首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

中药验方

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

《伤寒论》大柴胡汤临证应用辨析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-25
《伤寒论》大柴胡汤分别见于 103 条、136 条 和 165 条,由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳 实、大枣组成,与 《金匮要略》中的大柴胡汤相 比少大黄一味,在其他药物的剂量以及煎煮方法上 则完全一致。这一区别,王叔和在整理 《伤寒杂 病论》时即已发现,并在无大黄条文后注 : “一方 加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤” 。大黄为 伤寒要药,它的有无必然会影响大柴胡汤的证治特 点,加之历代医家对条文的理解及临床实践经验的 不同,导致在大柴胡汤有无大黄及其证治特点等方 面产生了分歧与争论。

1 历代医家有无大黄之论

大黄古人称为 “将军 ” ,《本草经集注》记载: “味苦,寒、大寒,无毒,主下瘀血,血闭,寒 热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,……安和 五脏,…… 女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留 结” 。归纳来说,大黄具通下攻积、泻火解毒、凉 血止血、活血化瘀之功效,它的有无在一定程度上 影响了大柴胡汤的证治特点,因而成为历代医家争 论的焦点之一。

1. 1 无大黄之论

执无大黄之论者,认为大柴胡汤所治之证并非 兼有无形之热与有形之实互结的热实证,因此,在 组成上不应存在具有攻下热结作用的大黄,其论据 如下。

1. 1. 1 邪高痛下,病在胃口 “邪高痛下”见于 《伤寒论》66 条中,用以说明小柴胡证之 “呕” 的发生机理,其义正如 《注解伤寒论·辨太阳病 脉证并治法第六》所云 : “邪在上焦为邪高,邪渐 传里为痛下,里气与邪气相搏,逆而上行,故使呕 也” 。少阳为枢,主半表半里,邪在少阳,即可外 出太阳之表又可内犯阳明之里,少阳邪热犯胃,并 挟胃气上逆而致 “心下急 ”“心下痞硬”及 “呕不 止” 。柯韵伯 《伤寒来苏集》曰 : “其 ‘心下急’ 与 ‘心下痞硬’ ,是胃口之病而不在胃中,结热在 里,非结热在胃也” ,又曰 : “条中不言及大便硬, 而且有下利症,不用大黄之意晓然,后人又因有 ‘下之’二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎?” 指出 “心下急 ” “心下痞硬”之病变在于 “胃口” 之高位,近于上焦,而不在中、下焦,使用下法只 能徒伤胃气。根据 《伤寒论》104 条 : “伤寒十三 日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利, 此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸 药下之,非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡 汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之” ,指出治疗少 阳合并阳明腑实证应为小柴胡加芒硝汤,以芒硝急 下热结以防伤下焦之阴血,而不用大黄,据此推测 大柴胡汤中亦不应有大黄。

1. 1. 2 枢机不利,邪郁少阳 少阳为枢,少阳经 气位于三阳经的表里之间,可出可入,如同枢机一 般,应疏畅条达。一些医家认为,大柴胡汤由小柴 胡汤发展而来,为治邪结于少阳胆和厥阴肝的阴、 阳两枢郁结之证。如 《退思集类方歌注》 : “此小 柴胡、四逆散二方合用者也,除去人参、甘草者,盖热邪已结在里,不可更实其脾也。前小柴胡汤独 治阳枢,故曰 ‘小’ ; 此则阴阳二枢并治,故称曰 ‘大’ ” 。而少阳为三阳之枢机,其气在表里之间, 可出可入、可上可下,通调全身之气机,正如冉雪 峰 《冉注伤寒论》所云 : “少阳主枢,可以内枢, 可以外枢,可以上枢,可以下枢” “外枢用小柴 胡,下枢用大柴胡” ,强调大柴胡汤是 “非下阳 明,乃下少阳,乃是少阳内枢、下枢意义” ,其意 在于和解少阳,疏畅气机 ,“若本方原有大黄,或 必用大黄,则牵制本方外枢之力” ,使邪不得达表 而解,而 “下之则愈”也并不是指通泻腑实,而 是指泄热,因此不应有大黄。

1. 1. 3 少阳呕吐,下法为禁 《伤寒论》204 条: “伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之” ; 205 条: “阳明病,心下硬满者,不可攻之” ; 264 条 : “少 阳中风,……不可吐下,吐下则悸而惊” ,明确提 出了 “呕”及少阳证不可使用下法。假如以有 “心下痞满”即认为存在阳明腑实,应使用大黄下 之,那么桂枝人参汤、旋覆代赭汤、泻心汤、栀子 厚朴汤等是否也可治疗阳明腑实证? 显然不是,因 此大柴胡汤中应无大黄。

1. 1. 4 邪在气分,非结在血 《本草发明》曰: “大黄气味俱厚,沉降纯阴,乃脾胃、大肠、肝与 三焦血分之药。凡病在五经血分者宜之,若在气分 者用之,是诛伐过矣” ,认为大黄入血分,气分病 不得用之 。 《本草征要》又曰 : “苟非血分热结, 六脉沉实者,切勿轻与推荡” ,进一步说明热结于 血分方可用大黄。戴思恭认为,大柴胡汤 “下气 分无形之热结,故不用大黄” 。除了以上无大黄的 观点之外,还有认为张仲景原本制定了两个大柴胡 汤,一有大黄,一无大黄 [1 ] 。

1. 2 有大黄之论

执有大黄之论的医家认为,大柴胡汤所治之证 为少阳不和兼无形之热与有形之实 ( 或糟粕、或 血、或胆汁) 互结的热实证,其论据如下。

1. 2. 1 阳明腑实、大便秘结 《伤寒论》103 条 的 “下之则愈” 、136 条的 “热结在里”和 165 条 的 “心中痞硬” ,是被多数医家认为存在阳明腑实 的主要依据。认为 “热结在里”为内传邪热与胃 腑中糟粕互结,导致表现为 “心中痞硬”的阳明 腑实证,需要 “下之则愈” ,应有大黄。正如 《伤 寒发微论》所言 : “此方用大黄者,以大黄有荡涤 蕴热之功,为伤寒中要药。……且经文明言下之则 愈,若无大黄将何以下心下之急乎 ?” 《伤寒九十 论》曰 : “大黄为将军,故荡涤湿热,在伤寒为要 药,今大柴胡汤不用,诚误也。 ”尤在泾依据 《伤 寒论》与 《金匮要略》原本是一部书,合称为 《伤寒杂病论》 ,认为一书不应有名同而药不同之 方,结合 《金匮要略》之 12 条,提出 “按之而满 痛者,为有形之实邪,实则可下,而心下满痛,则 结处尚高,与腹中满痛不同,故不宜大承气,而宜 大柴胡,承气独主里实” 。这一类医家认为,大柴 胡汤为治少阳合并阳明腑实证而设,应有大黄以下 阳明热结。

1. 2. 2 邪入胃腑,血热互结 一些医家认为,入 里之热邪是与胃腑之血分互结,用大黄以清热凉 血,和降胃气。根据 《素问·血气形志》 “阳明常 多气多血” ,认为外邪入里结于胃腑有两种可能, 即可结于阳明经气分而成白虎汤证,亦可结于阳明 胃腑之血分而致 “郁郁微烦”等热扰心神的表现, 类似于太阳膀胱腑证热入血室。无形之热与胃腑有 形之血互结,胃腑痉挛而 “心下急” ,同时少阳胆 热挟阳明胃气上逆则出现 “呕不止” 。执此种观点 的医家认为,用大黄以清阳明血热 。 《本草发明》 曰 : “大黄气味俱厚,沉降纯阴,乃脾胃、大肠、 肝与三焦血分之药” ,再参照桃核承气汤所治之热 入血腑证,大柴胡汤中当有大黄以清泄胃腑血分之 热结。姜建国 [2 ] 认为,大柴胡汤如三黄泻心汤、 茵陈蒿汤中的大黄非泻下通便,而是泻热解毒,正 是解血分之热结。

1. 2. 3 少阳腑实,胆热壅盛 103 条 “柴胡证仍 在” ,先用小柴胡汤无效而用大柴胡汤可知,表明 大、小柴胡汤证均为少阳不和,只是大柴胡证所治 的少阳证更为深重,是外邪入里化热与胆汁互结所 致。郝万山 [3 ] 认为,阳明有经证、腑证,少阳亦 可有经证、腑证,小柴胡证即为少阳经证,大柴胡 证即为少阳胆腑热实证。少阳为枢,阳明为阖,邪 入于里,结于少阳胆腑,枢机不利,邪偏于里应从 内解,用大黄以通泻热结,使邪从阳明而解。此观 点与认为 “枢机不利,邪郁少阳”而不用大黄的 观点存在不同,此观点认为,邪与胆汁互结而成少 阳腑实,而 “枢机不利,邪郁少阳”的观点应是 邪结于少阳无形之气分而不用大黄。

1. 3 依证取舍之论

执此论点的医家基本上体现了前两种观点的灵 活运用,认为大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的 具体表现来定。如 《医学衷中参西录》曰 : “愚想 此方但加大黄,或不加大黄 。 ” 《伤寒论释义》曰:“一方加大黄二两,……但在心下急,郁郁微烦的 少阳证中,大便不燥者,亦无须大黄。 ”陈明 [4 ] 认 为,在临床具体使用本方时,是否加大黄,当视具 体情况而论,有大便秘结,或郁火较重者,以加大 黄为宜。此观点融合了前两种观点,强调应具体情 况具体分析,充分体现了中医的辨证论治原则,扩 展了大柴胡汤的临床应用,更加贴切于临床。 2 历代医家对大柴胡汤证治特点的认识 历代医家针对有无大黄的争论虽持续至今,但 对 《伤寒论》大柴胡汤的证治特点仍可归纳为以 下 4 种认识。

2. 1 少阳不和,阳明腑实

《伤寒寻源》认为,大柴胡汤是治 “热邪结于 阳明,而少阳证仍在”之证,将大柴胡汤看作是 小柴胡汤 ( 去人参、炙甘草) 合半个大承气汤 ( 大黄、枳实) 而成,具有和解少阳、通泻阳明的 作用 。《伤寒赞论》曰 : “此汤治少阳经邪渐入阳 明之腑,……而加芍药枳实大黄之沉降,以涤除热 滞也。 ”汤中大黄与他药同煎、去滓再煎,煎煮时 间长,其荡涤之性大减,因此,汪讱庵认为是 “表里皆治,下之缓剂也” 。大柴胡汤的泻下作用 似与张仲景所提的少阳禁下及 “伤寒呕多,虽有 阳明证,不可下也”的禁忌相左,其实不然,大 柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑 实、胃失和降两个方面所致,二者并重。根据 《金匮要略 》“视其前后,知何部不利,利之即愈” 的原则,应予以和解少阳,通下热结,枢机开、胃 气和降而病解。正如 《医方集解》所言 : “少阳固 不可下,然兼阴明腑实则当下。 ”此证治疗必有大 黄,且可生用、后下以保其走而不守的荡涤之力。 虽多数医家认为,大柴胡汤证为少阳不和、阳明腑 实证,但在大黄的煎煮方法及效力的强弱上存在着 一定的不同。

2. 2 胆腑热实,少阳重证

《长沙方歌括》云 : “仲景名为柴胡证,但小 柴胡证心烦,或胸中烦,或心下悸,重在于胁下苦 满,而大柴胡证不在胁下而在心下,曰 ‘心下急, 郁郁微烦’ ,曰 ‘心下痞硬’ ,以此为别,小柴胡 证曰 ‘喜呕,或胸中烦而不呕’ ,而大柴胡证不独 不呕,而且呕吐,不独喜呕,而且呕不止,又以此 为别。所以然者,太阳之气不从枢外出,反从枢内 入于君主之分,视小柴胡证颇深也” 。陈修园从 大、小柴胡证候对比,提出大柴胡汤证为小柴胡汤 证的进一步发展,为小柴胡汤证之重者。郝万 山 [3 ] 认为 ,“呕不止,心下急,郁郁微烦”是小柴 胡汤证 “喜呕”这个症状的加重,不是阳明腑实 所致,而是热与胆汁互结。胆与胃同为六腑之一, 邪在阳明,热与糟粕相结而成阳明腑实证,那么热 与胆汁相结则可称为 “少阳胆实证” ,而 “下利” 则为肝胆湿热内犯胃肠,应为便频而黏滞不畅。此 证多见于肝胆疾患,如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、 慢性乙型肝炎等临床有不欲饮食、口苦、恶心呕 吐、胁胀满痛、心烦不安表现的肝胆疾病,如伴大 便秘结、或湿热蕴结大便黏滞不畅应使用大黄后下 以通泻腑实、清热除湿。

2. 3 表里同病,邪热内蕴

《医宗金鉴·删补名医方论》曰 : “柴胡证在, 又复有里,故立少阳两解法 。 ” 《绛雪园古方选注》 曰 : “言少阳证不可下,而此复出下法者,以热邪 从少阳而来,结于阳明,而少阳未罢,不得不借柴 胡汤以下阳明无形之热。 ”明确指出,大柴胡汤为 治热入于里之表里同病 。 《伤寒贯珠集》云 : “若 服汤已,呕不止,心下急,郁郁微烦者,邪气郁滞 于里,欲出不出,欲结不结,为未解也,与大柴胡 以下里热则愈,亦先表后里之意也。 ”即认为大柴 胡汤具有和解少阳、解表清里之功,为治邪入于 里,或结于气分,或入血分,如结于气分者不用大 黄,结于血分则加大黄以破郁开结泄热。

2. 4 枢机不利,郁之重者

肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽 ,“升降 出入,无器不有” 。陈明 [4 ] 认为,大柴胡汤解郁能 力最强,从组成分析,柴胡、黄芩配以和解少阳、 清解胆热; 柴胡、白芍配以疏肝理气、养肝调血, 枳实破气散结; 柴胡、白芍、枳实配又寓有和解四 逆、疏肝理气之功,既可和解少阳,又可疏肝理 气。少阳胆为三阳之枢,厥阴肝为三阴之枢,可治 六经、五脏、六腑之气机郁滞之重证,临床用大柴 胡汤 ( 无大黄) 加减治疗抑郁证、狂躁证等精神 类疾病较重者,如酌加生牡蛎、炙鳖甲等软坚之品 可治疗肝硬化、脾肿大等顽疾。

3 现代临床应用拓展

在历代医家观察研究的基础上,现代中医对本 方的临床应用范围、证治特点、辨证依据等又进行 了深入地研究。孙广全等 [5 ] 通过对大柴胡汤证证 治规律的研究发现,其病机主要为外感风寒、内伤 饮食、情志不调三个方面; 基本病机是少阳郁热、枢机不利、阳明热结、腑气不通,以热证、实证为 其特点。陶方泽等 [6 ] 对205 则发表于医学期刊中的 大柴胡汤验案进行了统计学分析,共涉及 125 个病 种,其中消化系统疾病共 117 例,胆道病占其中的 48. 7%,其次是胰腺病、胃病、肠梗阻、肝炎、阑 尾炎、便秘等,其他系统如呼吸、循环等均有使 用。通过系统分析,提出大柴胡汤证主要指征有发 热、便秘、脘腹不适、恶心呕吐、口苦、不欲饮 食、口干渴、烦躁、小便黄; 舌质以红为主,苔色 以黄为主,主见黄腻苔、黄苔和薄黄苔; 脉以弦、 弦数脉为主。黄煌认为 [7 ] ,适合大柴胡汤的患者, 其体质较壮实,也有虚弱者,但部分是由病情迁延 不愈而成,腹诊有胁下或腹部有压痛拒按等症,触 之坚硬。

综上所述,大黄的有无是大柴胡汤的证治关 键,临床如何运用大黄,应具体问题具体分析,要 在辨证论治理论的指导下进行。具体来说,加大黄 可用于: 1) 阳明腑实,大便秘结; 2) 湿热蕴蒸, 大便黏滞不畅; 3) 热结胃腑血分,神志异常; 4) 腹诊上腹胁肋硬满疼痛等应考虑应用。其中治疗热 结于血分,大黄应与他药同煮,留其清热解毒凉血 之功,其他三种情况则应后下以保留其走而不守荡 涤之力。无大黄之大柴胡汤以和解少阳、疏泄肝胆 为其主要功效,其适应证为肝胆郁滞、枢机不利所 致郁郁微烦、心烦、心下痞满、呕、恶心等而无上 述证候的疾病。总之,在中医辨证论治理论的指导 下,大柴胡汤加减可用于多种疾病的治疗,体现了 异病同治的原则。

参考文献

[ 1] 金永祜 .《伤寒论》 大柴胡汤与 《金匮要略》 大柴胡汤辨 析[ J] . 江西中医药, 1999, 30( 5) : 39- 40.
[ 2] 姜建国 . 论大柴胡汤证的归属问题[J] . 山西中医, 1998, 14( 2) : 40- 41.
[ 3] 郝万山 . 论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤[ J] . 中国中 医药现代远程教育, 2003, 2( 3) : 17- 18.
[ 4] 陈明 .《伤寒论》 大柴胡汤证解读[ J] . 河南中医, 2014, 34( 6) , 997- 999.
[ 5] 孙广全, 关庆增. 大柴胡汤证证治规律的研究: 古今大 柴胡汤证医案 476 例统计分析[J]. 辽宁中医杂志, 1989, 16( 11) : 8- 11.
[ 6] 陶方泽, 周小敏 . 大柴胡汤方证证治规律研究[ J] . 中 医药导报, 2009, 15( 6) : 13- 18.
[ 7] 黄煌 . 经方 100 首[ M] . 南京: 江苏科学技术出版社, 2006: 110.

【作者】 李云虎; 李东; 王春勇;
Tag标签: 伤寒论(33)

猜你感兴趣

最新推荐