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大柴胡汤为张仲景柴胡系列方重要方剂

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-20
大柴胡汤为张仲景柴胡系列方重要方剂之一,有清解郁热、行气活血之功,临床应用广泛。方中内含四逆散、枳实芍药散之意,原文可见于《伤寒论》第103条、136条、165条,《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》第12条。原著记载主证可见“呕不止,心下急,郁郁微烦”“发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利”“按之心下满痛”,病机为“热结在里”。临床应用可见口干口苦,易急躁,恶心,心下按之不舒,或有疼痛,大便不畅,或为大便干结,或为下利不爽,舌质红,苔黄,脉弦滑,多用于体质壮实之人。
 
大柴胡汤组成为小柴胡汤去人参、甘草,加枳实、芍药而成,至于方中究竟有无大黄,历代医家争议较大,莫衷一是。《伤寒论》与《金匮要略》本为一书,《伤寒论》第103条、136条方中无大黄,而《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》中大柴胡汤方中有大黄,因而有学者认为,《伤寒论》一书可能传抄遗漏,大柴胡汤方中应有大黄。笔者认为大柴胡汤究竟有无大黄,不能臆测,加大黄和不加大黄都是客观存在的,就像不能因为第155条附子泻心汤中有黄芩,或《金匮要略》中治疗“心气不足,吐血衄血”泻心汤中有黄芩,就一定认为大黄黄连心汤中一定有黄芩。究竟是否加大黄,应根据郁热的程度斟酌,郁热较重,加大黄;郁热较轻,去大黄。或许有学者认为,仲景明言“与大柴胡汤,下之则愈”,如果没有大黄,何来下之则愈。殊不知,芍药也有通下之意,如第280条“太阴为病,脉弱……设当行大黄、芍药者,宜减之。”
 
大柴胡汤不仅有清解郁热之功,更有行气活血之效。笔者早年学习大柴胡汤局限于前者认识,对于后者理解不够深刻,临床较多之后才发现,大柴胡汤用于体质壮实、情绪急躁、病性属热实、气血瘀滞患者,效果良好。国医大师吕仁和应用四逆散常常枳实、枳壳各10克,赤芍、白芍各15~30克同用以加强行气活血之力。其中枳壳理气宽胸,枳实破气除痞,赤芍凉血活血,白芍柔肝缓急。对于恶心症状不明显、舌苔腻者,北京中医药大学赵进喜教授常去生姜,加陈皮,即有二陈汤之意。常用方:北柴胡9~12克,黄芩9克,陈皮9克,法半夏12克,赤芍15~30,白芍15~30克,枳实10克,炒枳壳10克,或加大黄,其炮制、剂量,视临床情况而定。
 
初学《伤寒论》第165条,对条文中描述“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”不太理解。方中大黄、枳实可消积通腑、推陈致新,为何能用于呕吐下利之人呢?临床见急性胰腺炎患者表现和第165条描述的症状甚为相似。此下利并非太阴病“自利不渴,腹满而吐”,也非少阴病“自利而渴,下利清谷”,而是时时自欲大便,但临厕排便量少,排便不畅。此时用大柴胡汤有通因通用之意,可联系第374条“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”一起理解。(申子龙)
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