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系统性红斑狼疮 验案举隅

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-20
反佐配伍治疗系统性红斑狼疮刍议

系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus, SLE) 是一种由免疫调节紊乱导致的慢性多脏器组织损 伤的免疫性疾病, 其发病机制不明, 严重危害人类健 康 [1 ] 。因其病情复杂, 变化多端, 涉及的脏腑错综, 故 迁延难愈。有关系统性红斑狼疮的中西医结合研究正 日益受到国内外学者的关注。反佐配伍作为方剂中的 重要法度之一, 多应用于危急重症。临床实践发现, 辅 以反佐配伍治疗系统性红斑狼疮, 往往能达到较好的 治疗效果。本文从起源、 内涵及其在经方中的应用等 方面, 阐述反佐配伍在系统性红斑狼疮中的治疗作用。

1 反佐配伍的起源

“反佐” 首见于《素问·至真要大论》 : “奇之不去 则偶之, 是谓重方, 偶之不去, 则反佐取之, 所谓寒热温 凉反从其病也。 ” 是说治疗疾病时需要根据病情的轻重 缓急用药, 先使用奇方, 不效, 则更为重方, 若治疗效果 仍不明显, 可适当选择反佐配伍。由此可见, 反佐是一 种可应用于疑难杂症的配伍方法, 并且在治疗重症、 顽 症方面起到一定的作用 [2 ] 。

2 反佐配伍的内涵

反佐配伍指使用与主药作用或性味相反的药物来 辅佐主药, 从而达到增强功效的目的 [3 ] 。以白通加猪 胆汁汤为例, 方中大量热药中加入咸寒苦降之品( 猪胆 汁、 人尿) 作为反佐, 引阳入阴, 使热药不致被阴寒之邪 所格拒, 从而达到通阳破阴的目的 [4 ] 。另有二仙汤, 由 温肾益精之仙茅、 淫羊藿、 巴戟天、 当归, 反佐滋阴泻火 之知母、 黄柏组成。该方寒热并用, 以温阳为主, 配伍 少量泻火药, 既能防止温补太过伤阴, 又以少许寒凉反 佐温热之性, 最终达到补肾泻火、 调理冲任之效 [5 ] 。正 如 《景岳全书》 所载 : “以热治寒而寒格热, 则反佐以寒 而入之; 以寒治热而热拒寒, 则反佐以热而入之, 是皆 反佐之义。 ” 清代何梦瑶《医碥》 亦载 : “也有纯寒而于 热剂中少加寒品, 纯热而于寒剂中少加热药者, 此则名 为反佐。 ”

3 反佐配伍的代表经方

目前多认为系统性红斑狼疮的发病与脏腑阴阳失 调有关, 主要以肾阴亏虚为主, 外因则责之于热毒和湿 热 [6 ] 。临床上, 使用《金匮要略》 所载方剂辨证论治系 统性红斑狼疮屡获成效, 分析其组方用药发现, 反佐配 伍在其中起到了十分重要的推动作用。清代名医尤怡 在 《金匮要略心典》 中有云 : “仲景之方, 犹百钧之弩也, 如其中的, 一举贯革, 如不中的, 弓劲矢疾, 去的弥远。 ” 通过分析相关经方, 反佐配伍在系统性红斑狼疮中的 治疗作用或可窥得一二。

3.1 升麻鳖甲汤 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉 证治》 载 : “阳毒之为病, 面赤斑斑如锦纹, 咽喉痛, 唾脓 血。五日可治, 七日不可治, 升麻鳖甲汤主之。 ” 其总结 升麻鳖甲汤适用的主症为面赤斑斑如锦纹, 咽喉痛, 唾 脓血。此症状当属阳毒证, 病机为热郁血分, 与系统性红斑狼疮急性期的临床表现颇为相似。此时产生各种 致病性抗体的抗原复合物和能引起局部炎症和溶胞作 用的补体, 都可视为中医学关于病因理论的内生之 毒 [7 ] 。系统性红斑狼疮急性期常见面部蝶形红斑, 且 易伴随肾脏受累, 使用升麻鳖甲汤治之, 屡屡获效。 升麻鳖甲汤组方简洁严谨, 有清热解毒、 活血化瘀 之妙用。方中生甘草与升麻同用, 助升麻辛凉宣散、 升 清解毒、 透邪外出; 鳖甲咸寒, 养阴退热以除蒸。本病 患者临床多见热毒血瘀阴虚之状, 却反佐以蜀椒、 雄黄 辛温气重之品治之, 何也? 试分析之, 味辛能散阴火、 行气血, 气重可引药到达病所, 使阴火之毒不内郁于气 机、 不上炎于咽喉 。“阳毒用之, 以阳从阳, 欲其速散” , 这正是仲景因势利导思想的体现。

现代药理研究证实, 蜀椒提取物有着良好的抗炎 作用 [8 ] 。林有坤等 [9 ] 发现, 雄黄可有效控制狼疮大鼠 的肾脏病变, 减轻其尿毒症症状。

3.2 白虎加桂枝汤 《金匮要略·疟病脉证并治》 载: “温疟者, 其脉如平, 身无寒但热, 骨节疼烦, 时呕, 白虎 加桂枝汤主之。 ” 其总结白虎加桂枝汤适用的主症为: 身热不寒, 骨节疼痛, 伴有呕吐, 脉平缓。临床上, 系统 性红斑狼疮表现为肢体关节肿痛等风湿热痹者, 使用 白虎加桂枝汤治之, 可获疗效。

白虎加桂枝汤有清热除烦、 宣痹止痛之功效, 由清 气分热盛的白虎汤反佐辛温之桂枝组成。其意有二: 一者桂枝可温通经络、 调和营卫、 达邪外出, 引白虎汤 清热之力至关节, 以解关节郁热, 宣痹止痛; 二者方中 石膏, 知母均属大寒之品, 用量偏大则易损伤阳气, 反 佐辛温桂枝以防苦寒折阳。

钟建 [10 ] 通过研究叶氏治痹医案认为, 桂枝透热而 不碍阳, 温散而不伤阴, 既可制其性寒之药, 又可在湿 邪尚未侵蚀之前阻断病情发展。相关研究 [11 ] 表明, 桂 枝挥发油对急性、 慢性和免疫损伤性炎症均有显著的 拮抗作用, 这与其抑制代谢、 影响炎症介质生成及抗氧 化等功能有关; 桂枝还具有明显的镇痛解痉作用。桂 枝在治疗红斑狼疮的靶点、 通路上起到一定作用, 但其 科学原理有待进一步研究 [12 ] 。

3.3 肾气丸 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》 载: “虚劳腰痛, 少腹拘急, 小便不利者, 八味肾气丸主之。 ” 其总结肾气丸适用的主症为: 腰痛, 腹痛, 小便不畅。 系统性红斑狼疮患者多见狼疮性肾炎、 慢性肾衰竭等 肾脏受累表现, 与肾气丸证治相仿。临床上, 遇到系统 性红斑狼疮表现为腹痛、 小便不利、 蛋白尿者, 使用肾 气丸治之, 疗效较为显著。

全方八味相合, 温补肾阳, 化气利水, 实为补下治 下之良方也。张景岳有云 : “善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷; 善补阴者, 必于阳中求阴, 则 阴得阳生而源泉不竭。 ” 本方生地黄补肾滋阴, 滋养阴 血于下; 山茱萸补肝肾之精; 山药健脾益气; 泽泻主清 肾火, 以防生地黄滋腻; 牡丹皮主清肝火, 制山茱萸之 温; 茯苓淡渗利湿, 助山药之健运。盖阴阳本互根互 用, 无阳则阴无以化, 无阴则阳无以生, 故在大量滋阴 药中反佐少许辛温之桂枝、 附子, 借桂附之辛温补肾阳 以生气, 即所谓 “少火生气” , 蒸发津液于上, 补阴助阳, 生气化水以通利小便。

研究发现, 附子中的有效成分能直接作用于神经 细胞, 通过兴奋下丘脑 CRH 神经细胞, 增强肾上腺皮 质激素分泌, 且附子本身含有肾上腺皮质激素类 似物 [13 ] 。

4 验案举隅

陈某, 女, 28 岁。初诊日期: 2017 年 1 月 8 日。 患者有系统性红斑狼疮病史 2 年余, 缓解期口服 硫酸羟氯喹( 0.4 g/d) 、 醋酸泼尼松片( 8 mg/d) 治疗。 近半月反复出现不规则低热, 上午尤甚, 手心灼热; 颜 面部出现蝶形红斑, 全身关节肌肉酸痛, 伴右上肢内侧 青紫瘢痕; 寐差, 尿少, 大便较干; 舌质暗红、 苔薄腻, 脉 细数。2017 年 1 月 7 日查白细胞 3.05×10 9 /L; 血沉 35.2 mm/h; 补体 C3 350 mg/L; 抗核抗体 ANA( +) , 抗 双链 DNA 抗体( +) 。

中医诊断: 红蝴蝶疮; 辨证: 热毒血瘀, 阴虚火旺; 治法: 凉血解毒, 滋阴益肾; 方拟解毒祛瘀滋阴方 [14 ] 加减。

处方: 生地黄 15 g, 炙鳖甲 12 g, 青蒿 12 g, 白花蛇 舌草 15 g, 积雪草 15 g, 赤芍 12 g, 牡丹皮 12 g, 佛手 9 g, 升麻 9 g, 生甘草 6 g, 桂枝 12 g, 银柴胡 10 g, 夜交 藤 30 g, 合欢花 30 g。每日 1 剂, 水煎服。同时予硫酸 羟氯喹( 0.4 g/d) 、 醋酸泼尼松片( 8 mg/d) 口服。保持 心情愉悦。

二诊( 1 月 15 日) : 发热频次减少, 自测最高体温 37.9 ℃, 手心灼热改善, 睡眠好转, 大便可, 余症状同 前。效不更方, 守方 15 剂。每日 1 剂, 水煎服。硫酸 羟氯喹和醋酸泼尼松片用量不变, 续服。

三诊( 1 月 30 日) : 近两日自测最高体温 37.5 ℃, 关节肌肉疼痛好转; 纳寐可, 二便正常; 时时抑郁, 觉情 志不舒。上方去夜交藤, 调整佛手用量至 15 g。硫酸 羟氯喹和醋酸泼尼松片用量不变, 续服。

上方加减服用 1 月余, 患者体温恢复正常, 面部红 斑消失, 诸症缓解。

按 基于系统性红斑狼疮的发病机理, 学科组确 立了清热解毒、 活血化瘀、 滋阴益肾的治疗法则 [14 ] 。解毒祛瘀滋阴方是在此治疗法则的基础上, 以升麻鳖甲 汤为基础方制定的经验方, 该方治疗系统性红斑狼疮 的机理主要有调节免疫、 抗炎、 降低西药毒副作用等 方面 [15 ] 。 本案患者主要表现为发热、 面部蝶形红斑, 病机特 点是阴虚挟瘀, 治疗的关键在于解毒祛瘀滋阴, 故拟解 毒祛瘀滋阴方加减治疗。方中生地黄滋阴清热、 凉血 补血; 炙鳖甲滋阴潜阳、 退热除蒸; 青篙、 升麻、 积雪草、 银柴胡、 白花蛇舌草清热解毒、 利湿散壅; 佛手、 夜交 藤、 合欢花疏肝理气、 安神解郁; 牡丹皮、 赤芍养阴清 热; 生甘草调和诸药。反佐辛温之桂枝以制诸药之寒 凉, 发散引经。全方共奏清热解毒、 活血祛瘀、 滋阴益 肾之功。

5 结语

系统性红斑狼疮作为一种自身免疫性疾病, 其发 病机制可能与遗传、 环境、 内分泌、 免疫调节等有关 [16 ] , 故单一治法难以收得良效。中医药治疗系统性红斑狼 疮, 在缓解病情、 帮助停用激素或减少激素维持量及副 作用等方面有着良好的应用前景 [17 ] 。多成分、 多靶点 作用于疾病发生发展的不同环节既是中药的特点, 也 是其优势所在。恰当运用中药及其配伍方法是中医药 治疗系统性红斑狼疮的关键所在, 例如反佐配伍。 反佐配伍, 通俗来讲是相反相成的方剂配伍, 具有 科学严谨性和临床实用性, 并非形式上药性、 功效相反 药物的随意组合 [18 ] 。开展方剂反佐配伍方面的现代实 验研究, 对于揭示方剂反佐配伍的本质, 阐明中医方剂 效用原理, 丰富和发展现代治疗学内容以及探索新的 生命调控机制, 均有较为重要的理论和实践意义。

来源:上海中医药杂志 作者:嵇丽娜 张婷婷 邓贤 李荣群
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