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反映点的形成原理 针灸治病机制的演绎

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2016-10-25
反映点的形成原理
 
要解释反映点的形成机制,必须回答两个问题:一是体表特定部位的反映点是如何与所“反映”的身体器官(内脏、躯体或中枢)发生联系的?二是反映点上的上述各种阳性“表现”是如何出现的?
 
对于第1个问题,现在比较清楚的是“脑-皮轴”,以及同节段神经支配的皮肤与内脏对应的认识。至于第2个问题,一般认为是身体在内外环境相互作用(内外夹击)下特定体表区域的感觉阈值发生异化的结果。


 
图4  与心脏同节段的内关反映点
 
体表与身体内部双向交互联系的认识,随着“脑-皮轴(brain-skin axis)”概念的提出进一步被主流医学接受。所谓“脑-皮轴”,早先是基于心理应激与皮肤病之间的生理及病理联系提出来的,旨在揭示应激与皮肤病之间的关系(通常指以神经源性的皮肤炎症与毛发生长的抑制所介导的应激反应)。从解剖学角度讲,皮肤与神经系统共同起源于胚胎外胚层,且两者有着相同的几种激素、神经递质和受体。大脑皮层感受外界应激信息的输入,引起中枢神经系统的应激反应,进而激活周围神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的系列反应,从而直接或通过免疫系统影响皮肤。换言之,皮肤被认为是一种神经免疫内分泌器官,与神经内分泌轴以及免疫系统有一种交互型网络,在痛觉的外周调制中起着举足轻重的作用。近年来,随着对肠道菌种影响身体健康重要性的认识,“肠-脑轴(gut-brain axis)”的概念又被提出,有研究者由此进一步提出“肠-脑-皮肤轴(gut-brain-skin axis)”的概念[12],强调这些器官之间通讯的存在。从系统医学的角度来看,皮肤与肠腔,可以看作是身体的内稳态系统与外环境接触的两个主要“接口(interface)”,机体的内外环境通过它们实现信息交流,完全是合理的。
现代医学观察到的内脏牵涉痛区(即海特氏带),既是特定体表区域与同节段神经支配的内脏联系,也是内脏疾病时可以导致这些区域出现疼痛阈值变小的临床证据。图4显示的是心肌缺血或心绞痛时,可发生心前区、左肩和左上肢内侧与尺侧体表出现牵涉痛的区域。它与经络体系的心经与心包经的循行路线几乎完全重叠(我们称其为心反射区)[13],对心绞痛等心脏病症有明显功效的内关穴,就是位于该反射区的主要反映点。通常认为内脏牵涉痛是由于发生牵涉痛的皮肤部位与患病内脏各自的感觉神经纤维传入脊髓后在同一节段会聚并经共同途径向上传导的结果,故利用内脏牵涉痛的原理很容易理解內臟反映点的形成机制。
在实验室里,已经有许多研究证明人为的内脏创伤可以在体表特定部位诱发异常的“反映”。北京医学院1981年的一项研究[14]观察到造成胃黏膜损伤的家兔耳廓出现低电阻敏感点。随着损伤的严重度增加,敏感点的数目和面积也随之增加。朱兵教授科研团队近年来的“穴位敏化”研究更是从分子水平证明:一些疾病可以通过在相关的敏化穴位局部形成“穴位敏化池”,呈现出神经肽—肥大细胞—致敏物质释放的病理反应过程,同时激活中枢神经的不同水平发生敏化[15-16]。这种敏化可能是热敏[17]、痛敏、压敏等感觉的变化,也可能是临床上通过医生的诊断观察到穴位处丘疹、凹陷以及结节状或条索状物等形态特征表现[18-19]。
作为反映点主要表现的压痛,其形成原理可用神经源性炎症(neurogenic inflammation)状态下局部的“沉默型”伤害性感受器(nociceptor,也称疼痛感受器,主要是游离神经末梢)的激活来解释。现在知道,在皮肤及深部组织(如肌肉)都有额外的“沉默”或“睡眠”型的伤害性感受器,它们平时对伤害性机械刺激不起反应,但在炎症期间或组织损伤之后可以变得对机械刺激“觉醒”。这种“觉醒”现象的一种可能解释是,来自受损组织释放的化学物质(前列腺素、缓激肽、神经营养因子、组织胺等)的连续刺激降低了这些伤害性感受器的阈值,故开始起反应。沉默型伤害性感受器的激活,可以导致痛觉过敏(hyperalgesia)、中枢敏化与痛觉超敏(allodynia)(见图5)[20]。局部组织损伤或炎症时释放的这些化学物质,有的可以直接激活伤害性感受器,有的(如前列腺素)虽不直接激活,但可以使其敏化,达到类似的效应。

图5  痛觉过敏、超敏的机制
 
此外,由于炎症既然可能是使沉默型伤害性感受器“觉醒”的原因,躯体局部组织损伤导致的炎症或来自中枢原因的神经源性炎症的外周表现(红、肿、皮温升高等)也可以成为体表反映点的合并表现。换言之,反映点的各种表现形式,都可以从体表部位内沉默型伤害性感受器被局部原因(如组织损伤)的炎症或神经源性的炎症所激活来解释。
现在知道,神经源性炎症不仅可以发生在外周组织,促使“外周敏化(peripheral sensitization)”,也可以在发生在中枢,诱发中枢神经元炎症的表现[21]。它也是“中枢敏化(central sensitization)”的原因之一。由此可以理解,“敏化现象”可以是双向的,即不仅身体内部疾病时可以在体表特定部位出现敏化现象,体表的刺激也可以引起内脏或中枢的一些变化:如电刺激穴位可以经背根反射引起内脏的神经炎性反应[22-23];Latrcmolicrc和Woolf[24]观察到体表的炎性刺激可导致“中枢敏化”现象。
总之,病理反映点,是疾病过程中体表出现的一种以炎性反应为主的病理生理学动态改变。
7针灸治病机制的演绎
在明确疾病条件下体表出现反映点的机制之后,就容易解释在反映点上实施针灸为什么可以治病的机制了。其实,这也就是在传统穴位上针灸治病机制的演绎。它可以归结为以下两种情况:
(1)刺激穴位激发的感觉性反射
首先是反映点或穴位内部的各种感受器受到针灸刺激时激发的动作电位,通过其相应的传入神经及其通路,向中枢输入各种感觉信息。这些信息一方面产生针感或通过反射诱发“得气”的表现,另方面激发各种神经-内分泌反射,强化疾病的自愈功能,包括作用于原先导致反映点阳性表现的相应神经中枢,或通过调制突触功能缓解各种原因所致的“中枢敏化”,或通过对相同神经节段支配的内脏起作用,消除其内脏功能的紊乱。
(2)穴位微创导致的神经免疫反射
其次,反映点或穴位内部的针刺刺激会造成局部组织一定程度的“微创”,导致一些化学物质(前列腺素、缓激肽、钾离子、组织胺等)的局部释放,激发神经免疫反射,诱发局部的炎症-抗炎反应。这种炎症刺激可以带有或不带有主观感觉(针感)。它既可以强化刺激部位(躯体局部组织损伤部位)的抗炎作用,缓解局部疼痛,也可以通过缓解刺激局部的炎症而导致“神经源炎性”的缓解,从而改变与其相联系的中枢或内脏的功能状态。这也可以解释为什么针灸的反复刺激在缓解疾病的同时,也经常使反映点的阳性表现(神经源性炎症的外周敏化)发生变化,如压痛点的消失。
换言之,既然疾病可以使“穴位敏化”(也可以表述为“穴位的可塑性”[16]),在敏化的穴位(反映点)上反复针灸也就可以使它们恢复正常。而且,既然体表部位的炎症刺激可以诱发“中枢敏化”,针刺反映点或穴位诱发的抗炎反射也就可以缓解“中枢敏化”。显然,这也是针刺镇痛的机制之一。
以上解释有助于认清针感与疗效的关系:上述第一种情况下,针刺激发反映点或穴位局部分布的各种感受器导致针感产生,加上针刺到肌肉层次的肌梭诱发的肌搐动,构成了传统针灸一般要求“气至而有效”的原理。上述第二种情况下,由于针刺穴位“微创”诱发的炎症-抗炎反射并不一定伴有针感的产生,这就可以解释为什么现代发展起来的腕踝针与浮针均不要求“得气”,也有明显的疗效。
由于反映点的敏感性比一般穴位较高,而且与相应内脏、中枢或身体的其他部位有“短路”联系,刺激反映点的针感及其反射效应一般都要比刺激一般穴位时强得多,故疗效也明显提高。但它们导致局部组织“微创”的程度与针感并不一致。如当反映点中心被击中时,即使刺激很轻就可以有很强的针感,但微创可以很小;而在非反映点的一般穴位上针刺时,只有刺激较强时(如应用捣针法)才有较强的针感,此时对局部组织的微创已经较大,容易在针刺治疗后局部遗留一定程度的不适感。
总之,反映点针灸的作用机制,就好像是对“外周敏化”或“中枢敏化”现象的“反其道而行之”。前者成立,后者相应也成立。当然,其中的细节尤其是分子机制,尚需进一步的科研去发掘与证实。
 
8反映点针灸的重要性
在“继往圣”基础上发展起来的反映点针灸,对于针灸领域的“开来学”有重要的意义。它起码包括以下几个方面(见图6)。
(1)实现针灸疗效最大化
传统针灸的所有适应症都是反映点针灸的适应症。近代的大量实践证明,以动态出现在体表的反映点为靶点实施针灸,其疗效要比针灸刺激非反映点的其它部位(不论是否经穴)效果更为显著。
 
在拙著《临床针灸反射学》一书中,为了说明反映点在针灸疗法中的重要地位,我以重复3遍的“反映点”作为一节的标题:反映点,反映点,反映点!并提出了“反映第一诀”:经、穴皆可失,反映不可无。这是对古人“宁失其穴,勿失其经”经验的补充与发展。取穴时务必以局部出现的各种反映为标准。
(2)提高疗效的重复性与显著性
在针灸被越来越多国家的民众知晓与寻求治疗的“全球热”大环境下,西方主流医学对针灸疗效的验证正在广泛地进行。至今西方研究者发表的一些高质量临床针灸报道,在证实针灸疗效的同时,也经常出现3个普遍状况:一是发现许多国内的临床报道重复性不高,也就是说即使针刺同样的穴位,无法得出同样的效果。二是针刺传统经穴的“真针刺”作用与所谓“假针刺”(“假穴真刺”或“真穴假刺”)作比较,经常无显著性差异,从而得出针刺作用不过是安慰效应的结论。三是即使针刺组的疗效确实比非针刺的对照组有显著差异,但这个差异的幅度很小,也就缺乏临床应用的价值。我们不否认国内至今的一些临床报道由于没有独立的疗效评估,存在疗效偏高的可能,也不否认心理安慰效应经常与针刺的生理作用共存(心理作用通常只占小的比例),但来源于穴位(刺激靶点)方面的影响因素(如取穴随机性)定然是主要原因之一[9]。如果能从反映点的角度来把握每个刺激靶点,则可以解决针灸疗效重复性的问题。
针对西方一些随机双盲设计的高质量针灸临床试验得出“真针刺”与“假针刺”缺乏显著性差异的结论,目前许多专家的意见都集中在如何改进设置对照组(安慰组)上。包括对“假穴真刺”或“真穴假刺”本质的理解。这是十分可取的。但我们还可以从提高“真针刺”疗效的角度来拉开其与对照组的距离。那就是采取选取反映点实施真针刺。由于反映点针灸可以使针灸疗效最大化,针灸疗效对比安慰组的显著性或差异幅度都可以明显提高。
(3)提高经典手法的成功率
选用反映点刺激,不仅是提高针灸疗效最关键的一步,也是“得气”与控制针感传导,使“气达病所”,或获取“跳针”“烧山火”等手法成功的第一要素[2]。这里举一个针刺治疗阑尾炎的实例。女,30岁,因急性阑尾炎就诊。平卧微曲膝位。在双侧阑尾穴发现强烈压痛故针之。在垂直1 cm范围内行提插手法,先刺右侧穴,先获胀感下行至足部,而后用手按贴压位下方并且改变针尖方向向上,持续操作2 min时胀感上行至同侧右下腹。留针期间,再针左侧穴。刚开始提插立即在下腹部有酸胀感,并且原有腹痛立止。
(4)揭去经络的神秘面纱
提出反映点是穴位的本质,或者说以反映点聚集而成的反射区解释经络,使古典经络学说朝现代化的方向迈出的一大步。因为它揭去了蒙罩在经络现象上的神秘外纱,一针见血地指出经络的实质是身体上下、左右、内外各部分之间相互反射的联系通道[25]。当身体某器官或组织发生疾病时,疾病信息可以在特定的体表部位输出信息,以反映点(区)的形式表现出来;同时,在反映点(区)上针灸刺激,即是向人体输入了控制信息,通过人体的自动控制系统发挥治病作用。
(5)有力地反击干针逆流
反映点针灸值得在国内外大力推广,不仅是因为它疗效卓著,科学性强,是中西医学互参的结晶,而且也是维护针灸职业安全,与干针推广者针锋相对的一大举措。面对干针传道者以”干针不以经络学说为基础”为理由把干针独立于针灸之外的企图[26-27],我们必须大力宣传:现代反映点针灸早已包括了干针所基于的那一套激痛点理论与刺激方法。干针疗法(或者称“激痛点针灸”)所刺激或作为基础的“激痛点”,其实仅是反映点的一种形式。反映点针灸可以利用干针的现代研究成果,最终“收编”包括干针在内的,以各种新形式出现的所有非药物的体表“外治法”。换言之,面对西方干针的挑战,我们更应该在各个中医院校里尽快开展与加强现代针灸理论的教学,不要让我们的针灸毕业生只会传统中医理论,而不懂现代针灸。总之,我们不能只依赖“传统”的优势来守护针灸,而把“现代科学”留给干针的传道者。
(6)促进现代针灸的快速发展
我曾经撰文[25]论述在系统论催生下崛起的系统医学,为现代针灸的研究与实践灌注了新的活力。它不仅可以作为一条主线,把至今为止前人所作的大量有关针灸或经络研究的成果[15]有机地结合起来,而且可以把针灸治病过程看作是一个系统的控制过程。抓住穴位的反映点本质后,可以系统地分析反射信息在针灸过程各个环节的传递特点与控制方法,如从反射过程的双向性,疾病信号在体表反映点的输出,针灸治疗信号从反映点的输入,以及反射弧各个环节影响信号转递的干扰因素等进行分析[24]。这十分有利于针灸疗法操作过程中随机性的控制。
此外,我在描绘“系统医学针灸”蓝图的轮廓时强调,针灸干预必须与患者的自愈机制“自洽”,针灸治疗必须是个体化的。反映点针灸的理念,是完全符合这些原则的。由于反映点的出现部位与表现可以因人而异、因病而异,用系统医学的术语来说,反映点针灸是现代针灸的一种“自洽”模式。故推广与开展反映点针灸必将促进现代针灸医学的快速发展。
2008年,在提出所有针灸穴位可以分为动、静穴两大类时,恩师魏稼教授指出,“长期以来,人们多偏重于静穴的临床应用,对动穴的广泛深入探索,却未引起足够的关注。打破这一思维定势,加大动穴的探索力度、扩大动穴的应用范围、增加动穴的使用频率,将对开发动穴潜能、提高临床疗效乃至发展与重构俞穴理论,都有重要的现实与深远意义[7]。”其实,魏老师说的也正是加速推广与开展反映点针灸的科研与实践的重要性!
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