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五苓散配伍特点 主治病机

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-08
五苓散出自《伤寒论》,是张仲景的利水名方,具有温阳化气利水之功,用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证,临床使用广泛,效果显著,堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组成、配伍特点、主治病机以及服用方法等方面颇具深意,值得中医学者仔细玩味,领会经方魅力之所在。
 
药物组成比例特点
 
五苓散中猪苓、白术、茯苓各一十八铢,泽泻一两六铢,桂枝半两,它们之间的剂量比等于3:3:3:5:2。根据汉代与现代度量衡的换算,24铢等于1两,16两等于1斤,1斤等于现在的250克,进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克,白术12克,猪苓12克,泽泻20克,桂枝8克。而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载,方剂中药物的种类没有改变,而药物的用量则是按照比例给出,其中泽泻一两一分,猪苓、茯苓、白术各三分,桂枝二分,这里的分不是计量单位,而是比例概念,按照一两为四分,那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓:白术:猪苓:泽泻:桂枝用量比值也是3:3:3:5:2。目前,关于五苓散的服用方法,包括散剂和汤剂两种。散剂一般按照原剂量服用,也可以按照剂量固定比服用,而汤剂的服用,则可以参考以上计算出的剂量。自古就有经方不传之秘在于用量。因此,科学、客观地把握五苓散的剂量,对于提高临床疗效具有积极作用。
 
配伍特点
 
五苓散,作为散剂,取发散之意,五味药之间,相互为用,相互为使,从而达到温阳、化气、利水、健脾的功效。利水以去水邪停蓄之标,温阳以治水饮内停之本,健脾则取五行相克制化之理,培中土以制停水。故张仲景以猪苓、茯苓、泽泻,导水下行,通利小便;白术甘温健脾,助脾运湿;桂枝辛温,通阳化气以行水,并兼以解表。五味药合用,共奏外解表邪,内通水腑,导水外出之功。成无己说:“苓者,令也,号令之令矣,通行津液,克伐肾邪,专为号令者,苓之功也”,指出五苓散即为通行水液之方。成无己又说:“水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣,白术味甘温,脾恶湿,水饮内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐,泽泻味咸寒,泄饮导溺,必以咸为助,故泽泻为使,桂味辛热,肾恶燥,水蓄不行,则肾气燥,散湿润燥,可以桂枝为使”。可见,五苓散全方一利、一补、一化,攻补相兼、宣摄阖合,化以助利、补以助化,补化相生,使体内停蓄之水一则随小便而出,一则随阳气蒸化布达周身,又可使身体内外之阳气周流气化,以防水饮再次停蓄。由是观之,五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标,更重在治水停之本。
 
主治病机
 
蓄水证 《伤寒论》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。本条讲大汗出后,一则津液不足,则胃中干燥,当少少饮水以自救,待胃气恢复,则疾病向愈;若汗出伤阳,阳化气,气化则津行,阳气不足,则膀胱气化无力,故小便不利,水饮不能布散,故出现口渴,饮水而渴不解,脉浮、微热则是太阳经气受损,邪气不解之象。故用五苓散,内以化水饮,通行膀胱,外解表邪。病机特点为:太阳经气不利,水饮停蓄膀胱。证候特点:微热,消渴,小便不利。
 
水逆证 《伤寒论》:“中风,发热六七日,不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。本条讲水饮内停,停蓄膀胱,阳气不能蒸化水液于全身,雾露之溉不彰,则渴而口燥烦,欲饮水而解,水入体内,与停饮相合,则蓄水愈重,便有格拒水饮于上而水入则吐的水逆证。病机与上文相似,证候特点:消渴、渴欲饮水、水入则吐或随饮随吐、小便不利。
 
水痞证 《伤寒论》:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利,五苓散主之”。本条讲下法误伤中阳,阳不化气,饮不蒸腾,水饮内停,影响脾胃气机斡旋,出现痞满,误以为痞证而用泻心汤中开邪结,药不对证,故“与泻心汤,痞不解”,渴而口燥烦,小便不利,水饮停蓄之明征也,故当用五苓散以温阳化气利水也。病机特点:水饮停蓄,中焦斡旋失司。证候特点:心下痞满,渴而口燥烦,小便不利。
 
烦证 《伤寒论》:“病在阳,宜以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散”。本条讲表阳被寒凉所劫,内有水饮停蓄,邪当解而不解,故烦躁不安。病机特点:表阳寒遏,水饮不化。证候特点:肉上粟起,弥更益烦,意欲饮水,不渴。
 
渴证 《伤寒论》:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明,小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散”。以上三条皆太阳经气受损,寒水之气运行失司所致,津液无以上承所致,陈修园谓:“太阳主运行寒水之气,出入于胸中”。汗出伤阳,太阳经气受损,寒饮不化,故口渴而烦,病机特点:太阳经气受损,寒饮不化。证候特点:发汗后,烦渴不解,脉浮数。
 
霍乱吐泻 《伤寒论》:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之”。本条讲霍乱吐泻,表里两伤,头痛、发热者,表阳不解也,欲饮水者,水饮不化,津不上承也,当用五苓散外疏内利以和表里。病机特点:霍乱吐泻,表里两伤,表阳不解,津不上承。证候特点:头痛发热、热多欲饮水者。
 
痰饮内停证 《金匮要略》:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,五苓散主之”。本条讲中阳不足,痰饮内停,故“瘦人而脐下有悸”,阻滞气机,饮邪上扰清窍,故癫眩而吐涎沫。病机特点:中阳不足,饮邪不化,上扰清窍。证候特点:瘦人,脐下有悸,吐涎沫,癫眩。
 
综上可知,五苓散具有外疏内利之功,表里同病可用之,如表邪不解,水饮不化;单水饮停蓄者可用之,如水逆证之水入则吐;水饮不化,津不上承的渴证可用之,如汗出而渴者;痰饮内停,饮邪不去之证亦可用之,如饮邪上扰清窍之巅眩。可见经方之学习,重在明晰病机之演变,虽利水一方而有却诸病之功。
 
服用方法
 
关于服用方法,原文:“上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。”如法将息。散者,散也,发散之意,发表以驱外邪,散里以和津液,故作散剂以服之,旨在轻清流动而取效速也。白饮,即白米粥,白米粥调和散剂,一则白饮热助卫阳,甘调胃气,一则黏附调和药末而易于服用。多饮暖水,水之热以助药力,水之味以滋津液,令汗出而病得痊愈。所谓,汗出者,言正汗出也。《素问》:“阳加于阴谓之汗”,张仲景谓:“遍身折折微似有汗”,周身小汗出,此营卫调和之象,疾病向愈之征。叶天士谓:“养阴不在血,而在津与汗”,亦指津和而小汗出,内外通调,病邪自去。虽为将息之法,亦体现张仲景治疗外感疾病重视调和营卫的特点。
 
验案举隅
 
以下为笔者跟诊袁红霞老师门诊时记录的一例病案。
 
耿某,男,28岁。2017年9月5日就诊。
 
主诉:胃脘、后背胀满3个月。
 
现病史:患者1年前阑尾术后,逐渐出现胃脘部、后背胀满不适。口服奥美拉唑、莫沙必利等药物,症状加重,做胃镜提示慢性浅表性胃炎,幽门螺杆菌阴性。后症状持续存在,为求中医整体治疗,故就诊于袁红霞老师门诊。
 
刻下症见:患者后背胀满不适,偶有气窜两胁感,胃脘怕凉,四肢发凉,食凉则泻,晨起口苦,口渴唇干,不欲饮水,饮水则胃脘胀满,小便频并小便不利,大便溏,每日1~2次,诸症着急生气后加重,寐差多梦,舌淡红苔薄,边有齿痕,脉弦。
 
辨证:少阳阳明不和兼水饮内停,膀胱气化失司,处以柴胡加龙骨牡蛎汤合五苓散加减。
 
处方:柴胡15克,黄芩10克,太子参10克,半夏10克,茯神15克,酒军3克,桂枝10克,生龙牡各30克,泽泻25克,白术15克,猪苓15克。7剂。
 
复诊:服药7剂后,患者后背胀满略有缓解口渴唇干减轻,小便通利,他症从前。上方,改茯神为茯苓,加仙鹤草15克,天花粉10克。继服14剂。
 
三诊:患者后背胀满减轻,后背喜捣按,口渴唇干亦有缓解,小便通利,他症如前,上方去猪苓、泽泻,加茯苓、甘草、加味旋覆花汤(旋覆花、干姜、甘草、茜草),继服14剂。
 
四诊:患者后背胀满明显减轻,四肢转温,口渴唇干亦明显减轻,寐转安,上方加枳壳,继服14剂。后患者就诊多次,均已上方为主,稍作加减。经治3月余,后背胀满不适基本消失,处逍遥散加味疏肝健脾以善后。后随访,患者自述症状基本消失,偶有胀满,活动后即可缓解。
 
按:患者病起于术后,且失于治疗,诸症渐重,且顽固难除,若后背、胃脘胀满不适,气窜至两胁,此少阳阳明不和之象。《伤寒论》:“伤寒八九日,下之,胸满,烦,惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”少阳疏机不利,可见胸满、烦惊(气窜至两胁,寐差,梦多),阳明失其通降,可见胃脘牵引后背胀满不适;唇干口渴,小便不利,饮入胃则胀,多是中阳不振,水饮不化,膀胱气化失司之征。《伤寒论》:“若脉浮,小便不利,微热,消渴,五苓散主之”,说明饮邪内停,津不上承,可见消渴,膀胱气化不利,可见小便不利。脉弦主饮邪不化与气机郁滞,自古便有饮阻气机之说,其舌淡而有齿痕,又主中阳不振。故处方以柴胡加龙骨牡蛎汤两和少阳阳明,以五苓散温阳化气利水,冀得诸症少退,患者得安。三诊之后,患者已服药三周余,胀满不适减轻,唇干口渴大减,小便通利。袁红霞老师认为膀胱气化得权,惟中阳困顿,饮邪亦有内阻肝经之象(后背喜捣按),饮为阴邪,非温通不主宣达。张仲景有云:“病痰饮者当以温药和之”“肝着者,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之”。故去五苓散,再以加味旋覆花汤、茯苓甘草汤温阳化饮去滞。后饮邪渐化,诸症渐安,后以逍遥散疏肝健脾以善后。
 
纵观全案,最为要者,仍在五苓散方证之辨识。术后伤阳,本易停饮,久则膀胱气化不利,若不识此症,单用药消导攻伐,理气破滞,徒伤阳气,愈治愈重尔。袁师常以“喷壶”为喻,水停壶内,若非加压喷洒(温阳化气),安能得雾露之溉?临证每见水饮停蓄而致口渴、小便不利者,袁师多用五苓散以温阳化气治之,多有效验。(郑振涛)
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