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湿疹

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李士懋养阴祛湿法治疗湿证经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-25
李士懋 ( 1936—2015) ,男,河北医科大学中医学院教 授、主任医师、博士研究生导师,国医大师,第二、三、 四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 从事中医临床、教学工作 50 余年,学验俱丰,临床疗效颇 佳。坚持中医理论指导下的辨证论治,尤重脉诊,临床擅 长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。 临床治疗湿证多以苦寒燥湿、淡渗利湿为主, 而养阴之品多滋腻助湿,二者很难一起使用。李士 懋教授在 “湿盛则燥” [1 ] 学术观点指导下,临证采 用养阴与祛湿同用的方法治疗湿证,现将经验介绍 如下。

1 苦燥淡渗治湿邪之常,养阴祛湿疗湿邪之变 湿性重浊黏滞,故欲祛湿邪,医家临床每多以 风胜之,以苦燥之,或以淡渗利之。治疗原则多遵 循在上者宣透,开泄腠理,宣肺透解; 在中者芳 化,辛开苦降,分泌清浊; 在下者渗利,疏通下 源,导邪外出。然而对于一些迁延日久、病机复杂 的湿证患者,以上诸法往往难于奏效。李老师认 为,临床上对于这种难治性湿证患者,寻常治法难 以为功时,改用养阴之法,用大剂量滋养阴液之 品,如麦冬、生地黄、玄参等,往往会收到意想不 到的效果。

世医皆知苦寒燥湿、淡渗利湿为湿证正治之 法,而养阴之品皆视为滋腻助湿,于湿证皆远避, 名曰互相掣肘、正负无功,如 《温病条辨·湿温》 即提出 “湿温润之则胶滞阴邪,再加柔润阴药, 二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势” , 且曰 : “湿气弥漫,本无形质,以重浊厚味之药治 之,愈治愈坏” 。然胶柱不可鼓瑟,活法岂无圆 机? 试观 《金匮要略·妇人产后病脉证治》之白 头翁加甘草阿胶汤,其治妇人产后虚极,以甘草、 阿胶益气养阴补血; 因其又兼夹湿热下利,故复予 白头翁汤以清利湿热。张仲景借偶方之制,熔养阴 与祛湿于一炉,垂法于千年之前,而后人不察,实 乃惭愧 [2 ] 。此外 , 《伤寒论》猪苓汤、真武汤之 制,此本皆利水祛湿之方,却有阿胶、白芍之类养 阴之品 ; 《太平惠民和剂局方》 治“胃中客热,…… 疮疹黄疸,肢体微肿”之甘露饮,本为治疗胃中 湿热而设,方中却见熟地黄、生地黄、麦冬、天 冬、石斛等大剂养阴之药 ; 《兰室秘藏》之龙胆泻 肝汤,以专逐肝胆湿热为功,却也于方中使用生地 黄、当归各三分量且等于君药龙胆用量。由此可 见,湿盛者,养阴之品未必皆在禁忌之列。

2 养阴祛湿不得滥用,辨证详准确保全功 湿从何来? 养阴又何以祛湿? 李老师探岐黄密 旨,曾晓之曰 : “湿乃津液停蓄而来,盖邪水盛一 分,则真水少一分。此犹水浇地,水外溢则为邪 水,邪水不归正途,则致田禾缺水,而真水缺少 矣” [2 ] 。路志正亦曾明确提出 “湿盛则燥”的学术 观点,认为湿邪既盛,则气化之机衰微,津气不得 敷散输布,反呈一派 “燥象” [3 ] ,故湿既盛、阴必 亏,于祛湿之际佐以养阴生津之品,不仅不禁,反 而暗合医理,于道彰明。 李老师认为以下 4 种情况可于祛湿之际酌加养 阴之品: 1) 苔白厚而干,此乃湿未化而津已伤。 如 《辨舌指南》中说 : “若舌苔白厚而干燥者,此 胃燥气伤也,而浊结不能化,当先养津,而后降 浊” [4 ] 。此时化湿,必先加养阴之品以顾护胃气, 不可盲目辛开苦燥,耗伤正气。2) 苔黄腻而舌已 红绛,此乃湿遏热郁、渐入营血。曹炳章曰 : “凡 热时舌色干红,热退舌色黄腻者,为湿遏热炽,将 燥未燥也,又阴液已伤而湿热犹盛也” [4 ] 。此时化 湿之中,须加入甘寒、咸寒之品以清营养阴。3) 湿热证而脉见细数或细滑而促急者,此乃湿热缠绵 而伤阴耗液。正如 “细脉兼滑数者,多见于沉, 此热邪内郁,而正气不能升举畅达也。故伤寒时行 病后,余热未清,胸膈不畅,即见此脉” [5 ] 。治此 亦当于祛湿时加入养阴之品。4) 素体阴虚,或夙 疾伤阴未复,又感湿热之邪,胶着难化。如叶天士 所言 : “若其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨 矣。……务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。 ”此 时宜养阴祛湿同用,法兼攻补,以冀收取全功。 临床实际中湿证每易相兼相杂,而养阴之品又 分门别类极多,斯医者每有亡羊歧路之患。李老师 认为,只要辨证准确,对于养阴之品的取舍当据证 以定,不可一味选取石斛、玉竹、百合等甘淡之 品,而远龟甲、阿胶、熟地黄等滋阴之药。若谨守 “甘守津还”之意,实难图百日之功。湿热伤阴, 初仅及脾阴胃津,久则耗损肝肾精血,故而治之当 论五脏之别,阴血之殊。至于祛湿之品,也不固步 于世医所谓之 “利水而不伤阴”之味,而是于处 方定剂之时不拘绳墨,重病用猛药,虽甘遂、大戟 不忌; 燥利可同施,白术、茯苓同用。

3 典型病例

患者,男,72 岁,2009 年 11 月 6 日初诊。主 诉: 间断发作心悸、头晕、气短近两年。患者曾于 2007 年两次入院,诊断为老年性心脏瓣膜病、房 颤、心力衰竭。2008 年曾于某医院诊断为肾癌, 并行右肾切除。近半年来咳嗽,痰少、质黏,双下 肢无浮肿,纳呆,睡眠易醒,二便可。刻诊: 心悸 易惊,心烦失眠,头晕、气短,咳嗽、咯痰,痰 少、色白、质黏稠,纳呆。脉弦无力、寸弱尺旺、 参伍不调,舌质红、苔厚腻。血压: 100/30mmHg。 西医诊断: 心功能衰竭,房颤,肾癌切除术后。中 医诊断: 心悸,证属气阴两虚、痰阻清阳。治法: 益气养阴,升清化痰。以补中益气汤合大补阴丸加 减,处方: 人参 10g,白术 12g,炙黄芪 15g,当 归 12g,陈皮 10g,茯苓 15g,炙甘草 6g,升麻 6g,北柴胡 6g,熟地黄 15g,知母 6g,黄柏 6g, 龟甲 20g ( 先煎) ,远志 10g,炒酸枣仁 20g,法半 夏15g,牡丹皮 10g,竹茹 6g。7 剂,水煎服,每 日 1 剂。

2009 年 11 月 16 日二诊: 上症稍减。脉如上, 尺旺按之减,舌已不红,腻苔退而未尽,舌根仍有 少许滞存。上方去牡丹皮、知母、黄柏,加山萸肉 15g、五味子 6g、巴戟天 15g。7 剂,水煎服,每 日 1 剂。

2009 年 12 月 14 日三诊: 患者药后曾出汗 1 次,上症已不显。脉转濡缓,寸弱,尺旺已平,腻 苔退净。二诊方去熟地黄、龟甲、竹茹,减陈皮为 6g。14 剂,水煎服。2010 年 6 月随访,诉药后病 未复发,舌苔亦未见厚腻。

按: 患者心悸、头晕、气短、咳嗽可因多种原 因诱发,然李老师察舌按脉之余,详察形候,分析 病机,认为患者脉弦无力、寸弱尺旺且参伍不调, 当属气阴两虚、相火亢旺于下、清阳不得升达之证 无疑; 然结合其舌象,可明其兼有湿热郁阻之情。 由是患者证情可彰: 其心悸、头晕,因清阳困厄, 不能升达,亦因湿热郁伏,土虚不濡; 其气短、咳 嗽,因土不生金,气虚痰阻,亦因相火烁金,肺失 清肃。综合考量,此案有上虚不能制下之情,亦有 中虚不达四旁、水亏不能潜敛之因。土虚故宜健脾 升阳以化湿,但相火亢旺又宜滋肾填精以折其烈火 之源,看似两相掣肘,但其发于同一患者,病机相 互转化夹杂,若顾此失彼,则难以期冀平阴阳之不 周。李老师认为,此时只有益气养阴与升清化痰同 施,才可冀其斩断病势,勿使缠绵。因此,方选补 中益气汤与大补阴丸加减,升浮胃中之阳使脾运四 旁以达,凝降肾中真元使龙相以归安。二诊时患者 服药后诸症稍减,且不仅未助舌苔之厚腻,反获渐 化,可见方之既投,于证暗合,此舌苔之变化亦可 为养阴祛湿之佐证。三诊时因患者脉转濡缓,寸 弱,尺旺已平,腻苔净退,知其相火已敛,湿热 亦清,故去熟地黄之属,功专健脾益气为务,以收 全功。

中医杂志 作者:李轶璠 刘签兴 赵永辰 李晓洁 张新文
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