功效,又发挥现代药理研究的抗过敏作用。
 
  葛琳仪深谙医典,熟知药性,临证中善用药对,取其相须相使之功,以求效捷。如茺蔚子配生槐米,能清肝明目、凉血止血,治眩晕、头痛;枸杞子配玉竹,能养阴润燥生津,治妇人脏躁、虚劳等;玄参配藏青果,能清热利咽,治咽炎、喉痹等;款冬花、紫菀配野百合,能润肺下气,治久咳不已或痰中带血者等。
 
【临证经验】
 
  治咳喘顽疾,善以清法
 
  葛琳仪以善治咳喘顽疾等肺系疾病而著名。她认为咳喘顽疾乃因病因多端、病机多变而迁延难治,酿成宿疾。因病延日久,正气复损,故本虚标实、虚实错杂是其基本病机,肺(咳)脾(痰)肾(喘)虚为其本,痰、热、瘀为其标。据其病程演变特点,咳喘宿疾卒发,多属实中夹虚之病理,以标实(热郁、痰壅、血瘀)为主;宿疾伏而未发,多呈虚中夹实之病理,以肺肾亏虚(阴虚、气阴两虚、阴阳两虚)为主。
 
  临证时,首辨痰、声、便之变,是辨标之要,通过观察痰之色、质、量,咳声之高、低、浊,以及大便艰行与否,判断标之寒热及痰瘀之状。次辨脏腑之盛衰,以定本之虚实之性。她指出咳喘顽疾伏而未发之际,应责于脾肾两虚、肾虚摄纳无权为最,治在脾肾;当宿疾为外邪触发,是肺气壅实、郁而化热为先,急治在肺。故应以正本清源、补虚泻实为治疗原则,补虚以补肾元虚为主,泻实即泻肺热(兼痰、瘀)之实为先。
 
  葛琳仪强调,咳喘顽疾不惟正气衰疲,更兼有热、痰、瘀稽留,若惟扶正,有虚虚实实之虞。强调标本同治,攻补兼施。治标之法以“清”为要,清法贯穿于治疗全程,立清宣、清降、清润、清补四部分治法。
 
  清宣法:用于咳喘宿疾为外邪触发致肺气被遏、郁而化热之证,方用银翘散加味黄芩、野荞麦根、七叶一枝花等;若痰热壅盛,方用鱼腥草、川朴花、苍术、猪苓、茯苓等;若湿盛、苔白腻者,改川朴花为川朴,加草果。
 
  清降法:用于咳喘复作,痰壅气滞、气逆于上之喘证,方选麻杏石甘汤合三子养亲汤,加味七叶一枝花、蒲公英、前胡、桔梗等;兼哮证者,加徐长卿、地龙等。
 
  清润法:用于咳喘之气阴两虚、余邪未清之证,方选生脉饮加味人参叶、山海螺等;若干咳不止,加紫菀、款冬花、百合、蛤壳。
 
  清补法:用于咳喘顽疾,伏而未发之际,治宜补肾固本为主,佐以清肺化瘀,方用六味地黄丸,加味云雾草、矮地茶、沙氏鹿茸草、丹参等。偏肾阴虚者,重用生地、山萸肉;偏肾阳虚者,重用仙茅、仙灵脾等。
 
  此外,葛琳仪阐发《黄帝内经》中“四时五脏阴阳”理论于咳喘顽疾的防治中。如阳陇“三伏”时节,重用仙茅、仙灵脾、制巴戟、补骨脂等温肾纳气之品,以“冬病夏治”;阴陇“三九”时节,重用熟地、山萸肉、五味子等滋阴补肾之品,制成膏滋药以“冬令进补”;平日常予参蛤验方,以人参、蛤蚧、七叶一枝花、川石斛、西洋参等焙干研粉,嘱患者早晚适量服用,使咳喘顽疾少发、甚或不发,临床收效显著。
 
  治脾胃病证,巧用柔法
 
  葛琳仪对脾胃病的诊治也颇具心得,认为脾胃位居中焦,一升一降,惟升降相因,斡旋有序,中焦气机才得以调畅,则脾运胃纳相助,向上转输水谷精微,向下通降食物残渣,荣养四肢肌骸。若中焦气机升降失司,气行不通则滞,易发为胃脘痛等脾胃病证。她指出脾胃病虽有饮食不节、情志失调、寒邪客胃、脾胃虚弱等多端病因,中焦气机升降失司是其基本病机特点,故常以疏理中焦气机、健脾和胃为大法。因胃为阳土,喜润恶燥,其病易化燥伤阴,治疗时强调顾护胃气、保存胃阴为要。
 
  《景岳全书·脾胃》言:“凡欲察病者,必须先察胃气;凡欲治病者,必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虑。”她临证中十分注重舌诊的运用,从苔根的有无、舌苔的色质、润燥等,来掌握胃气的盛衰、胃中阴津的充盛与否,以此作为治则立法、遣方选药及判断病机预后的依据。如舌苔润者,为津液上承、胃气未伤之象,疾病预后尚佳;舌苔燥,甚或光剥苔者,为津亏液伤、胃气受损之兆,疾病预后不良。故临证中葛琳仪善用甘寒、甘平柔润之品,主张用柔忌刚,善用花类药,忌辛窜、香燥、苦寒之品。如治胃脘痛病证,常以芍药甘草汤加味玫瑰花、代代花、绿梅花、合欢花、旋覆花、川朴花、扁豆花等质轻甘平之剂,以轻拨气机取效。
 
  治癌病顽疾,致以中和
 
  葛琳仪对癌病的诊治也颇具特色。癌病属中医癥积范畴,多因七情拂郁、饮食所伤、六淫邪毒等导致脏腑受损,以因虚得病、因虚致实为病理特点。葛琳仪认为,近年来癌病的发病率不断增长,求治于中医者,多数是在西医手术、化放疗后的癌病顽疾患者,病机虚实错杂,复杂多变,其气滞、血瘀、痰湿、蕴毒等标实之证虽然显现,但正气内虚、脏腑精气累损是其病理基础。临证中,在辨癌病的病位、病程的基础上,葛琳仪重视舌诊的运用,以舌苔之厚薄、色质、润燥来辨标实证的寒热、缓急,以苔之有无、舌质的色泽、润燥来判断本证的虚实、阴阳。治疗时,指出标本同治、攻补兼施是治癌病顽疾的常用治则,而辨治的切入点则在脾、肝两脏。
 
  《沈氏尊生·寒·积聚癥瘕痃痞》所言:“若积之既成,又当调营养卫,扶胃健脾,使元气旺而间进以去病之剂,从容调理,俾其自化。” 葛琳仪非常重视后天脾胃在中晚期癌病中的扶正作用,以健脾和胃为常法,以二陈汤、六君子汤为基本方。若舌苔厚腻,兼或舌黯有瘀,或舌红苔黄等痰、瘀、毒等标实蕴盛者,重用化痰祛湿、理气活血、清热解毒之方药。如诊治肺癌,证属痰浊蕴盛者,二陈汤合千金苇茎汤加减,以健脾燥湿、化痰散结;证属瘀血内阻,六君子汤合桃红四物汤损益,以健脾益气、散瘀消结;证属热毒内盛、气阴两虚者,六君子汤去半夏、改人参为沙参,合五味消毒饮出入,以益气阴、清热毒;常加味白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、三叶青、猫爪草等以减毒增效。
 
  因癌病顽疾多伴有情志郁结,木郁易于乘土,故葛琳仪在顾护脾胃的同时,常加入疏肝理气之品,如柴胡、佛手、合欢皮、郁金、广木香等。对于癌病化放疗后因正气大伤、气虚无以摄津出现严重汗证,她在大补元气的同时,常嘱以五倍子碾粉,每晚外敷于脐部,内服兼以外治,临床收效显著。
 
  治未病,以膏方调体
 
  葛琳仪十分重视中医体质学说在养生保健中的运用,指出中医治未病思想的着眼点是基于对个体体质类型的精准辨识,通过调体养生、调体阻截病传等手段而达到未病先防、既病防变的目的。冬令膏方的运用,则是葛琳仪赋予治未病的有效手段之一。
 
  膏方自古以来以补为大法,古有“膏方者,盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者,故俗也称膏滋药”之说,但葛琳仪强调膏方的治则立法不应囿于补,应于补中寓调治,调补兼施。她认为冬令进补者以中老年、慢性病居多,常见阴虚、阳虚、痰湿、气滞、瘀血等多种病理性体质,若一味地投补,则有虚虚实实之虞,强调膏方的作用应有补虚纠偏治病的双重功效,故立补虚、调治两大治则。本着《内经》“春夏养阳,秋冬养阴”的养生原则,补虚法以补养肾中精气为要,指出肾中精气的盛衰直接影响机体新陈代谢等生理活动,于冬藏之时补肾填精,有利于阴精积蓄,阳气潜藏,达到强身健体之效。施补的同时,葛琳仪常参以调气、活血等法。调气法主要以顾护中焦脾胃气机的升降有序、斡旋有司为目的,使气血生化有源,又防膏类药滋腻碍胃。因老年人多见瘀血病理体质,故常参以活血法,根据体质、证候特点,则有活血养血、活血化瘀、活血通络及活血散结等不同。
 
  葛琳仪集医道、医技于一身,悬壶55载,探幽索微、奋进不已,为后学之楷模,虽已耄耋之年,却仍为中医事业尽心尽力。葛琳仪名中医传承工作室整理、总结、节选了她的学术思想和临证经验,旨在于传承、弘扬中医学精华,供同道在临床诊疗中参考和运用。
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