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荨麻疹

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孙世道辨治慢性荨麻疹临床经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-19
孙世道( 1938- ) , 男, 教授, 主任医师, 上海市名中医, 上 海近代中医流派“中外夏氏” 临床传承中心导师, 师从海派 中医夏氏外科夏涵教授。1962 年毕业于上海中医学院( 现 上海中医药大学) , 系该校首届毕业生。从事中医外科、 皮肤 科医疗工作 50 余年, 擅长衷中参西诊治皮肤病, 临诊时中西 贯通, 病证结合, 内外兼治, 处方灵活, 不拘定规, 取得了满意 的疗效。历任上海中医学院附属曙光医院中医外科主任、 中 医外科学教研室主任, 上海中医学院学位评审委员会中医 外、 伤科分会副主任委员, 上海中医学院高级职称评审委员 会委员 , 《上海中医药杂志》 编委 , 《临证医刊》 的特约审稿专 家, 上海中医药学会皮肤病分会顾问。曾于国内外发表中医药治疗甲状腺疾病、 红斑狼疮和皮肤病专业 论文 10 篇, 并参编及出版相关专著 4 本 , “益气养阴法治疗甲亢机理研究” 获得卫生部科技成果乙等奖。 荨麻疹是由于皮肤、 黏膜小血管反应性扩张及渗 透性增加而产生的一种局限性水肿反应, 中医称之为 瘾疹, 俗称风团、 风疙瘩、 风疹块等, 其具有发无定处、 骤起骤消、 瘙痒无度、 退后不留痕迹等特点。部分患者 反复发作, 超过 6 周者, 称为慢性荨麻疹, 治疗可达数 月甚至数年仍不能完全解除症状, 严重影响患者的日 常工作和生活。

孙世道( 1938- ) , 教授, 主任医师, 上海近代中医流 派临床传承中心导师, 师从海派中医夏氏外科夏涵教 授。孙世道教授临证 50 余年, 在治疗慢性荨麻疹方 面, 见解独到, 特色鲜明, 疗效显著。笔者有幸侍诊于 侧, 现将孙世道教授治疗慢性荨麻疹的临证经验总结 如下。

1 辨证特点

1.1 风邪致病, 本虚标实 本病发无定处, 此起彼伏, 瘙痒难忍, 症状与风邪致病特点相似, 孙师将其病因责 之为风邪致病 。《金匮要略心典·水气病脉证并治》 曰 : “风, 天之气; 气, 人之气, 是皆失其和者也。风气相 搏, 风强则气从风而浸淫机体, 故为瘾疹 。 ” 《诸病源候 论》 指出 : “夫人阳气外虚则多汗, 汗出当风, 风气搏于 肌肉, 与热气并, 则生瘾疹。 ”

孙师认为, 荨麻疹急性期, 多为外感风邪, 而慢性 期则为风邪留恋、 正气不固 , “正虚” 是慢性荨麻疹反复 发生的根本原因。如《医宗金鉴·外科心法要诀》 中 载 : “此证俗称鬼饭疙瘩, 由汗出恶风, 或卧露寒凉, 风 邪多中表虚之人 。 ” “表虚” 具体体现在“肺脾气虚, 卫 表不固” 。脾为 “后天之本, 气血生化之源” , 脾气虚弱, 则气血生化无源, 无以固表; 又为 “肺之母” , 肺主皮毛, 肺脾气虚, 卫外不固, 则风邪留于肌肤腠理之间, 游走 于营卫脉络之中, 而发生本病。总之, 本病的发生为正 虚邪恋, 风邪搏于肌肤, 致使病势缠绵, 日久难愈。

1.2 风与湿热相搏 “风为百病之长, 风性善行而数 变” , 风邪易祛, 然而本病患者临床多见病势缠绵, 难以 治愈; 另外, 部分患者发作时以眼睑、 口唇肿胀明显为 特征, 或搔抓后出现红色条状水肿性红斑, 孙老师认为 这些疾病特点多与风邪夹杂湿热有关。历来医家认为 湿热与该病密切相关, 戴思恭在 《证治要诀》 中强调“皆 因血热肌虚风邪所博而发” ; 王肯堂在《证治准绳·瘾 疹》 中指出 : “热博于血分, 其邪因并发于表则赤, 若风 湿博于气分, 则气液不行, 因邪并发于表则白。 ” 沪上之人, 多喜膏粱厚味, 易损伤脾胃, 水湿不得 运化, 则湿邪内生, 湿性黏滞, 顽固不化, 与风邪合, 则 日久难去; 湿邪久滞, 则化为热邪, 风湿热夹杂, 故在慢 性荨麻疹患者中多见红斑水肿。

1. 3 邪在少阳 慢性荨麻疹发病特点是每日反复发 作多次, 发得快, 退得也快, 数分钟或数小时消退, 发作 时患者烦躁不安, 部分可伴有发热、 恶心、 呕吐、 腹痛等 胃肠不和的症状, 类似于少阳病证的寒热往来, 孙师将 之归为邪在半表半里之少阳证。

《素问·四时刺逆从论》 篇云 : “少阳为病, 皮痹瘾 疹。 ” 外感风邪日久不化, 入里阻碍少阳经气, 以致枢机 不利。风邪与少阳阳气相搏于肌肤腠理, 故起风团, 随 后少阳之阳气不能驱邪, 邪气入里, 则风团自消; 邪在 少阳, 肝气疏于调达, 则情志不疏; 此外, 少阳受邪, 向 外涉及太阳之表, 表现为风团, 向内又关乎阳明, 故影 响到脾胃的运化和升清, 出现胃肠表现的证候。 1. 4 血不归经, 血溢脉外 《素问·调经论》 有云: “血气不和, 百病乃变化而生。 ” 凡疾病慢性者, 日久不 愈, 乃病在血分。现代医学认为荨麻疹是由皮肤黏膜 的小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限 性水肿反应。孙老师将西医理论进行微观辨证, 与中 医学相结合并进一步发展, 认为荨麻疹乃邪气客于肌 肤, 卫外失守, 致血不循常道, 溢出脉外, 结于肌表, 而 发瘾疹 。“血不归经, 血溢脉外” 为其重要病机。

2 辨治经验

2. 1 散风与扶正相结合 慢性荨麻疹风团时作, 瘙 痒剧烈, 然而治疗仅祛风散风止痒, 则未治其本, 难以 奏效; 且一味用散风药, 则正气耗散, 卫表不能固, 反而 加重病情。柯琴曰 : “故治风者, 不患无以驱之, 而患无 以御之。 ” 故治疗上宜散风与固表相结合。孙老师多用 玉屏风散配合西河柳、 佛耳草、 白蒺藜使用。玉屏风散 由黄芪、 白术、 防风组成, 能益气固表, 扶正祛邪; 西河 柳、 佛耳草、 白蒺藜散风止痒, 性味平和, 配合玉屏风使 用, 补中寓疏, 散中寓补, 散风不伤正, 补益不碍邪。 孙师在临证使用中, 常将此用于发作稀少、 瘙痒不 剧烈、 病情稳定的慢性荨麻疹患者。对于该类患者, 辨 证风邪并不为重, 故散风药仅选用一两味; 若伴有乏 力、 少气懒言、 自汗、 畏风明显者, 常重用黄芪、 白术, 或 加入党参、 珠儿参、 炙甘草, 以增强补气固表之力。 2. 2 散风与除湿热药并重 慢性荨麻疹发作频繁, 发作时风团片大色红, 水肿明显, 瘙痒剧烈, 或眼睑、 口 唇水肿, 或划痕红肿明显, 或伴有胃脘呕恶, 舌红苔黄 腻者, 孙师多辨证为风湿热蕴于肌肤。如仅散风, 则湿 热难化, 仅清湿热, 则风邪难去, 宜清热除湿祛风并重。 孙师常用凉血地黄汤配合五苓散加减使用。临床 使用时, 瘙痒明显则选用白鲜皮、 苦参、 地肤子等, 以清 热燥湿、 祛风止痒; 风团色深、 邪热较重者, 选用生地 黄、 黄芩、 牡丹皮、 知母、 生栀子等清热凉血、 苦寒燥湿; 风团水肿明显或局部水肿者, 选用石韦、 猪苓、 防己、 车 前子等清热祛湿利尿, 使热邪从小便而出; 大便干结 者, 加入土大黄, 以清热通便; 瘙痒异常, 夜不能寐者, 加入珍珠母、 紫贝齿安神定志、 平肝熄风。

2. 3 小柴胡汤调和少阳 少阳证在《伤寒论》 中有详 细描述 : “伤寒五六日, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲 饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕……伤寒中风, 有柴 胡证, 但见一证便是, 不必悉具。 ” 因此, 孙师指出, 慢性 荨麻疹发病见到风团时作, 伴胸胁胀满、 心烦不舒、 不 欲饮食、 口苦呕吐等时, 其中但见到一两个症状便可使 用小柴胡汤, 不必等到诸多的症状齐备再运用。

处方常用柴胡配黄芩, 一升一降, 柴胡味苦微寒, 气质清散, 疏肝开郁, 和解退热, 泻半表半里之外邪; 黄芩苦寒, 清热燥湿, 泻火解毒, 泻半表半里之里邪。二 药相合, 升清降浊, 调和表里, 和解少阳, 使气郁得达, 火郁得发, 气机因而得利, 风团因而得消。有胃脘不舒 者, 加入半夏, 其气味辛散, 燥湿化痰, 和胃止呕, 消痞 散结, 一则助柴胡疏通少阳气机, 二则和胃降逆; 气虚 不固者加入党参健脾益气固表, 扶助正气。

2. 4 凉血收敛止血 根据荨麻疹“血不归经, 血溢脉 外” 的重要理论, 孙师处方用药时, 常选用酸敛收涩药 物, 以凉血收敛止血, 常用药物有乌梅、 五味子、 仙鹤 草、 茜草、 山茱萸等。乌梅味酸性平, 清凉生津, 敛肺涩 肠; 五味子味酸性温, 敛肺补肾, 敛汗止汗, 涩精止泻; 山茱萸酸涩微温, 补益肝肾, 收敛固涩; 仙鹤草、 茜草收 敛凉血止血, 使血行归经。

孙师在使用本法治疗该病时, 常配合益气固表药 物一起处方, 以固收同用, 对于外邪较弱, 发作较少的 慢性荨麻疹患者效果显著。

2.5 结合现代中药药理研究成果用药 孙师虽出身 中医, 且年逾古稀, 但仍坚持学习, 衷中参西, 灵活运 用, 提倡借鉴现代中药药理研究成果选方用药, 指导治 疗。本病的发病机理主要是由不同原因导致肥大细胞 与嗜碱性粒细胞脱颗粒, 各种炎症介质释放引起风团、 皮肤瘙痒等症。

孙师根据现代中药药理研究成果结合荨麻疹的辨 证 [1 ] , 具体选取药物如生地黄、 黄芩、 柴胡、 乌梅、 五味 子、 西河柳、 白术、 黄芪。根据现代中药药理研究, 生地 黄有糖皮质激素样抗炎作用 [2 ] ; 柴胡配合黄芩, 为小柴 胡汤的主药, 具有免疫抗炎、 抗过敏等多种药理作 用 [3 ] ; 五味子有抗胆碱和增强肾上腺皮质功能作用 [4 ] , 乌梅对蛋白质过敏及组织胺有拮抗作用 [5 ] , 两者有脱 敏的作用; 白术、 黄芪具有抗炎、 调节免疫作用 [6-8 ] 。对 于慢性荨麻疹患者, 本方可以在辨证论治中加减使用。

3 病案举隅

李某, 女, 32 岁。初诊日期: 2015 年 9 月 2 日。 患者反复发风团 3 个月, 加重 14 天。患者 3 个月 前因食用海鲜后出现全身皮疹, 瘙痒明显, 口唇水肿, 西医检查后诊断为急性荨麻疹, 予地塞米松静脉滴注、 口服氯雷他定治疗, 经用药后皮疹好转, 但仍需要每日 口服氯雷他定治疗, 停药后即发作。2 天前, 病情加重, 口服氯雷他定后仍有发作, 皮疹鲜红, 瘙痒剧烈, 夜间 明显, 伴有口唇水肿; 发作时烦躁易怒, 口苦干呕, 大便 干结, 小便黄; 舌红苔黄腻, 脉细数。

中医诊断: 瘾疹( 湿热蕴肤) ; 西医诊断: 慢性荨麻 疹; 辨证: 清热除湿, 祛风止痒。

处方: 生地黄15 g, 黄芩15 g, 柴胡6 g, 制半夏6 g, 苦参 12 g, 白鲜皮 12 g, 西河柳 30 g, 佛耳草 15 g, 汉防 己 12 g, 猪苓 15 g, 车前子 30 g, 羊蹄根 10 g。 二诊( 9 月 29 日) : 发作已减轻, 无口唇水肿发作, 无干呕, 大便通畅。原方减去车前子、 羊蹄根、 制半夏, 加入生黄芪 15 g、 白术 15 g。

三诊( 10 月 29 日) : 病情稳定, 原方减汉防己、 猪 苓, 加入乌梅、 五味子、 仙鹤草。继用 28 剂后, 停用氯 雷他定, 病情平稳, 无发作。

按 该患者风团发作超过 3 个月, 属于慢性荨麻 疹范畴。发作时, 皮疹明显, 色红水肿, 瘙痒剧烈, 伴有 烦躁、 口苦干呕、 大便干结, 舌红苔黄腻, 脉细数, 辨证 为风湿热邪俱盛 , “急则治其标” , 治疗上先予以清热除 湿、 祛风止痒。

方中生地黄清热凉血; 苦参、 白鲜皮、 汉防己、 猪 苓、 车前子清热除湿止痒; 西河柳、 佛耳草散风透疹; 柴 胡、 黄芩、 制半夏调和少阳、 降逆止呕; 羊蹄根清热通 便, 有釜底抽薪之意。

二诊时病邪已减, 皮疹发作减轻, 无干呕, 大便通 畅, 故原方减去车前子、 羊蹄根、 制半夏, 并加入黄芪、 白术益气固表, 以治其本; 三诊后病邪已祛, 故减汉防 己、 猪苓, 加入乌梅、 五味子、 仙鹤草酸涩收敛止血。继 用该法 1 个月后停用西药无复发。整个治疗过程, 标 本兼治, 攻伐有度, 散中有收, 奏效明显。

参考文献:

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作者:丁佩军 孙世道
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