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老中医李可运用四逆汤的特点

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-15
从量效关系探讨李可运用四逆汤的特点

量效关系是中医方剂运用之精华,也是历代医 家学术思想传承的关键所在,古今医家对其都极为 重视 [1 -2 ] 。名老中医李可崇尚张仲景学说,将 《伤 寒杂病论》中六经辨证思想应用于临床遣方用药, 尤善附子、乌头类峻药治疗濒危患者 [3 ] 。四逆汤 是张仲景治疗心肾阳衰寒厥证的代表方剂。李老师 在临床应用四逆汤时颇有心得,不仅限于少阴病, 同时在肿瘤、咳喘、足心发热等病的治疗中多有应 用 [4 ] 。医者对量效关系的把握是否得当直接影响 到临床疗效和用药安全。中药复方以单味中药为载 体,想要全面理解量效关系,就要从最简单的单味 中药研究开始。现从剂量和用法上体会李老师运用四逆汤的特点如下。

1 主药附子用量

李老师重视六经辨证,认为 “病可以有千种 万种,但病机不出六经八纲之范围” ,临证之时, “知其要义,一言而终” ,不必执于病名,而应执 简驭繁,万病一理。李老师认为,阳气在疾病的发 生、发展和转归的过程中起着主导作用 ,“有形精 血不能骤生,无形阳气需随时固护” ,而阳气易伤 难复,阳常不足,因此,在疾病的治疗过程中非常 重视阳气的消长进退。李老师认为,阳虚则病,阳 衰则危,阳复则生,阳去则死,病危重证多是元气 虚弱至极,阴竭阳亡,阴阳离决之证 [5 ] 。 附子为毛茛科多年生草本植物乌头 ( Aconitum carmichaclii Debx) 子根的加工品,其临床应用颇为 广泛,但因其有毒,在 《本草纲目》中被列为下 品。李老师临证尤善用附子。李老师认为,中医救 治心力衰竭垂危重症仍生死参半的原因不外乎三 点,一是经方的剂量问题,二是经方的枚、尺问 题,三是经方的生附子问题 [6 ] 。四逆汤原书记载 “用生附子一枚,去皮,破八片” ,而当代应用附 子大部分参照教科书中 15g 左右,且还要注明先 煎 [7 -8 ] 。许多学者对经方本原剂量进行考证,结果 相差 甚 大,从 一 两 之 重 等 于 1g、3g、7. 8g、 13. 8g 到 16. 8g,相差倍数甚大。以东汉一两约合 今之 13. 8g 或 15. 6g,假设生附子之毒性与药效为 制附子两倍以上,则相当于现代制附子 30 ~ 60g [9 -10 ] 。由此可见,历代医家用伤寒方剂的量其 实较小,这也是导致中医在急救危重症方面疗效显 慢的一个重要原因。 李老师认为 “量和效之间有绝对的关系” ,在 应用附子时提出 ,“用小剂量可调理身体,治疗慢 性病,但如遇到重危急症,小剂量是毫无用处 的” [11 ] 。从其专著及临证实践中也可以看出,在治 疗心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症时,提倡使用大 剂量附子,并具体指出 “对于垂死心衰病人,附 子为救命仙丹,……对垂死病人有 24 小时用附子 500g 以上者,从无一例中毒” [12 ] 。李老师经过临 床多年不断摸索,认为凡用经方治大症,一定要辨 证得当,当机即投,不可犹豫; 同时还要掌握经方 有效基础剂量,一次用足,大剂频投,日夜连服, 方能阻断病势,解救危亡。李老师认为,历代所用四逆方主药附子为 10g 左右,剂量显然是不足的, 其用附子治疗心力衰竭等急危重症一般都在 100 ~ 200g,且日夜连续进服 1 ~ 3 剂,总量当在 500g 左右。李老师应用附子时用量的把握甚为严格,具 体应用分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死 5 个等 级: 轻者为阳虚,1 ~ 10g,仅见阳气某一方面不 足; 稍重为阳衰,表现为脏腑功能均受到不同程度 的损害,附子为平剂 15 ~30g; 重者为隐性心力衰 竭、格阳、戴阳证,附子为平剂 30g; 甚者为亡 阳、心力衰竭重症,附子为中剂 45 ~90g; 危者为 垂危心力衰竭,附子为大剂 100 ~200g,认为附子 用大剂可挽垂绝之阳、救暴脱之阴 [13 ] 。这是迄今 为止关于附子证较为系统和全面的辨证,其中附子 用平剂 ( 30g) 、中剂 ( 45 ~ 90g) 与 《伤寒论》 中四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合。

2 四逆汤具体用法

《伤寒杂病论》中应用附子的方剂有 19 首, 占 16. 8% [14 ] ,且书中所载方剂中乌头、附子大多 生用。如何来保证其安全无害? 关键全在煎服方 法、炮制及经方的配伍上。

2. 1 煎煮方法

四逆汤原书记载煎煮方法为: 以水三升,煮取 一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚, 干姜三两。现代药理学的发展使得四逆汤的现代煎 煮方法与 《伤寒杂病论》原书所载大不相同。以 四逆汤中的附子为例。附子的毒性成分主要是乌头 碱,乌头碱约在煎煮 2 小时后会被彻底分解,因此 《中华人民共和国药典》规定附子需要先煎、久 煎 [15 ] ,以 1 ~2 小时为宜。古代是以加水量及最后 煎得量而不是以煎煮时间来作为判定煎药的标准。 原书记载用三升水煮到一升二合,火候不大不小, 超不过半小时,此时正是附子毒性的最高峰。垂危 急症,生死在顷刻之间,如果按现行规定文火煮 2 个小时以上,一则无法及时救治患者,二则并没有 达到应有的药效。所以李老师在救治危重患者时习 惯以武火急煎,随煮随服,24 小时不间断频频喂 服; 在 治 疗 慢 性 心 力 衰 竭 时 则 多 提 倡 加 冷 水 1500ml,文火煮取 500ml,每日分 2 ~ 3 次服,煎 煮时间 1 个半小时左右 [13 ] 。由此可以看出,李老 师附子煎服法实际上效仿张仲景之法。张仲景四逆 汤类方用鲜附子治亡阳急症,加水 600ml,煎煮半 小时左右; 用制附子则加水 1200 ~ 1600ml,文火 久煎 1 个半小时左右,二者均煎煮 1 次,其中精细 奥妙之处还有待深究。

2. 2 配伍减毒

四逆汤原方中记载干姜一两半、炙甘草二两, 通过与干姜、炙甘草同煎以缓解附子毒性,使全方 药力持久。李老师在应用四逆汤时,干姜、炙甘草 用量一般与附子等量,或 1/2,或 2/3,但凡用附 子超过 30g 时,皆加炙甘草 60g,即可有效制约附 子毒性。文火久煎 90 ~ 120min,一般较少出现中 毒反应。若发生附子中毒,可采用催吐、泻下方 法,或急以生甘草 30g、绿豆 60g、防风 30g 煎汤 1000ml,加蜂蜜 50ml,频频饮用。

2. 3 用药安全

李老师在应用四逆汤治疗重症或癌症患者时, 常常采用制附子逐渐加量的方法,以达到最大的治 疗剂量,且能及时观察并保证用药安全。一般采用 两种方法: 一是附子成倍增加,如首诊用制附子 45g,二诊用制附子 90g,三诊加到 150g,再诊加 至 300g,直至达到最大疗效; 另一种方法是制附 子起始量为 60 ~ 100g,以每天逐渐增加 10g 的方 法,即每服1 剂中药增加10g 制附子,直至达到最 大剂量,发挥最佳疗效。如治疗 1 例淋巴瘤患者, 其附子由初始剂量 100g,逐日增加 10g,至达 300g、800g、900g、1000g,最 后 改 用 生 附 子 30g,终于挽回重症。但要注意的是,取得临床疗 效之后,制附子或生附子用量应即刻减为小量,或 是原剂量减去 30g 进行维持治疗。

3 四逆汤类方运用

3. 1 破格救心汤

李老师在四逆汤基础上研制出破格救心汤,方 中破格重用附子为君,其组成为: 附子 30 ~200g、 干姜60g、炙甘草60g、人参10 ~30g ( 另炖) 、山 萸肉 60 ~ 120g、生龙骨 30g、生牡蛎 30g、磁石 30g、麝香 15g ( 分次冲服) 。主治内外妇儿等各种 急危重症,或大吐大泻、大汗不止,导致阴竭阳 亡,元气暴脱,心衰休克,生命垂危之证。症见冷 汗淋漓,神识昏迷,四肢逆冷,唇、舌、甲青紫, 或喘息抬肩,或口开目闭,二便失禁,脉象沉微迟 弱或数急。方中附子回阳救逆、通行十二经,与干 姜、炙甘草配伍,破阴回阳; 麝香辛温香窜,为急 救醒神要药,可通经络、逐痰凝; 人参益气生津, 因心力衰竭患者病情错综复杂,阳损及阴,不但阳 气衰微,而且阴液内竭,故用之; 山萸肉、生龙 骨、生牡蛎收敛元阳,固肾摄精; 磁石摄纳肾气。 用破格救心汤温运阳气兼固阴潜阳,抓住阳气虚衰 这一治疗核心,兼以去除致病诱因,如感寒、伤食、情志等因素,使阳气布散则水液运行复常。该 方经 40 年反复临床验证,在救治心力衰竭等各类 危急症方面疗效显著 [16 -18 ] 。

3. 2 四逆人参汤

凡四逆汤证而心下痞硬、脉微欲绝,审其证是 得于呕吐、下利、大汗、亡血、亡津液者,可用四 逆汤以治恶寒; 加人参补气生血,以治脉微。

3. 3 干姜附子汤

凡手足厥逆,昼日烦躁不得眠、夜而安静,不 呕不渴,身热亦不扬,脉沉微者; 虚体感冒,猝然 昏倒,四肢逆冷,口噤不能言,或口流冷涎,脉沉 微者,用干姜、附子以补阳。

3. 4 通脉四逆汤

主治下利清谷,手足厥逆,面色赤,颜额间汗 出若有热,不恶寒,脉微欲绝,或腹痛,或干呕, 或咽痛,或利止脉不出者。此为内真寒而外假热, 阳微欲脱,最后呈虚性亢奋的格阳证,其危重程度 尤重于四逆汤证,当用通脉四逆汤急救之。

3. 5 白通汤

主治头项痛,面赤,气逆烦躁,四肢厥冷,腹 痛下利,脉微者。此乃少阴下利,水土寒而阳气不 升,当用干姜、附子以温水土、葱白以升达阳气而 止利。

3. 6 四逆参辛桂枝汤

以四逆汤合人参汤、桂枝汤加减,以四逆汤回 阳破阴,桂枝汤中选取桂枝和白芍调和营卫、通调 血脉,加人参补虚、细辛助阳透寒。该方以四逆汤 法驾驭桂枝汤、麻附细辛汤法,则桂枝、细辛放手 发挥解表散寒之用,而无辛散过度之虞。

3. 7 四逆参肾汤

四逆汤补火生土,养阳长寿; 人参大补元气, 滋阴和阳; 肾四味 ( 枸杞子、酒泡菟丝子、盐水 补骨脂、淫羊藿) 益肾精、鼓肾气,滋而不腻, 温而不燥,全方体现 “善补阳者,必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷”之意。

临证李老师在应用四逆汤时远不止上述各法。 任何学术主张都有疾病产生的现实背景,李老师精 湛的医术不可能以简单套用来解决所有的临床问题, 也不是所有的疑难杂症都需要采用简方重剂。在肯 定李老师对剂量关系把握精妙的同时,切不可管中 窥象,而应立足于临床,采历代名家之长,理性视 之。此外,如何全面认识和理性把握中药量效关系, 不仅直接影响着中医药的临床疗效,而且还攸关中 医药的生存和发展。今后应在中医基础理论的指导 下,借助现代先进实验室检测手段,从微观角度较 深层次地探索研究复方剂量与功效的关系,建立和 健全具有中医药特色的量效关系研究方法体系,以 为临床医生筛选中药最佳剂量、优化中药处方,从 而推进中医药走向现代化、标准化的发展之路。 ( 编者注: 本文所涉超常规剂量用药为个人经验, 临床实际应用时仅做参考,应以 《中华人民共和国药 典》法定剂量为依据)

作者: 中医杂志 张文娴 贾波
Tag标签: 四逆汤(2)

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