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麻黄加术汤方证解析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-26
麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第 二 》 : “湿家身烦疼, 可与麻黄加术汤发其汗为宜, 慎不 可以火攻之” , 是用于治疗湿家身痛的重要处方之一。 但对于此方证的认识仍存在诸多问题, 尤其对本方如 何起到发微汗的作用及方中所加之术是苍术还是白术 争议颇多。笔者尝试以仲景原文为据, 参考《黄帝内 经》 中对湿病的论述等, 对湿家身痛的病因病机、 治则 治法以及麻黄加术汤方药做简要解析, 以求正确解读 麻黄加术汤方证, 并为临床应用该方提供参考。

1 湿家、 身烦疼的解读

湿本六气之一, 风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火是自然界六种 正常的气候变化 。《素问·五运行大论》 载 : “燥以干 之, 暑以蒸之, 风以动之, 湿以润之, 寒以坚之, 火以温 之” , 又曰 : “其性静兼, 其德为濡” , 可见正常的湿气可 润泽万物。

1. 1 寒湿瘀阻肌表则身痛 湿性濡润, 但若湿气太过 则变为湿邪, 可伤及人体而致病 。《 素问·五常政大论》 指出 : “ 湿气变物……皮顽肉苛, 筋脉不利 ” ; 《素问·痹论》 云 : “ 湿气胜者为着痹” 。湿邪中人, 从皮肤侵袭人 体, 其部位多在皮肉筋脉, 因湿邪 “ 氤氲黏腻” , 每易阻滞 气血, 可导致皮肉不仁、 筋不柔和、 关节疼痛等 。《金匮 要略·痉湿暍病脉证治第二》 则直接提出了湿痹之病: “ 太阳病, 关节疼痛而烦, 脉沉而细者, 此名湿痹” 。

1. 2 表里合湿是为湿家 湿家 , 《医宗金鉴》 释 : “谓 病湿之人 ” ; 《中医辞海》 释 : “中医术语, 指平素湿气过 盛的人。 ” 但此两种解释皆过于笼统, 观 《金匮要略》 条 文 : “湿家之为病, 一身尽疼, 发热, 身色如熏黄也” 。 若只有寒湿在表不会发黄 , 《金匮要略·黄疸病脉证 并治第十五》 载: 脾色必黄, 瘀热以行 , “湿之为病, 或 因外受湿气, 则一身尽痛; 或因内生湿病, 则发热身黄。 若内外同病, 则一身尽痛, 发热, 身色如熏黄也” [1 ] 。伤 寒大家刘渡舟教授认为: 湿热相合, 痹郁于脾……脾土 也, 土色为黄, 故湿热外现, 一身尽黄 [2 ] 。由此可见, 湿 家不仅有湿邪痹阻于表, 同时在里之脾脏也为湿邪所 困。仲景云 : “经络受邪入脏腑, 为内所因也” , 可见湿 家乃因内在脏腑虚羸抗邪无力, 故在表之湿邪长驱直 入而内传于里。表里皆受浸渍而成内外合湿之态, 若 湿邪蕴郁日久则每易发黄。

寒湿既痹阻于表里, 但尚未致发黄, 治疗上仲景叮 嘱 “慎不可以火攻之” , 观《伤寒论》 火逆诸条, 火攻之 法专于迫汗外出, 若用于湿家之病, 每易引起发黄、 惊、 衄之变, 非其治法。

2 微汗法是治疗湿家身痛的唯一途径

对于内外合湿的治疗 , 《素问·至真要大论》 指 出 : “湿上甚而热, 治以苦温, 佐以甘辛, 以汗为故而 止 ” , “湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡, 以苦燥之, 以淡 泄之。 ” 归纳起来, 在里可用苦温燥湿、 淡渗利湿之法, 在表则选辛温发汗为宜, 于邪气所在的部位因势利导, 便可驱邪于外。

2. 1 为何取微汗? 湿邪在表, 治疗虽以发汗原则, 但仲景指出 : “盖发其汗, 汗大出者, 但风气去, 湿气 在, 是故不愈也” 。虽同为身疼痛, 风寒之邪容易表 散, 而湿邪则不然 , 《医门棒喝》 云 : “虽寒湿同为阴邪, 而寒清湿浊, 清者易散, 浊者黏滞湿” , 如大发其汗, 则 风寒之邪易散, 而湿邪黏腻难除, 津气徒伤而病不愈。 其次, 尤怡曰: 欲湿之去者, 但使阳气内蒸而不骤泄, 肌 肉关节之间充满流行, 而湿邪自无地可容矣 [3 ] 。因此, 治风湿之法, 应该温阳解表, 使阳气伸展, 营卫流行, 微 似汗出, 则散漫黏滞之邪, 方能缓缓排出体外。

2. 2 如何取微汗? 微汗法是仲景治疗风寒湿邪在 表的常用方法, 但对于风寒表证, 多用温覆、 啜粥的方 式, 如桂枝汤方后注曰 : “温覆令一时许 ” 、 “啜热稀粥一 升余” 。或者减少药物用量, 降低药力, 如桂枝麻黄各半 汤法, 分别取桂枝汤、 麻黄汤的三分之一合而为方。但 对于湿家的治疗, 仲景则于发汗剂中加入利湿药来达到 微汗的目的。如经方大家胡希恕先生认为: 人体液的排 泄有两个方面, 一个是从汗排出, 令一个则是从小便排 出。如果小便排泄增多, 那么汗出就少了。发汗剂中加 利尿药为小发汗法, 是经方的常用之法, 且利尿药的选 择当以具有解痹祛湿作用的利尿药为宜 [4 ] 。

3 方药解析

麻黄加术汤为麻黄汤原方加术四两而成。麻黄汤 方证见于宋本 《伤寒论》 第 35 条 : “太阳病, 头痛发热, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风, 无汗而喘者, 麻黄汤主 之 ” 。《金匮发微 》 : “太阳寒水, 发于外者为汗, 壅阻皮 毛之内即成湿, 故太阳伤寒, 皮毛不开、 无汗恶寒、 发热 体痛者, 宜麻黄汤以汗之 [5 ] ” 。麻黄性猛, 功可开发腠 理发表出汗; 桂枝温通经脉行气血而利关节 ; 《金匮要 略·痰饮病脉证并治第十二 》 : “其人形肿者, 加杏仁 主之, 其证应内麻黄, 以其人遂痹, 故不内之” , 可见杏 仁与麻黄作用相类, 皆可行在表之水湿。炙甘草调和 诸药, 使表闭得开, 水湿外散, 营卫周流故诸痛可止。

3. 1 术是取微汗的关键 然而, 麻黄汤发汗之力过于 峻猛, 对于寒邪外闭者, 固然可开表达郁, 但对于湿邪 浸渍表里之湿家则不可。因此仲景特于麻黄汤中加术 四两 。《本经》 言术可止汗, 正缘于术可利湿。麻黄汤 虽为强有力的发汗药, 但加入白术, 则湿从下走, 从尿 出, 因此原有麻黄汤的发汗作用减弱, 而增加了利湿除 痹的作用 [6 ] 。里湿从小便而去可使发汗之力缓发而持 久, 既达到了通利小便而除里湿的目的又避免了因一 过性汗出而导致的表湿不能彻除。正如喻嘉言所言: “麻黄得术, 则虽发汗不至多汗, 术得麻黄, 并可行表 里之湿, 下趋水道, 又两相维持也” 。

3. 2 术当为苍术 术 , 《神农本草经》 载味苦, 温。主 风寒湿痹, 死肌, 痉, 疸, 止汗, 除热, 消食。至《名医别 录》 始分赤、 白二种, 赤术即今之苍术 。《伤寒论考注》 曰 : “方名唯云术, 是仲景之原文, 方中加 “白” 字者, 后 人所加也 。 ” 《五十二病方考释》 ( 内部资料, 马继兴著) 云 : “ 《本经 》 《别录》 仅注 “术” 名, 陶弘景注始分白、 赤 两种, 赤术即今之苍术。两术的药效均有健脾, 而苍术 尤多用于寒湿偏重的痹证, 肢体疼痛等病, 具有一定的 镇痛作用。 ” [7 ] 湿家病以伤于寒湿而引起的身疼痛, 关 节疼痛为主证, 因此麻黄加术汤所加之术当以今之苍 术为是。

4 病案举例

萧琢如医案: 黄君, 年三十余, 素因体肥多湿, 现因 受寒而发, 医药杂投无效, 改延余诊。其症手脚迟重, 遍身酸痛, 口中淡, 不欲食, 懒言语, 终日危坐。诊脉右 缓左紧, 舌苔白腻, 此 《金匮》 所谓湿家身烦疼, 可与麻 黄加术汤也。遵经方以表达之, 使寒湿悉从微汗而解。 处方: 带节麻黄 2. 4 g, 桂枝 2. 1 g, 光杏仁 4. 5 g, 炙甘草 1. 5 g, 苍术 3 g。连投 2 剂, 诸症悉平而愈 [8 ] 。

5 小结

仲景言 : “五脏元真通畅, 人即安和” , 故其遣方用 药以汗吐下为常事, 旨在通闭逐邪, 疏通气血。鉴于湿 邪缠绵难解的特殊性质, 湿家身烦疼的治疗仲景采用 微汗法, 于麻黄汤中加入苍术四两。借麻黄汤发汗开 表, 在表之湿可随汗去, 加入利湿除痹之苍术则里湿可 除, 同时由于小便通利麻黄汤的发汗作用受到牵制, 从 而达到了微汗出的目的。《食疗本草》

来源:辽宁中医杂志 作者: 韩军 路琼琼 钟相根
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