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甘麦大枣汤方证发微

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-12
国家中医药管理局名老中医工作室指导老师、山东中医药大学博士研究生导师刘持年教授投身中医临床、教学、科研事业50余年,学验俱丰。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将其对甘麦大枣汤临证运用经验总结如下,以飨读者。
 
脏躁病机
 
甘麦大枣汤首见于《金匮要略》妇人杂病脉证并治第二十二篇:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭泣,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。亦补脾气。”方由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成。历代医家多将甘麦大枣汤作为治疗脏躁基础方。关于脏躁病机,历代医家注解不一:
 
心气不足,神扰不宁论
 
《医宗金鉴》订正金匮要略注指出:“脏,心脏也。若为七情所伤,则心不得静,则神燥扰不宁也。”另外《金匮要略》明确提出:“邪哭使魂魄不安者,血气少也;血气少者,属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”
 
肝肺同病论
 
明代赵以德等认为:“此证乃因肝虚肺并,伤其魂而言也。肝木发生之气,不胜肃杀之邪击并之,屈而不申,生化之火被郁,扰乱于下,故发为脏躁,变为悲哭。”
 
心肾阴虚论
 
《金匮要略浅注》提出:“脏属阴,阴虚而火乘之,则为燥,不必拘于何脏,而既已成燥,则病症皆同。但其悲伤欲哭,象如神灵所作,现出心病;又见其数欠伸,现出肾病;所以然者,五志生火,动必关心,阴脏既伤,穷必及肾也。”
 
子脏亏虚论
 
尤在泾在《金匮要略心典》指出:“沈氏所谓子宫血虚,受风化热者是也。血虚脏躁,则内火扰而神不宁,悲伤欲哭,如有神灵,而实为虚病。前五脏风寒积聚篇,所谓邪哭使魂魄不安者,血气少而属于心也。”
 
由上可见,历代医家对于脏躁的病机认知不一,但均认为脏躁属于情志之病,其发生与五脏关系密切。心为君主,主神明,为五脏六腑之大主;肝主魂、调畅情致,若肝气郁滞,气郁化火,耗伤阴液;脾为后天之源,主统血,若患者思虑过度,暗耗心脾阴血。故燥火上扰心神,则会心肝失养,脏阴不足,虚热燥扰,则会神魂不安。临床可见精神恍惚,时常悲伤欲哭,不能自主,睡眠不安,心中不安等症状。因此脏躁与心肝最为密切,临床可参“十二五”国家级规划教材《方剂学》“心阴不足,肝气失和,心神失宁”之论述。
 
证治方解
 
甘麦大枣汤方用小麦,味甘性凉,归心肝二经,《名医别录》谓其可“养肝气”,《本草从新》载其能“养心,补肾,和血,健脾”。《本草经疏》论小麦,认为除养心之外,“肝心为子母之脏,子能令母实,故主养肝气。”方中重用为君,以养心补肝,脏阴得养,安神除烦,虚热得清,躁烦可除。臣药甘草,味甘性平,《日华子本草》谓其:“安魂定魄,补五劳七伤,一切虚损,惊悸,烦闷,健忘,通九窍,利百脉。”甘草与小麦配伍,可补养心气,和中缓急,以助气血化生。大枣甘平性润,补益脾气,宁心养神,补血调中,助小麦柔肝缓急,助甘草补益中气。
 
《素问·脏气法时论》记载:“肝苦急,急食甘以缓之。”《灵枢·五味篇》记载:“心病者,宜食麦。”故脏躁之证,治宜甘润平补之品,以养心阴,安心神,缓肝急为法。
 
刘持年在继承前贤基础上,结合临床实践,承古取今,融汇新知,在名方经方应用方面精于辨证,熟于用药,有独到见解。
 
识方辨证,方对量当
 
刘持年认为,经方名方,世代沿用,屡用效验,名方应用贵在一个“活”字,名方必须以识方为前提,即为掌握方子的组成,用法,功能,主治,熟谙制方之理,领悟配伍精妙。名方活用,是在识方基础上,明其理,师其法,活其用,使名方寓有新的内涵。对于甘麦大枣汤临床应用,刘持年教导学生溯本求源,梳理名方的发展脉络,领会历代名家观点,凝练用方思路,这是识方关键,也是活法的基础。
 
刘持年临床对于脏躁病证,认为脏阴不足,心肝失调为主要病机,用药时遵循《金匮要略》原旨,重用小麦,甘润补益,可补益脏阴,柔肝缓急。多汗患者,选择浮小麦,重剂大量,增强敛阴止汗功效。《神农本草经》谓大枣能“补少气,少津液”,对于大枣,见到患者没有明显伤阴表现时,一般用至5枚,若有心悸、出汗、脉细等象,用至10枚,旨在润燥补血,甘缓和中。伴有肌肉紧张,多配伍白芍、野葛根,柔肝舒筋缓急。失眠患者,多配伍生、炒枣仁各半,双向调节兴奋与抑制,使得阴阳调和。
 
数方相合,理明法活
 
在疾病发展过程中,同一疾病,病机证候类似,因天时、地域、个人体质、病情阶段、情志等因素影响,立法处方应该有所差异,即所谓“同病同证异治”。刘持年临床推崇数方合用,制方思路与合方中药物,配伍方法,功效特点类似或是一致,是数方合用的基础。
 
临床见气阴两虚,津液外泄者,刘持年合《医学启源》之生脉散,益气养阴,敛津止汗。再如多汗一证,有自汗、盗汗之分,气虚、阴虚之别。以自汗为例,患者卫气虚弱,腠理不够,临床表现出汗较多,容易外感风寒等卫气不足,或是神疲乏力,或是食少纳呆,舌体胖大等脾虚征象者,多以甘麦大枣汤合用玉屏风散,加强益气固表,补虚止汗之功。若患者阵发汗出,昼夜汗出不调等见营卫不和,阴阳失调者,刘持年以甘麦大枣汤合桂枝汤,用以调和营卫,燮理阴阳。
 
验案举隅
 
患者女,20岁,于2013年11月15日初诊。患者情绪不稳定,急躁易怒,心悸惊惕,时欲哭不能自已,舌质紫黯,脉弦细。处方:小麦30克,大枣5枚,炙甘草6克,白芍15克,合欢皮12克,石菖蒲9克,郁金9克,玫瑰花9克,黄连6克。6剂,水煎服,日1剂。
 
按:患者女性,20岁,在校女大学生,因面临考研精神压力过大,平时思虑劳累,导致气血耗伤,心阴亏耗,燥扰心神;且肝血不足,疏泄失职,故见情绪不稳,急躁易怒,心悸惊惕,欲哭不能自已。舌质紫黯,脉弦细,为气血失调,脏阴不足之征。刘持年提出养心安神、疏肝解郁之法。方用甘麦大枣汤,养心柔肝,除烦安神,配合白芍、合欢皮、石菖蒲、郁金、玫瑰花、黄连。白芍酸敛肝阴养肝血,合欢皮为悦心安神要药,《神农本草经》谓之“主安五脏,和心志,令人欢乐无忧”,与玫瑰花配伍,以达解郁安神之效。另外,《神农本草经》记载石菖蒲“开心孔,补五脏,通九窍”配合郁金“行气,解郁,泄血,破瘀,凉心热,散肝郁”(《本草备要》),加黄连清泄心火。诸药配伍,共奏疏肝解郁,养心安神之功。(刘海亮)
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