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学用四逆汤方证的思考与探索

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-06
众所周知, 四逆汤是辨治少阴阳虚阴寒证的重 要代表方, 张仲景为何既在太阳病篇辨四逆汤方证, 又在阳明病篇辨四逆汤方证, 还在少阴病篇辨四逆 汤方证, 更在厥阴病篇辨四逆汤方证; 而用四逆汤为 何既能辨治头部症状如头痛, 又能辨治胸膈病变如 膈上有寒饮; 既能辨治中焦症状如呕吐, 又能辨治下 焦症状如下利、 腹胀满; 既能辨治全身症状如发热、 身疼痛, 又能辨治四肢症状如四肢疼、 四肢拘急; 张 仲景对此论述的辨证基本思路是什么? 又有哪些特 殊临床指导意义? 笔者结合多年临床运用四逆汤辨 治体会, 试将肤浅认识略探于次, 以抛砖引玉。

方证思考

1. 方药作用及病位 学用四逆汤, 首先要辨清 方中附子、 干姜、 甘草的作用部位及特点, 然后才能 更好地运用四逆汤辨治诸多疑难杂病。

1.1 附子 温壮阳气 [1] , 可用于多种病证: ①头部 病证, 如《金匮要略》 中设头风摩散用附子辨治寒凝 头痛; ②颈项病证, 如《金匮要略》中论竹叶汤用法 “颈项强, 用大附子一枚, 破之如豆大” ; ③膈上病 证, 如《伤寒论》中324条 “若膈上有寒饮, 干呕者, 不可吐也, 当温之, 宜四逆汤” ; ④心胸病证, 如《金 匮要略》中论乌头赤石脂丸用附子辨治胸痹证; ⑤ 胸肺病证, 如 《伤寒论》 中论小青龙汤用法 “若噎者, 去麻黄, 加附子一枚, 炮” ; ⑥脾胃病证, 如《金匮要 略》 中论附子粳米汤用附子辨治腹中切痛, 黄土汤用 附子辨治阳虚出血; ⑦肌肉关节病证, 如《伤寒论》 中论桂枝附子汤用附子辨治肌肉关节疼痛; ⑧肾部 病证, 如《金匮要略》 中论肾气丸用附子辨治阴阳俱 虚证; ⑨大肠病证, 如《金匮要略》中论大黄附子汤 用附子辨治寒结不通、 薏苡附子败酱散用附子辨治肠痈; ⑩妇科病证, 如《金匮要略》中论附子汤辨治 宫寒证。 可见, 附子可温壮诸脏腑经脉之阳气。 亦即 《本草正义》 “附子, 本是辛温大热, 其性善走, 故为 通行十二经纯阳之要药” 。

1.2 干姜 温暖阳气, 可治①肺部病证, 如《伤 寒论》 《金匮要略》 中论小青龙汤用干姜辨治寒饮郁 肺证; ②心部病证, 如《金匮要略》中论人参汤(理 中丸) 用干姜辨治胸痹证; ③脾胃病证, 如 《伤寒论》 中论干姜黄连黄芩人参汤用干姜辨治食入即吐; ④ 肝热病证, 如《金匮要略》 中论风引汤用干姜辨治肝 热生风证; ⑤下利病证, 如《伤寒论》中论麻黄升麻 汤用干姜辨治下利, 桃花汤用干姜辨治阳虚便脓血; ⑥胆病证, 如《伤寒论》中论柴胡桂枝干姜汤用干姜 辨治胆热阳郁阴伤; ⑦痰瘀病证, 如《金匮要略》中 论鳖甲煎丸用干姜辨治疟母或癥瘕; ⑧妇科病证, 如 《金匮要略》 中论胶姜汤用干姜辨治阳虚出血证。 可 见, 干姜可温暖诸脏腑经脉之阴寒。

1.3 甘草 补益和中, 可治①咽喉病证, 如 《伤寒 论》中论甘草汤、 桔梗汤中用甘草辨治咽痛; ②肺部 病证, 如《伤寒论》中论甘草干姜汤用干姜辨治虚寒 肺痿; ③心部病证, 如《伤寒论》中论炙甘草汤用甘 草辨治脉结代、 心动悸; ④肝郁病证, 如《伤寒论》 中论四逆散用甘草辨治肝气郁滞证; ⑤脾胃病证, 如 《伤寒论》 中论半夏泻心汤用甘草辨治寒热夹杂、 黄 连汤用甘草辨治上热下寒; ⑥胆病证, 如《伤寒论》 中论小柴胡汤用甘草辨治胆热气郁; ⑦肾部病证, 如 《金匮要略》 中论甘姜苓术汤用甘草辨治肾着; ⑧热 利病证, 如《伤寒论》中论葛根芩连汤用甘草辨治大 肠热利证; ⑨肌肉关节病证, 如《伤寒论》 《金匮要 略》 中论甘草附子汤用甘草辨治肌肉关节疼痛; ⑩水 气病证, 如《金匮要略》中论甘遂半夏汤用甘草辨治 肠间水气。 甘草可补益诸脏腑经脉之正气。 因附子、 干姜、 甘草各自作用的特殊性, 组方合 用的聚合性, 临证针对阳虚的切机性, 所以辨治阳虚 的病变部位具有广泛性和不确定性 [2] , 以此深入学习 才能用活四逆汤辨治诸多疑难杂病。

2. 解读方药及配伍 深入研究四逆汤方药及用 量 [3-5] [附子生一枚(5g) , 干姜一两半(4.5g) , 甘草二 两 (6g)], 应从多方位、 多角度、 多层次研究其内在 相互关系, 达到引导学习思路与运用技巧的目的。

2.1 诠释用药要点 方中生附子温壮阳气; 干姜 温暖脾胃; 甘草益气和中。 又, 方中用生附子、 干姜辛 热, 生附子偏于壮阳救急, 干姜偏于温暖阳气; 甘草 补益和中, 方药相互为用, 以壮阳救逆为主。

2.2 剖析方药配伍 附子与干姜, 属于相须配伍, 增强温阳壮阳; 附子与甘草, 属于相使配伍, 益气壮阳补 阳; 干姜与甘草, 属于相使配伍, 温暖脾胃 , 化生阳气。

2.3 权衡用量比例 生附子与干姜用量比例是4 ∶ 3, 提示药效急急壮阳与温中的用量调配关系, 以治阴寒; 生附子、 干姜与甘草用量比例是6 ∶ 4.5 ∶ 5, 提示药效壮阳 与益气之间的用量调配关系, 以治阳虚。 又, 方中用药3 味, 辛热药2味如生附子、 干姜, 用量总和是9.5g; 益气药 1味如甘草, 用量是6g; 其用量比例是近5 ∶ 3, 从用量分 析方药主治, 病是阳虚阴寒证, 或亡阳证。

3. 思辨四逆汤方证

3.1 辨治发热 其病变证机是阳气大虚, 阴寒太 盛, 虚阳被阴寒所迫而浮越于外, 病者虽有发热, 但 以舌质淡、 苔薄白、 脉沉弱为辨证要点; 若发热伴有 舌质红、 苔薄黄、 则不能选用四逆汤 [6] 。 运用四逆汤辨治发热有二: ①自觉发热而体温 不高, 可有面红肌肤热; ②自觉发热而体温略有升 高, 以口淡不渴为辨治要点。

3.2 《伤寒论》第323条论四逆汤主治仅言 “脉 沉” 而未论具体病证表现的辨证精神有 ①辨治病 证应见微知著, 防患于未然, 不必诸证悉具, 更不能 拘于某一症状或体征; ②辨证重在审证求机而不在 辨所有的症状或体征; ③运用四逆汤主治, 必须思辨 用方的灵活性与变化性。

3.3 四逆汤主治 “膈上有寒饮” 的辨证精神 ① 突出辨证重视病变证机的重要性; ②论述运用四逆 汤的关键不是辨病变部位, 而是辨病变证机, 只要病 变证机符合四逆汤主治, 即可用之。

3.4 四逆汤主治 “四肢拘急” 的辨证精神 ① “四 肢拘急” 的病变证机因脏腑失调而引起; ② “四肢拘 急” 的病变证机就在四肢。 而运用四逆汤主治 “四肢 拘急” 无论病变部位在脏腑还是在四肢, 只要是阳虚 阴寒, 都可用之。

3.5 四逆汤治疗汗出 既可以寒证为主, 又可以 阳虚为主, 而辨 “大汗出” 病变证机则是突出以阳虚 为主, 阳虚不能固摄而大汗出。

3.6 四逆汤主治 “厥逆” 的辨证精神 ① “厥逆” 即手足厥逆, 病变证机是阳虚不能湿煦; ② “厥逆” 即神志厥逆, 病变证机是阳虚不能守护心神。

3.7 四逆汤辨治 “内寒外热” 辨 “内寒” 的病 证表现以小便清长, 舌淡苔白, 脉迟为主; 辨 “外热” 的病证表现仅是颧部色赤, 自觉身热且体温不高。

实践探索

1. 房室传导阻滞 患者某, 男, 58岁, 郑州人。 2014年2月10日初诊, 主诉: 有多年房室传导阻滞病 史, 近因病友介绍前来诊治。 刻诊: 心痛如刺, 胸闷,疲倦乏力, 气短, 头晕目眩, 时尔昏厥, 手足不温, 怕 冷, 舌质暗淡, 苔白厚腻, 脉沉迟涩。 西医诊断: 房室 传导阻滞; 中医诊断: 胸痹。 辨为阳虚阴寒, 痰瘀阻 滞证; 治当温阳散寒, 活血化痰; 给予四逆汤、 小半 夏加茯苓汤与失笑散合方: 生川乌10g, 干姜10g, 姜半 夏24g, 生姜24g, 茯苓10g, 五灵脂10g, 蒲黄10g, 红参 10g, 炙甘草12g。 6剂, 第1次煎35min, 第2次煎25min, 合并药液, 每日1剂, 每天分3服。 2月17日二诊: 心痛减 轻, 以前方6剂。 2月24日三诊: 胸闷好转, 以前方6剂。 3月3日四诊: 苔腻渐退, 以前方6剂。 3月10日五诊: 诸 证基本消除, 以前方6剂。 之后, 为了巩固疗效, 以前 方变汤剂为散剂 (去生姜变干姜为30g) , 每次5g, 每 日分3服, 治疗半年。 随访1年, 未再复发。

用方体会: 根据手足不温、 怕冷辨为寒, 再根据 心痛如刺、 脉涩辨为瘀, 因倦怠、 气短辨为气虚, 以此 辨为阳虚阴寒, 痰瘀阻滞证。 方以四逆汤(因无生附 子, 以生川乌代替) 温壮阳气, 散寒救逆; 失笑散活血 化瘀, 加红参补益心气。 方药相互为用, 以取其效。 2. 肠痉挛 患儿某, 男, 6岁 , 中牟人。 2014年5月 16日初诊。 其母代诉, 从3岁即经常腹痛, 曾多次检查 未发现器质性病变, 诊断为肠痉挛, 服用西药即能 缓解疼痛, 可反复发作, 近因亲戚(在河南中医药大 学读本科)介绍前来诊治。 刻诊: 腹胀腹痛急剧, 手 足不温, 因寒加剧, 出冷汗, 缓解如常人, 大便2-3d 1 次, 舌质淡红, 苔白滑, 脉沉。 西医诊断: 肠痉挛; 中 医诊断: 腹痛。 辨为寒壅水结, 经气郁滞证; 治当逐 水通便, 行气散寒; 给予四逆汤、 禹功散与芍药甘草 汤合方加味: 牵牛子12g, 小茴香3g, 生川乌5g, 干姜 5g, 白芍30g, 炙甘草6g。 6剂, 第1次煎35min, 第2次 煎30min, 合并药液, 每日1剂, 每天分3服。 5月23日二 诊: 药后第2天腹胀即止, 第3天又有轻微腹痛, 以前 方6剂。 5月30日三诊: 大便通畅, 未再出现腹胀腹痛, 以前方6剂。 6月6日四诊: 诸证基本悉除, 为了巩固疗 效, 以前方治疗10剂; 随访2年, 一切尚好。

用方体会: 根据痛胀因寒加重辨为寒结, 再根据 腹胀辨为气郁, 因出汗辨为阳虚不固, 又因苔白滑辨 为水结, 以此辨为寒壅水结, 经气郁滞证。 方中四逆 汤(因无生附子, 以生川乌代)温阳散寒; 以芍药甘 草益气补血, 缓急止痛; 以禹功散逐水行气通便。 方 药相互为用, 以取其效。

3. 失眠 患者某, 男, 38岁, 郑州人。 2014年4月 14日初诊。 主诉: 有多年失眠病史, 近因失眠加重前 来诊治。 刻诊: 失眠多梦, 心悸, 倦怠乏力, 咽中似有 痰阻, 头晕目眩, 怕冷, 舌质淡, 苔白略腻, 脉沉弱。 西医诊断: 神经衰弱; 中医诊断: 不寐。 辨为心阳虚 弱, 痰扰心神证; 治当益气温阳, 化痰安神; 给予四 逆汤与安神定志丸合方加味: 红参10g, 茯苓20g, 远 志10g, 石菖蒲5g, 龙齿5g, 生川乌5g, 干姜5g, 酸枣仁 45g, 炙甘草6g。 6剂, 第1次煎35min, 第2次煎30min, 合并药液, 每日1剂, 每天分3服。 4月21日二诊: 怕冷、 心悸好转, 以前方6剂。 4月28日三诊: 失眠减轻, 以前 方6剂。 5月5日四诊: 心悸止, 失眠多梦较前有好转。 5月12日五诊: 诸证基本消除, 以前方治疗40余剂; 随 访1年, 一切尚好。

用方体会: 根据心悸、 倦怠辨为气虚, 再根据怕 冷、 舌质淡辨为阳虚, 因咽中似有痰阻、 苔腻辨为痰, 以此辨为心阳虚弱, 痰扰心神证。 方以四逆汤温阳散 寒; 以安神定志丸益气化痰安神, 加酸枣仁养心安 神。 方药相互为用, 以取其效。

4. 肌肉困痛 患者某, 女, 30岁, 郑州人。 2014 年6月6日初诊。 主诉: 有多年肌肉困痛病史, 经多次 检查未发现明显病理变化, 近因困痛加重前来诊治。 刻诊: 全身肌肉困痛, 四肢无力, 嗜睡, 汗出较多, 怕 冷, 口淡不渴, 小便少, 舌质淡, 苔薄白腻, 脉沉弱。 西医诊断: 风湿病; 中医诊断: 痹证。 辨为太阳表虚 风湿, 阳虚不温证; 治当健脾益气, 温阳散寒; 给予 四逆汤与防己黄芪汤、 桂枝汤合方: 防己3g, 黄芪5g, 白术12g, 生姜12g, 大枣12枚, 生川乌5g, 干姜5g, 桂 枝10g, 白芍10g, 炙甘草6g。 6剂, 第1次煎35min, 第2 次煎25min, 合并药液, 每日1剂, 每天分3服。 6月13日 二诊: 全身肌肉困痛减轻, 以前方6剂。 6月20日三诊: 汗出减少, 以前方6剂。 6月27日四诊: 怕冷止, 仍有汗 出, 变黄芪为15g、 白芍24g, 以前方6剂。 7月4日五诊: 汗出止, 以前方6剂。 7月11日六诊: 诸证基本消除, 以 前方6剂。 随访1年, 一切尚好。

用方体会: 根据全身肌肉困痛、 苔腻辨为湿, 再 根据汗出、 舌质淡辨为卫虚不固, 因怕冷、 小便少辨 为阳虚, 以此辨为太阳表虚风湿、 阳虚不温证。 方以 四逆汤(无生附子, 以生川乌代)温阳散寒胜湿; 以 桂枝汤解肌散寒, 调和营卫; 以防己黄芪汤益气固表 祛湿。 方药相互为用, 以取其效。

参 考 文 献

[1] 王付.经方附子的煎煮与用量.中医杂志,2010,50(3):283-284
[2] 王付.茵陈蒿汤方证探索与实践.中华中医药杂志,2015,30(4): 1126-1128
[3] 王付.经方用量探索与实践.中医杂志,2012,52(22):1899-1901
[4] 王付.经方大黄煎煮与用量.中医杂志,2012,52(7):617-618
[5] 王付.经方学用基本功.北京:人民军医出版社,2012:6
[6] 王付.经方临证答疑.北京:人民卫生出版社,2009:1

【作者】 王付;
Tag标签: 四逆汤(1)

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