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列举4则中医凉燥证验案

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-06
“凉燥非燥”——仝小林辨治凉燥证经验发微

有关燥邪致病理论的论述自古有之 。“金元四大 家” 之一刘完素提出“诸涩枯涸, 干劲皴揭, 皆属于燥” 的燥邪病机;后有吴鞠通于《温病条辨》 中论及燥分温 凉 , “故深秋燥令气行, 人体肺金应之, 肌肤亦燥, 乃火 令无权, 故燥属凉, 前人谓热非矣” , 温燥因燥热, 凉燥 因燥寒。杏苏散为凉燥证之主方 , “燥伤本脏, 头微痛, 恶寒, 咳嗽稀痰, 鼻塞, 嗌塞, 脉弦, 无汗, 杏苏散主之” 。 现代有医家认为凉燥证的真实病机为外风寒束表, 内 水饮停蓄, 致使内在阳气受郁, 宣散温煦功能失司, 无 法温化津液, 故而出现燥证 [1 ] 。也有医家提出凉燥并 不存在的观点, 吴氏所论凉燥实为风寒云云 [2 ] 。至今, 多数医家固守“深秋初凉” 之思路, 认为凉燥为秋季外 感所得, 主方仍为杏苏散。

仝小林教授临床四十载, 中医理论全面, 辨证经验 丰富。提出内伤凉燥之观点, 即临床表现为皮肤黏膜 的干燥症状, 但并无津液损耗之缘由, 尤多见于中老年 患者, 取类比象为冬天环境温度低, 地面水气充足, 但 仍难以蒸腾进入大气, 此内伤凉燥病机当为寒伏热少、 体内阳气不足, 难以蒸腾津液、 升发布散以滋润濡养全 身, 中医辨证多为阳虚津亏证, 治法当升阳益气。临床 常以升阳益胃汤、 黄芪桂枝五物汤、 乌头汤、 葛根汤、 二 仙汤、 真武汤、 麻黄附子细辛汤等方剂进行化裁变化。 此内伤凉燥理论临床应用广泛且疗效显著, 从根本上 治疗干燥症状, 若患者确诊为干燥综合征, 则于此治法 基础上加入穿山甲、 雷公藤、 生甘草等免疫抑制药物。 现列举 4 则中医凉燥证验案, 以飨同道。

1 糖尿病周围神经病变合并干燥症案

曹某, 女, 63 岁, BMI:22. 6。初诊日期:2014 年 8 月9 日。

患者血糖升高 8 年伴有四肢疼痛 3 年。3 年前经 正规医院确诊为糖尿病周围神经病变, 予甲钴胺治疗, 效果不佳。刻诊:双足趾以及双手指麻木、 疼痛、 伴随 烧灼感, 以至于无法行走, 盖被子、 穿袜子皮肤即痛;眼 干、 口干、 耳干、 咽干、 皮肤干, 自觉发热, 汗多;易饥, 胃 痛, 偶有头晕头痛;大便日 1 行、 成形质可, 小便可、 夜 尿 2 ~3 次;既往史:高脂血症 10 年余, 脂肪肝(轻度), 子宫肌瘤术后, 乳腺增生。现用药:拜糖平。肌电图 示:右胫神经运动神经速度传导速度减慢。双下肢动脉超声示:未见异常。糖化血红蛋白 6%, GLU 5. 1 mmol/ L。查体:舌暗红、 苔黄腐腻、 舌底瘀滞, 脉沉缓弦数。 西医诊断:糖尿病周围神经病变;中医辨证:阳虚 络瘀脾虚;治法:升阳益气, 活血通络;方以升阳益胃汤 合黄芪桂枝五物汤加减。

处方:黄芪 30 g, 党参 15 g, 炒白术 15 g, 川黄连 6 g, 清半夏 9 g, 陈皮 9 g, 茯苓 15 g, 泽泻 15 g, 防风 9 g, 羌活 15 g, 独活 15 g, 柴胡 9 g, 白芍 15 g, 鸡血藤 15 g, 何首乌藤 15 g。

二诊(12 月 4 日):口干明显缓解, 咽干眼干皮肤 干已完全消失;双下肢疼痛较前明显改善, 脚趾疼痛减 轻, 现若走路多时脚趾仍有麻感热感。实验室检查:糖 化血红蛋白5. 68%, 空腹静脉血糖6. 07 mmol/L, 血脂、 肝功能、 肾功能均正常。上方加桂枝 6 g、 茵陈 15 g、 赤 芍 15 g、 三七粉(分冲)3 g、 肉桂 3 g。2 日服用 1 剂。 按 此案病机为 “阳虚络瘀脾气虚” 。辨证要点为 干燥症状明显, 四肢尤以下肢疼痛剧烈, 伴有胃部疼 痛; 主方选用升阳益胃汤和黄芪桂枝五物汤。周围神 经病变的基本病机为络脉瘀阻。气血津液互相化生, 血瘀必将导致津液布散不利, 此案中病机之间互为 关联。

升阳益胃汤记载于“金元四大家” 李东垣的《脾胃 论》 中。仝小林教授认为升阳益胃汤的补脾力度较升 阳散火汤为重, 此患者舌苔黄厚等一系列胃热脾虚之 征象是本方的应用指征 [3 ] 。升阳益胃汤中囊括了四君 子汤、 二陈汤、 玉屏风散、 败毒散、 泻心汤、 芍药甘草汤 6 个基本方, 其病机为脾胃虚弱、 湿邪中阻 , “阳气不 伸” [4 ] 。 升阳益胃汤调理患者之 “态” , 升发阳气通阳化气, 给予机体以阳光, 阳光蒸腾津液以布散全身、 滋养机 体, 故而凉燥得治, 同时升阳益胃汤健脾补虚, 以补足 中气, 疗患者胃痛易饥症状; 黄芪桂枝五物汤属于糖尿 病周围神经病变靶方, 黄芪补气助血运, 桂枝温经通 阳, 白芍敛阴, 鸡血藤、 何首乌藤、 三七粉引经入络, 活 血温经通络, 经络温通疼痛麻木症状得治; 处方态靶结 合, 升阳益胃汤升阳补中以调态, 黄芪桂枝五物汤补气 活血通络以治靶, 态靶十字互交, 故而疗效显著 [5 ] 。

2 久咳合并干燥症案

薛某, 女, 49 岁。初诊日期:2016 年 1 月 25 日。 患者 25 年前因感冒后出现咳嗽, 持续 2 ~3 个月, 于当地医院按气管炎诊治后病情得到控制。近年来该 患者反复咳嗽, 多于春天、 换季及冬天室外发作, 每次 持续 2 个月, 痰白难咯。11 年前于北京某医院查肺功 能基本正常, 过敏原为冷空气, 诊断为哮喘, 自备气雾 剂(具体不详)进行治疗, 使用 2 年后停止。6 年前于 当地中医院诊断为过敏性鼻炎, 治疗2 年后效果不明 显。刻下:咳嗽, 发作时胸闷、 干咳、 偶咯白痰;易外感, 怕冷, 怕风;持续流涕呈清水样;自觉皮肤干燥瘙痒、 五 官干燥, 手指末端干裂。查体:舌质暗舌体细颤、 苔淡 黄腻, 脉偏沉略弦滑数。

西医诊断:慢性支气管炎;中医诊断:凉燥久咳;中 医辨证:卫阳表虚;治法:温阳散寒, 固表止咳;方以葛 根汤合玉屏风散加减。

处方:葛根 30 g, 桂枝15 g, 生麻黄3 g, 炙麻黄3 g, 生黄芪 30 g, 防风 9 g, 炒白术 9 g, 炙紫菀 15 g, 款冬花 15 g, 五味子 6 g, 淫羊藿 15 g, 枸杞子 15 g, 生姜 3 片。 上方加减治疗 4 个月, 后据鼻炎症状加鹅不食草 15 g、 辛夷 6 g、 苍耳子 9 g。现换季时未出现外感, 手指 末端干裂较前减轻 95%, 皮肤干燥瘙痒减轻 30%。 按 患者久咳、 易感, 已显卫阳表虚之证候; 皮肤 干燥, 乃阳虚寒胜、 津液不布之表征。此案病机乃内生 凉燥, 因寒而燥, 因虚而咳。然其每遇外感则易致外邪 入侵, 故该患者辨证为表里同病。仝师在此用葛根汤 以散寒温阳, 外散表寒、 内和营卫, 固护膀胱经脉, 散风 寒升阳气; 同时用玉屏风散益气固表, 腠理密则外邪 难入。

患者本质为阳虚于内, 复感于外, 从而因寒生燥, 因此投以淫羊藿、 枸杞子以温阳治本 , “益火之源” 以加 强津液布散, 阳气足则气能化水, 津液得以运达肌表。 而紫菀、 款冬花辛温而润, 能润肺止咳, 五味子亦可敛 肺止咳。另考虑到患者鼻炎症状长期不愈, 加用过敏 性鼻炎靶药鹅不食草、 辛夷和苍耳子, 收效颇丰。

3 哮喘案

李某, 女, 16 岁。初诊日期:2015 年 7 月 20 日。 患者哮喘 10 余年, 过敏性鼻炎伴过敏性皮炎 12 年。患者自诉 10 年前因受凉感冒未引起重视, 后因 呼吸困难至医院诊断为哮喘。予抗生素、 雾化吸入治 疗。平素过敏体质, 对尘螨、 花粉、 米饭、 脱脂牛奶、 米 糠、 猕猴桃等过敏。季节变换、 劳累后发作哮喘, 1 年发 作 3 ~ 4 次;发作时呼吸困难, 肺部哮鸣音, 换季后咳 嗽。刻下:时有咳痰, 严重时痰黄黏稠;双下肢及上肢 肘部广泛性皮炎, 痒甚, 易抓破;眠差, 不易入睡, 易早 醒, 多梦;舌红、 苔黄腻, 脉细弦、 尺沉。

西医诊断:过敏性哮喘, 神经性皮炎合并过敏性皮 炎;中医诊断:凉燥咳喘;辨证:阳虚痰盛;治法:温经散 寒;方以麻黄附子细辛汤加减。

处方:生麻黄 6 g, 黑附片(先煎 2 h)15 g, 生姜 30 g, 鹅不食草 15 g, 辛夷(包)6 g, 五味子 15 g, 川黄连6 g, 赤芍 30 g, 蛇床子 15 g, 白鲜皮 15 g, 黄柏 15 g, 怀 山药 15 g。

上方加减治疗 3 个月, 哮喘缓解 70%。现因季节 变换轻微发作哮喘, 四肢广泛性皮炎、 瘙痒较前缓解, 余症皆有减轻。

按 该患者从其症状、 舌脉诊分析为明显的寒热 错杂之证。既见咯痰黄稠、 舌红苔黄腻之热象, 又有皮 肤瘙痒、 干燥皲裂、 脉象细弦尺沉等阳虚寒伏之象, 当 以凉燥咳喘治之。四肢乃诸阳之本, 阳虚寒凝则经络 不通, 津液无以布达, 四末失养出现皮肤干燥、 瘙痒。 脾胃为后天之本, 生痰之源, 宿食肥甘厚味, 生痰生湿, 中焦湿热酿痰, 复感外邪, 风寒犯表, 湿热痰犯里, 此乃 典型的中焦脏腑热而经络寒, 治需温清并用。

因此仝师选用治疗 “太少两感” 之麻黄附子细辛汤 加减配以川黄连、 赤芍等, 以生麻黄、 生姜辛温解表; 黑 附片补火助阳而温经散寒, 阳气得升, 卫表得固, 寒气 得除, 津液得布, 肺燥得润; 用川黄连、 赤芍清泄胃火而 除中焦脏腑热; 鹅不食草、 辛夷为过敏性鼻炎哮喘综合 征之靶药; 蛇床子、 白鲜皮有明显的祛风止痒之效; 考 虑到诸清热药可能败胃, 仝师又配以怀山药以顾护脾 胃。效不更方, 收效显著。

4 周身不适案

吴某, 女, 38 岁, BMI:21。初诊日期:2016 年 6 月 6 日。

患者周身不适 6 年。就诊时见周身骨节酸痛, 周 身乏力, 后颈部发木, 后背及腰部时有疼痛;口干口渴, 皮肤、 咽喉、 双目干燥;气短, 胸闷;眠差且多梦;时有胃 胀, 食凉尤甚;舌苔薄黄而干、 舌底瘀滞, 脉沉细。辅助 检查:肝肾功能、 血尿常规、 心肌酶未见异常;风湿、 免 疫检验未见异常;双侧颈总动脉内中膜弥漫性增厚, 右 侧颈总动脉弥漫性狭窄, 右侧椎动脉走形变异;右侧锁 骨下动脉近心端管壁增厚, 远心段频谱形态呈低流速 低搏动, 考虑中段存在重度狭窄;左侧锁骨下动脉考虑 近心端存在重度狭窄。

诊断:凉燥证;辨证:阳郁津亏;治法:升阳散津, 活 血益气;方以黄芪桂枝五物汤为主方。

处方:黄芪 24 g, 桂枝 15 g, 白芍 15 g, 炙甘草 9 g, 鸡血藤 15 g, 当归 9 g, 干姜 15 g, 穿山龙 30 g, 雷公藤 9 g, 甘草 9 g, 土鳖虫粉(分冲)3 g, 地龙粉(分冲)3 g, 水蛭粉(分冲)3 g, 淫羊藿15 g, 枸杞子15 g, 大枣15 g。 按 患者周身不适疼痛日久, 干燥症状尤为痛苦, 实验室检查已排除风湿免疫类疾病, 超声检查显示多 处大血管出现狭窄, 反映出中医血瘀状态严重。 初诊仝师以干燥症状为靶点, 辨证为凉燥证, 病机 为阳郁而导致津液亏虚, 不能濡养皮肤以及黏膜, 故当 升阳益气; 同时, 患者久病入血分, 则血瘀气虚, 舌细颤 而少津, 故当活血益气; 疼痛、 不适的主要病机在于“不 通则痛” , 日久难愈皆有“瘀痰” , 辨证论治基础上加用 虫类药, 如处方中土鳖虫、 地龙粉、 水蛭粉, 打粉分冲, 可期良效。

另外水蛭、 土鳖虫均被证明具有治疗血栓前状态 的功效。该患者大动脉斑块之多已造成动脉狭窄, 水 蛭粉与土鳖虫粉的应用有据可循 [6 ] 。穿山甲活血散 结, 搜剔之用, 痛证痿证多用之; 雷公藤具有抑制免疫 疾病作用, 少量短期使用, 疗效颇佳。综合处方, 黄芪 桂枝五物汤以调理其阳郁之态, 升阳益气以升发津液, 配以虫类通络药物加强活血之效, 改善患者血管内皮 状况。态靶结合, 思路清晰。

5 结语

上述 4 则病例临床表现皆有不同, 但中医辨证类 似, 均为阳气不足、 津液不布、 皮肤或黏膜失养的凉燥 证, 伤及神经、 皮肤黏膜、 呼吸道等。根据不同临床表 现, 临床中与干燥综合征、 皮肤类疾病、 哮喘、 过敏性鼻 炎、 各类功能性疾病等表现类似, 中医选取不同主方分 别为升阳益胃汤、 黄芪桂枝五物汤、 麻黄附子细辛汤、 葛根汤等, 共同点为温阳散寒通络, 阳气充而津液盛, 疏布自行, 凉燥自除。

仝师对于上述 4 则病例的辨治思路, 体现了凉燥 新论的特色诊疗, 以资同道。

参考文献:

[1] 刘汉祥. 说杏苏谈凉燥[ J] . 中医杂志, 1983(11):77-78.
[2] 陈海生, 林琼燕, 陈壮忠, 等. 凉燥者, 非燥也[J] . 中医杂志, 2009, 50(2):186-187.
[3] 王涵, 周强, 顾成娟. 仝小林教授运用三升阳方的经验[J]. 中国中 医急症, 2013, 22(5):743-744.
[4] 梁新生, 仇涓蓉. 袁红霞运用升阳益胃汤治疗痹证验案 1 则[J]. 江 苏中医药, 2010, 42(9):44.
[5] 何莉莎, 王涵, 顾成娟, 等. 仝小林神系疾病辨治要点及“态靶结 合” 选药思路[J] . 上海中医药杂志, 2016, 50(6):4-6.
[6] 何佳, 胡业彬, 张叶祥, 等. 血栓前状态中医药治疗进展[J]. 中医学 报, 2014, 12(29): 1825-1828.

作者:郑玉娇 武梦依
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