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瓜蒌薤白白酒汤 瓜蒌薤白半夏汤

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-01
瓜蒌薤白剂指《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤三方,是目前治疗胸痹心痛病的主要方药。经过多年对瓜蒌薤白剂的学习与应用,笔者有所体会,今述如下,以冀交流提高。
 
整体思维 准确辨证
 
瓜蒌薤白剂是治疗胸痹心痛病的主方,但主方也要在辨证论治的前提下应用。从原文叙述的脉象来看,胸痹心痛病的病机可以用四个字概括,即“阳微阴弦”。阳微者,元气与元阳不足也;阴弦者,血瘀、气滞、寒凝、痰阻也。瓜蒌薤白剂药物组成为瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、厚朴、枳实、白酒,从药物性能上看,非扶正方,乃祛邪方也。从用药上讲,几乎每味药都有宽胸理气作用,从整个方剂配伍上讲,其综合功效为宽胸理气、化痰降逆、温通心阳、化瘀通络。所以将三方组合应用,可以说是治疗胸痹心痛病最佳的祛邪方。“阴弦”指的是血瘀、气滞、寒凝、痰浊等均有适应性治疗作用。但临床辨证不可囿于“痛则不通”之实证,还有“不荣则痛”之虚证。如原文中用人参汤(人参、甘草、干姜、白术)治疗“胸痹心中痞气”,亦是胸痹心痛病的常用方,这是以心胃阳气虚而设的,目的在于温心胃之阳,阳气复而寒邪祛。说明临证不可胶执,有是证,用是药。
 
明辨虚实 详查舌脉
 
关于胸痹心痛的虚与实,经文中有关脉象的叙述已经讲得非常清楚,“阳微阴弦,即胸痹心痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”阳微是寸口脉虚,阳位见阴脉,为阳不及,是上焦阳虚;阴弦是尺中脉弦,阴位见阳脉,为阴太过,是下焦阴实。经文中所说“寸口脉沉迟者”,是阳气衰微之象;“关上小紧数”,是阴邪结聚的脉象。这与“阳微阴弦”所述是一致的。有观点说在一个时间点既见迟脉又见数脉是不可能的,但实际这是心律失常的征象,并不足怪。经文中未谈到舌象,岳美中写到“胸痹证若有舌苔,则多为白苔坐底,上罩一层薄黄苔,且多滋润。”(见《岳美中论医集》)这里所说的“白苔坐底”,就是胸痹病的基本舌苔;若浮有薄黄苔,这是阳气蒸腾之象,非阳化也,不可作阳证而误投辛燥之品。若能观察到舌下静脉迂曲,则是瘀血证与痰浊证的重要指证,对遣方用药非常重要,临证不可忽视。
 
明确主症 抓紧主方
 
胸痹心痛病主症第一是胸心闷痛,其中“闷痛”是最主要的。这句话并非医者的总结,而是病人的口语。病人常常形容心绞痛为“心闷痛”或“胸闷痛”。中医在辨证论治的时候,首先要明确疾病的部位,既然病人讲到“心胸闷痛”,就要考虑是心肺之疾。但也有病人将胃脘痛说成“心痛”的,这一点医者要特别注意。肺为宗气主,心为血脉主,宗气与血脉的不足与瘀堵都会出现心胸闷痛。这里边包括虚症与实证,即气血的不足(特别是阳气的颓废)与致病物的瘀滞。中医辨证隐痛者为虚证,闷痛、刺痛者为实证。由“阴弦”可知,其症状必然是闷痛或刺痛。而瓜蒌薤白剂所治疗的正是胸痹心痛病邪实证,所以他的主症当是心胸闷痛为主。正如原文所说“胸背痛、心痛彻背、胸满”。由于此疾多见于气血较常人偏少中老年人,故亦会有诸如短气等证。这是实中有虚的征象,不可作为纯虚证或纯实证而妄治之。
 
观其脉证 随证治之
 
《伤寒论》16条云:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这是辨证论治的总则,意思是说,脉证不是一成不变的。“法随证转,方随法立”。既要有原则性,又要有灵活性,对胸痹心痛病亦是如此。瓜蒌薤白剂的应用,既要有整体观,又要注意个体化。国医大师王绵之的经验是:“张仲景治疗胸痹心痛之瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等,用于胸痹心痛效果颇佳,但必须属于痰浊痹阻、胸阳不振、心脉不利者,有苔腻、脉弦滑之见证。”(见《王绵之临床医学存真》)若有动则气短、心悸、气塞者,可以加用茯苓杏仁甘草汤;若因肝气不舒引起“母病及子”心病者,可以加用柴胡疏肝汤疏肝理气;若因痰滞中焦引起“子病及母”心病者,可以加用苓桂术甘汤健脾化痰;若因阳气不足,水气凌心而病者,可以加用真武汤温阳化水;若因寒凝心脉,致使心脉瘀滞者,可以加用苏合香丸温通心阳;若兼脉结代,心动悸者,可以加用炙甘草汤调整心律;若伴有血瘀水肿者,可以加用当归芍药散活血利水,而至现代临床常用的冠心2号方(丹参、赤芍、降香、川芎、红花)亦是活血化瘀良方。(毛德西)
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