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硬皮病典型案例 四联通络法

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-04
韩世荣应用通络法治疗硬皮病经验

陕西名中医韩世荣主任医师是陕西省第四、 五 批名老中医药专家学术经验继承指导老师。 从事中 医皮肤病临床诊疗工作四十余载, 学验俱丰。 对于 皮肤科疑难杂症治疗颇有独到之处, 论病常有精妙 之言, 愈疾屡有桴鼓之验。 吾有幸作为其学术继承 人侍诊左右, 得其耳提面命, 受益良多。 现将韩主任 临证应用通络法治疗硬皮病的经验浅述于下, 以飨 读者。

硬皮病相当于中医 “皮痹” “顽皮” “脏腑痹” 等症, 属中医痹症范畴, 为皮肤科顽症, 临床以局限 性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或 硬化, 最后发生萎缩为特点 [1] 。 经过多年临床实践 研究, 韩老师认为, 本病为本虚标实之证, 由脾肾阳 气虚弱, 寒湿瘀阻肌肤经脉, 甚者循经深入脏腑而 引发脏腑痹症 [2] , 而经脉闭阻则是皮痹发病的重要 病机。 正如沈金鏊在《杂病源流犀烛·诸痹源流》 中所云: “痹者, 闭也。 三气杂至, 壅蔽经络, 血气不 行, 不能随时祛散, 故久而为痹” 。 故治疗宜以温阳 益气为大法, 而疏通络脉则是贯通治疗始末的重要 环节。

温阳通络

《黄帝内经》云: “邪之所在, 其气必虚” 。 阳气 虚损是硬皮病发病的根本原因。 阳虚则阴寒内盛, 易与外在阴寒之邪相合, 同气相召, 致使寒湿外侵, 凝滞经络而发病。 盖离照当空, 群阴自散, 据王太仆 “益火之源以消阴翳” 之旨, 韩老师每用温阳之品鼓 舞阳气, 以消散络中凝滞之阴寒, 则脉络自通, 气血 自荣。

临证中, 对于硬皮病, 特别是系统性硬皮病患 者, 伴有畏寒喜温, 手足清冷, 腹痛便溏, 小便清长, 舌淡苔白, 脉沉细等, 辨证属阳虚寒凝之证者, 常伍 用制附子、 麻黄、 干姜、 桂枝之类以温阳通络。 其中 附子大辛大温, 通行十二经, 走而不守, 补益肾阳, 能 治一切沉寒痼冷之疾。 《医学衷中参西录》云: “附 子无姜不热, 无麻黄不通” , 故应用时常与干姜或麻 黄相伍为用。 麻黄辛以发散, 温以逐寒, 功擅开发腠 理, 达邪外出, 《本草正》云: “麻黄以轻扬之味, 而 兼辛温之性, 故善达肌表, 走经络, 大能表散风邪, 祛除寒毒” 。 桂枝辛甘温煦, 透达营卫, 能散能行, 有 和营、 通阳、 利水、 下气、 行瘀、 补中之功, 善治皮痹 发于四肢头面者。 麻桂附合用, 共达温阳散寒通络之 功, 合称 “寒证三药” , 为韩老师所喜用。

《景岳全书·补略》云: “善补阳者, 必于阴中求 阳, 则阳得阴助而生化无穷” 。 韩主任崇其说, 临证常 酌加养阴之品以助阴化阳, 常用如熟地黄、 石斛等。

化瘀通络

脉络是灌注气血的通道,通达周身,外而肌 肤, 内而脏腑, 无处不到。若寒湿闭阻, 或阳气亏 虚,失于温煦鼓舞,均可致营血凝滞,络脉瘀阻 不通。

崇 “辛以润之” “温则消而去之” 之旨, 对于肌 肤顽坚, 皮色青紫, 面色黧黑, 唇甲色黯, 口干饮水 而不欲咽, 女子痛经, 舌质紫黯, 或有瘀点瘀斑, 舌 下静脉郁曲, 脉弦涩等, 证属血瘀络阻者, 韩主任则 施以活血化瘀之剂, 以疏通脉络, 敷布营气。 尤喜用 性味辛温而兼行气作用的活血化瘀药, 如当归、 红 花、川芎之类。对于肌肤顽厚体质尚实者, 则加三 棱、 莪术、 姜黄、 威灵仙等破血行气, 化瘀通络之品。 然寻常草木, 往往难堪大用, 必假虫蚁走窜之品, 方能通行一身表里内外, 搜剔络中瘀滞, 故常伍蜈 蚣、 虫、 穿山甲等以活血通络, 提高疗效。 其中, 川芎性味辛温, 功能活血行气, 为血中之气药, 又可 上行头目, 旁达肌肤, 故善治病在头面的硬皮病; 姜 黄辛苦而温, 功能破血行气, 通经止痛, 故能“兼 理血中之气” ( 《本草纲目》 ) , 善治硬皮病发于肩臂 部者。

调气通络

气属阳, 血属阴, 《难经》有云: “气主煦之, 血主濡之” 。 气为血之帅, 血为气之母, 如《圣济总 录·妇人血风门》云: “气凭血运, 血依气行” 。 故两 者功能各异, 又密不可分。 气机调达则血行和畅, 反 之, 气机失常, 则可影响津血运行, 如《普济方 · 方脉 总论》 所云: “气行则血行, 气止则血止” 。 在硬皮病发病过程中, 由于正虚邪犯, 邪阻脉 络, 郁阻经气, 则可致阴血变生痰瘀, 与痹邪胶结, 或阻滞脏腑气机, 导致病情进一步加重。 故通过调 理气机以促使经络疏通, 即可使经络中气血津液周 流不休, 还能使 “五藏元真通畅, 人即安和” 。

韩主任认为, 在硬皮病临证中, 气机失常主要表 现为气虚和气滞两种。 气虚则运血无力, 气滞则血行 迟滞。 故临证宜灵活佐用调理气机之品以通调血络。 如兼见面白少华, 体倦乏力, 神疲肢懒, 气短懒言, 或 兼腹泻腹胀, 舌质淡, 脉濡弱等, 证属气虚者, 则加 用黄芪、 党参等品, 以健脾益气, 推血助运。 如兼见 情志抑郁, 善悲欲哭, 胁肋胀闷, 或脘腹痞塞胀满, 舌淡黯, 脉弦涩等, 证属气滞者, 则加用枳壳、 香附、 丝瓜络, 或陈皮、 木香等以行气和络。

化痰通络

韩主任常云: “顽麻肿胀, 不是死血便是痰” 。 痹 邪闭阻经脉必致津液布散失常, 聚而为痰, 进而与邪 气相搏结, 故病愈久则邪愈甚。 故对硬皮病见皮肤 肿胀, 质韧顽厚, 肌肤不仁, 伴咳嗽咯痰, 胸腹满闷, 舌体胖大淡黯, 苔白腻而润, 脉弦或滑等, 辨证属于 痰浊阻络者, 化痰通络之品, 用之不厌其早。 临床习用僵蚕、 海浮石、 白芥子等以消散脉络凝 结之痰浊。 其中海浮石, 《冯氏锦囊秘录》 谓其: “专走 肺经, 善治一切痰结诸病” 。 物虽属石, 但质轻而中空 似肺, 功擅化老痰顽痰, 消积散结, 对于硬皮病证属 痰瘀伏肺(硬皮病合并肺纤维化) 或留滞肌肤者, 用 之尤佳。 白芥子性味辛温, 为温里化痰药, 其性走散, 善消寒痰及皮里膜外之痰, 又能开宣肺气, 透达经络。 《本草新编》 谓其: “消膜膈之痰, 是有痰之处无不尽 消” , 对于硬皮病之寒痰留滞脉络, 用之最当。

四联通络

四联通络法属于中医外治法范围。 包括热敷、 针 刺、 艾灸、 涂擦药膏等治疗方法。

热敷法即以韩主任自拟软皮热敷散 (院内制剂) 对患部进行热敷治疗。 该方由血竭、 艾叶、 桂枝、 三 棱、 刘寄奴、 料姜石、 虫、 螃蟹、 生麻黄、 红花、 黄 药子等18味中草药组成, 具有温经散寒、 祛风止痛、 活血通络、 软坚散结之功, 局部外用可使药力直达 病所。 应用之时, 须用布包, 并淋以黄酒, 蒸透后趁 热煨敷患部, 以借黄酒辛温散寒通络及热力温通血 脉的作用, 增药物温散寒凝, 活血通络之功。 闫小宁 等 [3] 研究发现, 该法具有改善硬皮病小鼠模型皮肤 硬化, 降低Ⅰ型、 Ⅲ型胶原蛋白作用, 能明显改善局 限性硬皮病患者皮肤硬化症状, 且相对安全。 对于局 限性硬皮病皮肤症状较轻, 或不能内服中药者, 运用 局部热敷治疗方法常可达到治愈的目的, 临床效验 颇丰。

针刺法则以局部施以围刺或火针为主, 兼以辨 证取穴, 具有扶正固本、 振奋阳气、 补虚泻实之功, 从而到达疏通经脉、 调畅气血的目的; 局部艾灸则能 温通血脉, 行气活血, 宣痹散结; 外用积雪苷软膏或 喜辽妥软膏, 有活血化瘀、 疏通经络之功, 配合前法 可提高疗效。

《灵枢 ·经脉》云: “经脉者, 所以决死生, 处百 病, 调虚实, 不可不通” 。 应用通络法可祛除经脉中 闭阻的邪气, 使气血环流, 肌肤腠理自得温养而固 密, 外邪无由盘踞内侵, 皮痹得以自愈, 故韩主任认 为, 通络法具有 “以宣为通, 以通为补” 的功效。 硬皮病往往病程较久, 每在阳虚阴盛基础上, 兼 夹其他病理因素进而影响经络的畅通, 变症百出。 韩 主任指出, 临证时, 医者应在温阳益气, 蠲痹散结的 原则下, 详审细辨, 灵活运用通络之法。 辨证属邪实 者, 宜去其邪而通络, 属虚证者, 则施以补益以通络。 若兼见脾阳虚弱, 水湿阻络者, 暖脾化湿以通络, 如 藿香、 苍术之类; 心阳不足, 运血无力者, 温阳助气以 通络, 如桂枝、 薤白之辈; 伴血虚者, 养血荣脉以通 之, 如当归、 白芍等品; 津伤者, 润养滑利以通之, 如 生地黄、 麦冬之属。 尽管所用之药不尽属活血通络之 品, 然而用之得当, 则又何法不是通法? 何药无活血 通络之功? 故 “通络” 之法, 不可仅仅执为活血通络 一法。 正如高士宗《医学真言》 所言: “通络之法各有 不同, 调气以和血, 调血以和气, 通也; 下逆着使之上 行, 中结者使之旁达, 亦通也; 虚者助之使通, 无非 通之之法也” 。

典型案例

患者某, 女, 42岁, 2013年3月6日初诊。 患者于11 年前发现左肩背及上肢皮肤相继出现大片硬化斑 片, 经多家医院确诊为 “硬皮病” , 但屡治乏效。 刻 诊见: 左侧肩背至手腕处皮肤暗褐色硬化斑片, 呈 带状分布, 其上汗毛脱落, 有蜡样光泽, 触之坚厚如 革, 不易捏起, 伴见形寒肢冷, 食少便溏, 舌质淡黯, 边有齿痕, 舌苔白厚, 脉沉细。 上消化道造影示: 食 道蠕动减慢, 排空降低。 西医诊断: 硬皮病; 中医诊 断: 皮痹。 证属脾肾阳虚, 寒湿阻络, 治以温补脾肾, 活血通络。 方选当归四逆汤合桃红四物汤加减, 药 用: 当归10g, 桂枝20g, 白芍20g, 通草6g, 细辛3g, 黄芪30g, 党参20g, 桃仁10g, 红花10g, 川芎9g, 熟地 黄20g, 黑附子10g, 蜈蚣2条, 乌蛇10g, 虫6g, 守 宫8g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 外用软皮热敷散局部 热敷。 2014年3月7日复诊: 上方进退治疗1年, 原皮损 处除留有淡褐色色素沉着外, 与正常皮肤几无异常, 上消化道造影示: 未见异常。 病属临床治愈, 遂改服 软皮丸(院内制剂)巩固疗效, 并嘱忌食生冷, 注意 保暖。

按: 本案由阳气不足, 寒湿外犯, 闭阻肤络, 致 气血瘀滞, 并循经内客食管, 渐损脾阳, 故有食少便 溏及舌脉诸症。 方中桂枝、 附子、 细辛温化寒湿, 通 经活络; 党参、 黄芪益气达邪, 并推血助行; 桃红四 物汤养血活血, 散瘀通络; 诸虫类药性善走窜, 搜经 通络, 无微不至。 据韩主任经验, 守宫一药最善上达 食管而活络散结, 实为治疗食管痹症之要药。 软皮 热敷散外用, 药力直达病所, 以增温通之功。 诸药内 外合用, 标本兼治, 集蠲痹通络诸法为一方, 使气血 调畅, 肌肤得养而诸症自愈。

来源:中华中医药杂志 作者:李宁 李美红 韩世荣
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