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系统性硬化症合并肺间质改变的中医病机演变

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-11
系统性硬化症 ( systemic sclerosis,SSc) 是一 种原因不明的弥漫性结缔组织病,以微血管病变、 广泛纤维化和自身免疫功能异常为主要特点。临床 表现以皮肤肿胀,继而增厚变硬,最后萎缩为主, 同时累及消化道、肺、心、肾等多个内脏组织器 官 [1 ] 。目前现代医学治疗该病尚无特效药物,主 要应用血管扩张剂等药物改善血管异常,糖皮质激 素、免疫抑制剂等进行免疫调节治疗,以及抗纤维 化治疗等,以改善患者的临床症状 [2 ]1904 。相对其 他结缔组织疾病,系统性硬化症更易累及肺,产生 间质性肺炎、肺动脉高压等继发病变,亦是该病患 者死亡的主要原因 [3 ] 。 系统性硬化症属中医学 “痹证” “皮痹”范 畴 ,《素问·痹论》对其有较详尽的病机概括,除 熟知的 “风、寒、湿三气杂至,合而为痹”以外, 亦记载了 “营卫不从”与痹证发生的密切联系, 所谓 “逆其气则病,从其气则愈,不与风、寒、 湿气合,故不为痹” ,指出当营卫运行失常之时, 风、寒、湿邪乘虚内侵,发为痹证 。 《素问·逆调 论》则言 : “荣卫俱虚则不仁,且不用” ,认为当 营卫俱虚,则会皮肤麻木,萎而不用 [4 ] 。营气自 水谷之精而化,可 “荣四末”以营养周身肌肤爪 甲,卫气则可 “循皮肤之中,分肉之间” ,以温煦 体表、防御外邪,两者与皮毛腠理关系极为密切。 《注解伤寒论》曰 : “身冷者,卫气不温也; 肤硬 者,营血不濡也。 ”身冷、肤硬正是系统性硬化症 最常见的临床表现。从该病而言,病变早期多在皮 肤肌腠之间,而肺主身之皮毛,生理上肺与皮毛相 生相应,病邪更易从皮肤经腠理内应于肺,导致肺 间质的改变 [5 ] ,故调和营卫、疏通气血在该病的 治疗中尤为重要。以下试从人体营卫运行的正常生 理基础、营卫不从导致的系统性硬化症合并肺间质 改变不同阶段的中医病机,以及调和营卫等方面进 行相关论述。

1 营卫运行的正常生理基础

1. 1 营卫的生成及运行

《素问·痹论》描述了营卫的生成,曰 “荣 者,水谷之精气也 ” ; “卫者,水谷之悍气也” ,其 中营气是由水谷精微中精华部分化生而来,卫气则 源于其中的悍烈部分,营卫二气皆赖于中焦充养。 关于营卫的运行 , 《灵枢·卫气》曰 : “其浮 气之不循经者,为卫气; 其精气之行于经者,为营 气” 。卫气慓疾滑利,行于脉外 , “循皮肤之中, 分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹” ; 而营气清纯精 专,行于脉中,其 “循脉上下,贯五脏,络六 腑” 。与营卫关系最为直接的脏腑为中焦脾胃与上 焦心肺,其中脾胃为其生成之源泉,而心肺则是调 节其循行的关键 [6 ] 。两者运行周身 , “营周不休, 五十而复大会” ,且交感互通 , “阴阳相贯,如环 无端” 。

1. 2 营卫的生理作用

《灵枢·邪客》曰: 营气可 “泌其津液,注之 于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑” ,即 其可化生血液,有滋润、濡养之功。卫气则 “温 分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖” ,具有温煦、卫 护体表,抵御外邪侵袭之效。营卫关系正常即为营 卫调和,可调节体温、血液运行、津液代谢及肢体 运动与平衡等。脾胃为营卫之气生成的本源,周身 气机升降之枢纽,营卫的正常运行则反向调节脾胃 的功能,继而协其畅达五脏气机输转 [7 ] 。

2 系统性硬化症合并肺间质改变的病情演变与营 卫失调的关系

营卫与系统性硬化症合并肺间质改变的相关性 主要体现在营卫的生理作用方面。正常状态下,营 卫和调,彼此互根互用,相互制约而协调,共同维 持人体正常的体温、代谢与运动。系统性硬化症的 早期主要表现为皮肤的改变,后期出现内陷脏腑, 肌肉痿痹,伴随皮肤由肿胀期、硬化期到萎缩期的 改变,均与营卫失调密切相关,所谓 “营卫失调, 百病乃生” [8 ] 。以下根据系统性硬化症合并肺间质 改变不同阶段病变特征,从营卫失调角度对其病机 进行相关分析。

2. 1 初期: 卫阳不足,寒邪相攻,营阻则胀 对于多数系统性硬化症患者初期可仅表现为雷 诺现象,雷诺病又称肢端动脉痉挛症,表现为四肢 远端皮肤出现苍白、发绀和潮红三相反应,可伴有 疼痛、麻木感,多在接受寒冷刺激后诱发 [9 ] 。初 期系统性硬化症患者皮肤多表现为非凹陷性、硬性 肿胀,常从肢体远端开始 [10 ]2636 -2637 。本病早期累 及呼吸系统时,症状多缺乏特异性,其胸部影像学 可表现为正常,或仅有轻度间质纹理增厚 [2 ] 。 早期系统性硬化症的表现主要为 “胀”“寒” , 病机主要为寒邪入经,卫虚营阻,病变主要在四 末、分肉、皮肤。卫阳不足不得御寒,则易导致寒 气入经,侵淫肌腠脉络 。《灵枢·胀论》 曰 : “营卫 留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀 也” ,寒邪与正气相攻,闭阻营气,则导致肌肤质 硬肿胀。所谓 “寒气入经而稽迟,涩而不行,…… 客于脉中则血不通” ( 《素问·举痛论》 ) ,寒性凝 滞,凝涩气血,更助硬肿之势。而营郁气阻,阳气 不得随血运达于四末,同时外寒侵内,亦损于阳 气,则卫气外不得温煦,营气内不得四达,故肢体 出现冷凉苍白,甚者伴麻木、青紫等血瘀表现。此 时一般影响于肺的宣降功能,可伴肺部津液代谢障 碍,从而导致轻度的干咳等呼吸道症状。

2. 2 中期: 营卫瘀滞,肌肤不荣,肺气痹阻 该病中期皮肤多由先前之肿胀渐而变厚且硬, 与皮下组织相互牢结,不易提捏,皮纹消失,可呈 现蜡样光泽的皮革样变,患区无汗或少汗 [10 ]2638 。 由于皮肤与关节紧贴,可使得患者活动受限。此期 可出现明显的肺部受累,多表现为肺间质纤维化, 出现双肺底及胸膜下的网状结节影。病理可呈现间 质水肿、肺泡间隔内炎症细胞浸润 [2 ]1905 -1906 。患者 出现呼吸困难、干咳等表现。伴随消化系统出现间 歇性胃脘灼热、纳差腹胀等不适。

随着营气阻滞愈发严重,导致营卫瘀滞不通, 产生的痰瘀等病理产物开始内攻脏腑,最先累及于 肺。主要表现为肌肤的不荣以及脏腑功能尤其是 肺、脾两脏功能的失调。此时患者本已虚弱的卫气 亦出现瘀滞 ,“司开合”功能完全丧失,对汗液的 调节失常,且加之病变区域营阴内阻,汗液亦滋化 无源,故皮肤干燥、无汗。津血停滞,化为痰瘀, 停滞局部则导致色素沉着而色黑 [11 ] ; 阻于皮下, 则失肌肤原本之柔润弹滑之质,甚则毒邪趋筋附 骨,使之屈伸不利。肺外合皮毛,朝百脉,主治 节 ,“皮痹不已,内舍于肺” ,其痰瘀毒邪先舍于 肺,加之原有的肺部气机不畅,可导致肺气痹阻, 咳嗽加重,呼吸困难。营卫之瘀滞亦导致脾胃功能 失常,故食则腹胀,纳运不佳。

2. 3 晚期: 营卫皆损,痰瘀互结,肺痿已成 随着病情进展,该病最终可出现皮肤及肌肉变 薄、萎缩硬化,贴于骨骼。肌肉关节可出现失用性 萎缩,伴有骨质疏松、指端骨溶解等表现,易并发 感染。而患者肺部随着成纤维细胞增生以及胶原蛋 白的沉积,无效通气腔增加,肺部网格、蜂窝样改 变逐渐发展至中上肺,肺弥散功能严重下降,可伴 肺动脉高压表现。常伴发上消化道出血、肠梗阻、 肠套叠等继发病变。严重者病及心肾,导致心肾功 能衰竭等,预后不良 [10 ]2639 。 该病晚期,营卫不断瘀滞,营血亦失其功能, 而凝滞为痰瘀,由于痰瘀同源互化且与气机密切相 关,病理上交相为患,互为因果 [12 ] ,最终导致 “痰挟瘀血,遂成窠囊 ”( 《丹溪心法》 ) 的难复局 面。主要特点为肌萎骨损,同时伴肺、脾、心、肾 多脏腑功能萎败。此时肺部痰瘀互结,肺部正常津 血亦化为痰瘀,主气、司呼吸功能完全破坏,肺痿 已成。如 《灵枢·刺节真邪》所言 : “宗气不下, 脉中之血,凝而流止” ,肺气不得助宗气之生成, 亦使周身血运愈发不畅,使得肌腠筋骨无所滋养,骨痿肉消。肺 “受百脉朝会” ,在气血运行上与心 脏相互为用 [13 ] ,肺之病损渐及于心,导致心气不 足、心血瘀阻之变。脾胃功能则进一步失于健运, 影响于大肠、小肠,饮食难化,气血乏源,心脉无 以濡养,心血暗耗,导致心之气血阴阳亏损 [14 ] 。 “五脏之伤,穷必及肾” [15 ] ,最终导致肺、心、脾、 肾萎败的难复局面。

3 从调和营卫角度治疗系统性硬化症合并肺间质 病变

3. 1 早期: 补卫调营散寒,宣畅肺之气机 该病早期多因卫气不足,感受寒邪所导致,症 状可见肤冷、肿胀、畏寒、局部汗出减少等,治疗 上当重视温补卫阳,散寒通营。可选用桂枝汤类方 加减,佐以宣补卫气之品 [11 ] ,以桂枝辛温解肌, 散寒温经,宣畅肺气; 配芍药敛阴和血,调和营 卫,开通玄府,使汗出邪散; 并加之生黄芪补益肺 脾之气以助卫阳温分肉、实腠理、复卫气。

3. 2 中期: 行营卫之滞涩,化已成之痰瘀 当中期以营卫瘀滞、痰瘀阻络为主要病机时, 症状主要为皮肤硬化、色黑,可伴咳嗽、胃脘不适 等。治疗上当以行气血化痰瘀、畅达营卫为主。气 血得温则行,得寒则凝,故仍应以温经化瘀为主, 方可选当归四逆汤加减 [16 ] 。其中当归行血养血, 细辛通行经气,温肺化痰,桂、芍通卫养营。同时 应注意,痰瘀亦有阻滞气机之弊,可郁而化热,因 实致虚,易灼伤肺之气阴,当酌情清降虚火,顾护 阴液,方中通草有清上热、利下湿之功,另可加麦 门冬汤类方,以麦冬、人参滋阴润肺胃,佐半夏降 逆浊气 [17 ] 。热象明显时,可少伍生地黄、赤芍等 品,以清热养阴 [18 ] 。

3. 3 晚期: 健中焦补营卫,益心肾以固本 晚期多为营卫俱亏、正虚络瘀之象,病可见皮 薄肢痿、肌肤黧黑,且晚期病及心肾,可见心肾亏 虚之象,此时当以固本为要,佐以通化之品。中焦 作为营卫之化源,当先补之,同时可起到培土生金 之效,以复肺之功用,可选四君子汤、补中益气汤 等方加减。而肾为先天之本,治疗也应加重温肾之 力,如熟地黄、炮附子、淫羊藿等 [19 ] 。

4 小结

系统性硬化症合并肺间质改变作为一种结缔组 织相关性间质性肺炎,起病隐匿,治疗困难,西药 疗效有限,且不良反应较多 [20 ] 。治疗上应同时选 用中西医治疗的方法,可达到更佳的疗效。本病营 卫不从的病机贯穿病程全部,而在不同病情阶段, 营卫存在不同的病机变化。调和营卫应作为该病的 基本治疗原则,临床上可根据病情、病程差异,在 “补 ”“通”两端中各有侧重。

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作者:李燕村 张宗学 张伟
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