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系统性红斑狼疮辨病论治增效减毒

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-13
病证结合治疗系统性红斑狼疮探析

系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus, SLE) 是免疫炎症为主的慢性疾病,到目前为止临 床治疗仍以激素控制病情为首选,并配合运用其他 免疫抑制剂作为稳定病情的首选方案 [1 ] 。SLE 属于 慢性病范畴,临床迁延难愈,且长期使用激素、免 疫制剂等药物副作用明显,所以中医药治疗该病有 明显优势。整体观念、辨证论治是中医药治疗优势 所在,然而同时还需要洞悉疾病的全貌,从整体上 进行把握。实际上,辨病加辨证并不是中西医结合 的固有名词,张仲景在 《金匮要略》中就已经开 创性地提出了某病 “病脉证并治”的思路。结合 临床实际,我们试从病证结合的角度对 SLE 的治 疗进行探析。

1 以病为主,辨病论治增效减毒

SLE 在中医学中又被称为 “阴阳毒” “日晒 疮” ,提示该病是感受外界的刺激而引起的病变。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》对阴阳毒 有一段论述 : “阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽 喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲 汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉 痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、 蜀椒主之” 。从现代文献证候描述和治法方药来分 析,中医学将 “阴阳毒 ”“日晒疮”多归属于感受 毒邪、毒瘀痰胶结的范畴,常用辛凉解表的方药治 疗,但是临床效果并不显著。狼疮实乃浊毒瘀滞在 肌肤腠理筋膜所致,形成微小癥瘕,其名 “阴阳 毒” ,与病理产物滞留机体,不得发越,初期未 甚,可不发症状,然日积月累,滞留愈甚或是素体 虚劳与外邪相合,则必然瘀结而为害,或日久闭阻 血脉经络发为狼疮肾病,或兼夹痰凝变生皮肤病 证,日久难治,这与现代医学研究所指的主要是免 疫复合物沉积在局部而诱发复杂的免疫反应相似。 基于此,SLE 临床治疗时应病证互参,以扶正祛邪 为本,辨证论治为中心。

1. 1 扶正祛邪,不离本源

扶正祛邪是治疗慢性病的总纲,正气的亏虚为 本,毒瘀痰胶结为标,针对本虚标实的病机,以扶 正为主兼顾祛邪是治疗 SLE 的原则。风湿免疫性 疾病在疾病的发作起始和治疗过程中应该顾护正 气,标本兼顾,不离本源,且已有临床实践表明, 扶正能够增强人体抗病能力,可有效治疗肾脏疾 病 [2 -3 ] 。扶正祛邪即以扶脾肾为重点,包括对气、 血、阴、阳的扶助补益。在扶正的同时配合祛邪, 比单一用对症祛邪的药物更为有益,不良反应更 少。扶正与祛邪以何者为主,应酌情而定,但两者 不能截然分割 [4 ] 。

1. 2 辨证论治,诸证合参

辨证论治、整体观念是中医学核心指导思想, 辨证论治是取得疗效的基础。我们认为,四诊合 参,密切观察病机转变是治疗 SLE 的关键。以阴 阳为纲,谨识表里寒热虚实,实证如痰瘀互结,血 瘀、癥瘕等病理产物结聚,虚者当分清气虚、血 虚、津亏、精竭之不同。辨清表里寒热虚实,在表 者散之,里者疏之,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者消之,如此再法随证立、方从法出,药以 对证,因势利导则更易取效。

1. 3 病证结合,从证选药

如患者在 SLE 的早期有关节疼痛证属毒瘀痰 互结的病理变化,此时以辨证论治为基础,可酌情 加用雷公藤等具有免疫抑制作用的药物以助于病情 的控制,但考虑到雷公藤可减少月经量,且其免疫 抑制明显,可以加用丹参、葛根等有活血益气功效 的中药来对抗并减少其毒性,实现病证结合、增效 减毒的目的。 药理研究表明,中药作用于机体治疗疾病常受 益于其类激素的成分,这类成分可以归属于外源性 激素的范围,且部分中药具有类似皮质激素样作 用,特别是补益药相关的中药,其化学成分有兴奋 激素受体的作用,可以显著上调糖皮质激素受体的 结合点位、提高内源性皮质激素的水平 [5 ] 。和糖 皮质激素相比较,虽然该类中药药效强度相差较 大,但是副作用亦远小于西药。由此看来,许多补 益类药物可能会不同程度加强机体 HPA 轴的功能, 导致皮质激素水平和相关受体的兴奋性升高,从而 能在糖皮质激素应用的同时体现出协同增效作用。

1. 4 明确病性,以病为主缓解兼证

SLE 治疗过程中常用药物如免疫抑制剂、非甾 体抗炎药可耗伤人体气血、津液,损伤脏腑功能, 常见的副作用包括皮质功能亢进综合征,如满月 脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等, 免疫抑制又导致机体对病原微生物的抵抗力降低, 常诱发或加重感染,导致溃疡病及伤口愈合延缓, 长期激素治疗导致高血压病与动脉硬化的发生率增 高、血管通透性增加,而内源性激素分泌状态失衡 所致的精神和情绪障碍也是常见并发症。明确病 性,应用健脾化湿、理气和胃、补气养血、解毒滋 阴、潜阳滋阴等治法,扶正为主、兼顾祛邪,可起 到增效减毒的效果。

临床应明确 SLE 发作的主要累及器官及西药 副作用,有针对性地运用中医药治疗疾病,达到未 病先防、既病防传的目的。1) 肾功能损害: 狼疮 性肾炎是常见病症,50% ~ 70% 的 SLE 患者会合 并有狼疮性肾炎,出现尿量减少、蛋白尿、尿素氮 以及肌酐升高、双下肢浮肿、舌淡苔白的表现,宜 治以健脾补肾、清利湿毒,可选用黄芪、太子参、 苍术、茯苓、泽泻、猪苓、炒薏苡仁、菟丝子、淫 羊藿等药物。2) 免疫抑制: 免疫抑制可以抑制过 度活化的 T 淋巴细胞,使炎症反应得到控制,但 同时也削弱了人体正气,在治疗过程中免疫能力及 抗病能力下降,容易出现上呼吸道反复感染、淋巴 结肿大、白细胞过低、血小板下降,伴发身倦短 气、腹胀纳差等症状。过低的免疫能力表现为中医 学脾虚不运证候,这和 《金匮要略》提出的 “四 季脾旺不受邪”可以互参,脾运健旺则人体抗病 能力旺盛,与西医所述免疫抗体充足、抵御外邪能 力强相类似。针对这些不良反应常应用补中益气 汤、理中汤等方剂,用黄芪、当归、党参、干姜、 甘草等中药以温运脾阳、补气养血。同时,自身免 疫性疾病治疗上以免疫抑制为主,势必影响正常脏 腑组织的功能,而肾主骨生髓,脾为后天之本、气 血生化之源,故治疗上多从脾、肾、肝入手,治以 运脾益肾、补血养肝,常用当归补血汤、补中益气 汤,药物可选黄芪、当归、枸杞子、女贞子、何首 乌、山萸肉、熟地黄、仙鹤草等。3) 激素副作 用: 考虑到激素在 SLE 治疗中的大量应用且副作 用明显,应根据病证特点,明确激素使用所处阶 段。激素治疗 SLE 主要分为诱导缓解和巩固维持 治疗阶段 [6 ] 。在诱导缓解阶段激素的使用量较大, 主要目的是控制病情的急性发作,这一过程主要涉 及到激素总用量和激素撤减时间的问题。此阶段应 以辨证论治为基础,减少激素所致副作用并加速稳 定病情,同时此阶段激素的大剂量使用容易耗气伤 阴,津液日趋亏竭而痰热偏盛,治疗应以辨证论治 为中心,病证互参达到增效减毒之目的。激素维持 期是疾病控制的关键阶段,疾病的预后和转归都与 这一阶段紧密相关。此阶段如果激素使用不规律、 撤减不及时,就有可能出现正气日益耗伤,正不抗 邪的局面; 如果激素撤减过快,则疾病容易反复, 导致激素反复加量重复使用,势必造成疾病控制周 期延长。此阶段应注意合理辨证施治,运用中医药 提高患者生活质量。

长期服用激素可导致脂代谢异常、甘油三酯升 高、食欲亢进、舌苔厚腻或黄白腻,辨证多属于脾 失健运、胃火上炎,故治疗用除湿健脾汤加减以健 脾化湿、理气和胃,常用药物如泽泻、苍术、厚 朴、陈皮、滑石、藿香、佩兰、佛手、木香等。若 胃脘不舒、口苦痰多,则以温胆汤合左金丸加减。 患者长期服用激素可导致血管通透性增加,罹患高 血压病与动脉粥样硬化的风险升高,且患者颜面部 常有对称性红斑出现,实为毛细血管病变表现,这 与 《金匮要略》所记述阴阳毒证相类似,可治以 升麻鳖甲汤加减以解毒祛瘀滋阴 [7 ] ,药用升麻、炙鳖甲、青蒿、干地黄、白花蛇舌草、积雪草、赤 芍、薏苡仁、佛手等; 表现有皮下出血、皮肤紫癜 等症状时则应辅以活血散血之品,如生地黄、赤 芍、牡丹皮等以防止营血暗耗; 表现有骨质疏松、 钙质流失增多时应该酌情添加血肉有情之品,如鹿 角片、龟甲、鳖甲等以敛阳收阴; 表现有反复感 染、创口不易愈合等症状时应予温阳通络之品,如 阳和汤加减以温通血脉。另外,外源性激素的大量 摄入扰乱人体正常内分泌环境,患者可出现阴虚盗 汗、睡眠欠佳、精神紧张等问题,治疗上多以潜阳 滋阴为主,阴虚潮热多汗以当归六黄汤加减,阳浮 于外而惊悸不安以桂甘龙牡汤加减。总之,应根据 SLE 病理、西医治法、激素使用阶段的不同而随证 治之,以病为主的同时缓解兼证,最终达到增效减 毒的目的。

2 从证辨治,四诊合参随证治之

SLE 常表现为虚实夹杂,故应从虚实两端分清 病性,虚者补之,实者泻之。同时 SLE 病情复杂 多变,临证应该结合八纲辨证、分清阴阳表里寒热 虚实,综合应用汗、下、和、温、清、消、补治法 灵活应对,如里虚寒者应温补为主,可用理中汤之 类治之; 表实寒者辛温散之,可用三拗汤合乌头汤 化裁; 里实热者苦寒清之,方用三黄泻心汤或三物 黄芩汤加减。总之,应根据证候特点与疾病病性、 病位有针对性地辨证施治。其常见方证与治法如下。

2. 1 痰瘀互结- 温胆汤

SLE 患者由于激素频繁使用,耗气伤阴而痰浊 内阻; 复由情志不遂,肝胆失于疏泄,气机不畅引 动血瘀,气郁日久而致痰瘀相互搏结,形成痼疾。 临床表现为舌黄苔白或白腻,脉象濡细软而无力, 且晨起口苦,大便不爽,夜寐欠安 。《难经·三十 五难》曰 : “胆为中清之腑” ,其性喜宁谧而恶烦 扰。若胆为邪扰,失其宁谧,则胆怯易惊、心烦不 眠; 胆胃不和,则呕吐痰涎或呃逆、心悸; 痰蒙清 窍,则可发为眩晕,甚至伴发狼疮性脑病等重症。 治宜理气化痰、和胃利胆,方用温胆汤之走泄通畅 三焦以和之,可酌情加入橘皮、青皮、橘红、浙贝 母等流动之品以化痰散结,辛散痰瘀而清澈胆腑。

2. 2 寒湿闭阻- 除湿胃苓汤

SLE 患者临床多伴有狼疮性肾炎,膀胱气化失 司累及脾肾而出现水湿困乏脾阳 。 《太医局程文》 记载 : “地之湿气感则害皮肉筋脉,致血荣气卫之 不行,邪正稽留,使皮肉筋脉之有害,……故筋脉 违灌溉,而致其伤,是皆湿邪流著于形体之中,血 气弗荣于一身之故也。 ”由此可见,湿邪久积机体 而阻遏阳气,易浸及筋骨肌肤为病。临床可见舌体 胖大或舌苔薄白、边有齿痕,脉象沉细,伴有腹胀 纳差、大便稀溏。方用除湿胃苓汤,此方从胃苓汤 取法,用苍术、白术健脾燥湿; 桂枝通阳化气; 赤 苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水; 厚朴、陈皮、 大腹皮理气燥湿除满,使脾胃燥湿相济而寒湿之气 得以驱散。若小便不利兼大便稀溏可适当加大车前 子、泽泻、茯苓用量以利水渗湿,通利阳气。

2. 3 气滞血瘀- 血府逐瘀汤

SLE 患者临床多发面部红斑,且长期服用激素 出现毛细血管通透性增加而易发皮下紫斑。唐容川 《血证论》曰 : “瘀血在经络脏腑之间,则结为癥 瘕” ,提出了瘀血与癥瘕之间存在病理上的互相转 化 。 《灵枢》曰 : “闻其不幸,凝血蕴裹而不散, 津液涩滞,著而不去” ,可见气滞血瘀、凝而不散 是病机演变的重要环节。临床表现可见舌边紫暗、 舌下络脉迂曲,眼睑血络红赤,躯体有刺痛拒按、 爪甲青紫症状。方用血府逐瘀汤活血化瘀、行气止 痛,并可酌情加用全蝎、蜈蚣等搜剔通络之品以消 癥化瘀。

2. 4 肝郁气结- 越鞠丸合四逆散

SLE 患者多因思虑过度而气机郁结,长期压抑 而情志不遂,阻碍气血运行而影响疾病转归,故调 情志以恢复气机正常升降出入贯穿 SLE 治疗全程。 《格致余论》曰 : “忧怒抑郁,朝夕积累,脾气消 阻,肝气横逆,遂成隐核” 。临床常见舌红、脉弦 细微数,伴腹胀、大便溏结不调等症。方用越鞠丸 合四逆散,其中越鞠丸别名芎术丸 ( 《丹溪心法》 卷三) ,方中香附行气解郁以治气郁、川芎活血行 气以治血郁、苍术燥湿健脾以治湿郁、栀子清热除 烦以治火郁、神曲消食和中以治食郁,合四逆散之 枳实、芍药、柴胡、甘草可进一步增强疏肝理气功 效,亦可酌情加用佛手、玫瑰花等疏肝理气之品以 散结消胀,调气解郁。需要注意的是,该方临床运 用需随证化裁,并注意辛香流动之品耗气伤阴。

2. 5 津枯血炽- 沙参麦冬汤合炙甘草汤减干姜肉桂

SLE 后期多见津液亏竭,由于津血同源,津液 亏乏,而血燥虚热内生、血燥生风,且多因热盛伤 津或因阴虚痨热暗耗营血致津枯血炽。临床多表现 为舌面红赤少津、舌形瘦小,脉象细数,伴发口咽 干燥、寐差少眠。方选沙参麦冬汤合炙甘草汤减干 姜肉桂,其中沙参麦冬汤出自 《温病条辨》 ,原文为 “燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主 之” ; 炙甘草汤则为张仲景滋阴通阳复脉代表方, 体现了伤寒温阳复脉之法,后世医家尤其吴鞠通对 炙甘草汤发挥较多,在炙甘草汤基础上加减化裁出 加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉 汤、大定风珠、救逆汤等方以滋阴复脉。针对 SLE 津枯血炽之证,可在上方基础上酌情选用熟地黄、 黄精、麦冬等甘凉濡润之品,以滋阴填精。

2. 6 气阴两虚- 黄芪生脉饮

气阴两虚证为 SLE 病变过程中极为复杂的阶 段,容易伴发如血管炎、狼疮性肺炎或是免疫复合 物沉积肌肤腠理诱发狼疮性脑病等神经系统病变, 病变涉及五脏六腑,在采用益气养阴治法基础上, 应注意结合脏腑病位及病邪的偏胜、气亏与阴血不 足的偏重而随证选方。临床表现有舌红、脉细数而 涩滞,伴心律不齐、倦怠乏力、少气懒言、精神不 振。方用黄芪生脉饮,酌情选用太子参、西洋参、 北沙参以益气养阴。

2. 7 阴虚毒恋- 升麻鳖甲汤

SLE 临床多见脉象浮数、面赤斑斑如锦纹,伴 发表证明显,且关节不舒,滞涩明显,此为阴虚毒 恋证,多因阴亏而毒邪阻滞经络所致。方用升麻鳖 甲汤,酌情选用白花蛇舌草、重楼、大青叶、板蓝 根、茜草根、白茅根以解毒祛瘀滋阴。升麻鳖甲汤 源自张仲景 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并 治》 ,原文为 “阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽 喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲 汤主之” 。后世历代医家常用此方治疗一系列阳热 毒证,如晋代葛洪 《肘后备急方》记载有 “面赤 斑斑如锦纹,喉咽痛或下痢或狂言欲走,此名中阳 毒,……宜用此方” ; 明代孙一奎 《赤水玄珠》记 载有 “发斑有二,阳毒发斑者,壮热渴躁,两目 如火,脉洪有力,……当与升麻鳖甲汤” ; 清代王 士雄 《温热经纬》中也有相关应用的记载。现代 临床中,国医大师何任临证多次运用升麻鳖甲汤治 疗血小板减少性紫癜均获良效,并常用该方加减治 疗猩红热、红斑狼疮等阴虚血瘀之证 [8 ] 。方中升 麻甘、辛、微寒,可发表透疹,清热解毒; 鳖甲可 以消散癥瘕积聚; 当归辛甘而温以疏通肝络; 配伍 蜀椒、雄黄刚烈之品以辛温宣通气血。

2. 8 阴阳两虚- 十全大补汤

SLE 属慢性消耗性疾病,并因长期服用激素及 免疫制剂而出现脏腑功能衰退,气血阴阳俱亏,临 床表现为舌淡无华、脉浮细无力,伴发畏寒肢冷、 倦怠乏力、面色少华。治疗可选十全大补汤 ( 《和 剂局方》 ) ,正如 《医灯续焰》所言 : “所谓自皮毛 以及于骨之五损,从上下者是也。今之五劳六极, 虚怯损瘵,皆煎厥之类。阳主浮,以其因于耗 阳,……宜十全大补汤” 。十全大补汤具有补气养 血、温肾阳、滋肾阴功效,系由补气剂四君子汤与 补血剂四物汤组成八珍汤,再加入黄芪、肉桂而 成,可酌情选用仙鹤草、菟丝子、淫羊藿等补虚之 品,以调补气血。

3 明确病因,专病专方消除癥瘕

SLE 是累及全身各组织器官的疾病,其发病原 因十分复杂,寒湿内侵经络,内合于脏腑,流窜于 关节之外因; 七情所伤,脏腑郁发,外形于形体之 内因; 饮食不节,疲极筋力,阴阳违逆之不内外因 皆可发病。免疫复合物沉积于脏腑组织可以引发一 系列病变表现,类似于中医学所述之癥瘕结聚。沉 积于肾脏引起狼疮性肾炎,肺部累及发为狼疮性肺 炎,沉积于脑组织引发狼疮性脑病,沉积于其他部 位引起如狼疮性肝病、血管炎及雷诺征等合并症, 因此,临证应紧密结合辨证论治,灵活选用可以消 散癥瘕的药物以增加疗效。常用配伍药对或药组, 免疫抑制药组如雷公藤- 丹参- 葛根,其中雷公藤有 明确的免疫抑制作用,女性长期使用可能引起月经 量减少等不良反应,可配伍丹参、葛根活血益气之 品拮抗其副作用,且能行气活血、缓消癥瘕; 活血 散结药对如黄芪- 莪术,莪术的活血散结效果较好, 但是往往出现活血太过、血不归经症状,配伍黄芪 益气固卫之品可以拮抗活血太过的副作用 [9 ] ; 行 气活血药对如川芎- 香附,川芎可以行气活血,为 血中气药,配伍香附芳香之品可以增加行气活血的 疗效; 软坚散结药对如鳖甲- 当归,当归辛甘而温, 辛以散血,甘以和之,温以散寒,配伍鳖甲可以加 强活血达到消除癥瘕的目的。

作者:杨辉 谢志军 温成平
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