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四逆散方证应用经验介绍

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-12
  河北中医学院阎艳丽教授擅长治疗肝胆、脾胃、心血管等诸系统疾病,笔者发现临床常用四逆散为底方进行加减治疗,且效果较为理想,体现了中医异病同治的特点。下面对其四逆散方证应用经验做如下介绍。
 
【拨乱反正】
 
  阎艳丽认为,要想真正理解《伤寒论》中的精神,要从“读白文”开始,即弄清原著对该方证的描述。四逆散见于《伤寒论》少阴病篇第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”有人认为,该方证既不属于少阴病的寒化,如四逆汤类证;亦非属于少阴病的热化,如黄连阿胶汤、猪苓汤证等;既非手少阴心经的病变,亦非足少阴肾经的病变,故推断其非少阴病,又因该方证的病机为肝气郁滞,故将其划分为厥阴病。
 
  阎艳丽则认为,学习《伤寒论》应该尊重原文,不可妄加推测。从古至今,尚无将四逆散归为厥阴病篇的版本,一些后世医家将其归为厥阴病似属臆断,并非原著的含义。
 
【原著分析】
 
  原文所述之四逆有寒热之不同。本条四逆既非阴盛阳衰之寒厥,又非“热深厥亦深”的热厥,乃是肝郁气滞,阳气不得外达所致。热厥重在于“热”,寒厥重在于“寒”,本条则侧重于“郁”。该方证以“四逆”为主证,其他则为或然证,此或然证或有或无,或轻或重,本条连用5个“或”字,说明气机逆乱,阳气阻遏。由于气机郁滞,升降失调,病邪逆乱于内,故可见诸种不定之症,心胸阳气失于宣通,则或咳或悸。《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”气郁水道失于通调则小便不利,气机不畅则下重。凡此种种皆有气滞阳郁,升降失调所致,故用四逆散以宣畅气机、通达郁阳为治。正如张令韶《伤寒论直解》云:“凡少阴四逆,俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而成四逆者,又宜四逆散主之。”
 
【方药撷英】
 
  四逆散方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药组成。方中柴胡疏肝理气,透达郁阳。芍药敛阴柔肝,缓急止痛,与柴胡合用升散而不耗伤阴血。枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡相伍,一升一降,增调畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,理气和血,使气血调和。甘草益脾和中,与白芍相配,酸甘化阴,缓急止痛。四药相伍共奏透邪解郁、疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。方有执《伤寒论条辨》曰:“柴胡以解之,枳实以泻之,芍药以敛之,甘草以和之也。”且方后注中的诸或然证,都有相应的药物加减法。这正合张仲景所述 “观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则。且后世在此基础上衍化出不少疏肝方剂,如逍遥散、柴胡疏肝散等。
 
【临床应用】
 
  关于四逆散之临床应用,范围在日益扩大,依据《伤寒论》条文,阎艳丽将其应用归纳为以下几点:
 
  一是呼吸系统疾病:见于胸中阳气失于宣通的咳嗽、胸闷等。如《素问·咳论篇》言:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。”凡见咳引两胁疼痛的,可用四逆散加减治疗。二是心血管疾病:见于心阳失宣引起的心慌、惊悸等,若兼见情绪不稳,可用四逆散加减治疗。三是泌尿系统疾病:见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等,可用四逆散加减治疗。四是精神疾患:见于肝气郁滞引起的失眠、烦闷等,可用四逆散加减治疗。五是消化系统疾病:见于肝木乘土引起的腹痛、腹泻等,可用四逆散加减治疗。六是妇科疾病:见于肝郁气滞引起的痛经、闭经等,可用四逆散加减治疗。
 
  以上系统疾病只要兼见情绪不稳,存在肝经的病变,辨证为肝气郁滞都可用四逆散加减治疗,可取得较好疗效。尤其是在消化系统的疾病,如肝炎、胆囊炎、胆结石、慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎等疾病疗效更加显著。
 
【验案分享】
 
  翟某,女,46岁,于2012年11月25日初诊,末次月经2012年11月20日已净。胃不适日久,胃压痛,喜悲伤,盗汗,烘热,乏力,短气,心悸,喜饮,寐差,易惊醒,晨起腰酸痛,舌淡红,苔薄白,脉滑。检查患有慢性浅表性胃炎伴胆汁反流,十二指肠球炎。处方:柴胡12克,白芍15克,炒枳壳10克,桑寄生15克,生龙牡各20克,陈皮10克,佛手花10克,女贞子15克,旱莲草15克,合欢皮10克,川断15克,珍珠母15克,合欢花10克,五味子10克,麦冬15克,党参10克,炒枣仁20克,生甘草6克,小麦30克,大枣3枚,此方加减治疗1个月,胃不适、心悸无,烘热、盗汗亦无,睡眠偶有夜梦,嘱放松心情,加以锻炼以巩固疗效。
 
  按:此患者患有消化系统疾病同时伴有心血管系统疾病,且明显具有情志方面的问题,故辨为肝郁气滞,处以四逆散。见烘热、口渴喜饮、乏力、气短等,乃为气阴两虚,故予二至丸与甘麦大枣汤以补气养阴,生脉饮以气阴双补。《素问·阴阳应象大论》言:“年过四十,而阴气自半,起居衰矣。” 同时患者年已近七七天癸竭之年,故加川断、桑寄生之辈以补肾强筋。全方照顾全面,辨证精准,故取得较好疗效。
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