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木防己汤加减治疗癌性胸腔积液

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-04
癌性胸腔积液是晚期肿瘤患者的常见并发症, 多见于肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮瘤患 者,是肿瘤播散到胸腔、胸膜受侵犯的表现。其常 见症状包括胸痛、胸闷、喘息、咳嗽等。癌性胸腔 积液一般归属中医学 “悬饮 ”“支饮”范畴,多由 于正气虚弱、脏腑功能失调,以致气、血、水运行 不利,饮邪停留于胸胁、阻滞三焦,发为胸水。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》最早提出痰 饮,并分为痰饮 ( 狭义) 、悬饮、溢饮、支饮四 种,曰 “水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮” ; “饮 后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮” ; “饮水流 行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之 溢饮 ” ; “咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支 饮” 。从条文描述中可以看出,癌性胸腔积液与悬 饮和支饮相类似,悬饮疼痛相对明显,胸胁疼痛, 咳嗽、转侧、呼吸时加重,胸膜刺激症状明显; 支 饮则以呼吸困难、喘息气短更为突出,水液停留的 压迫症状比较明显。木防己汤出自 《金匮要略》 , 是治疗水饮病症的常用方剂,我们临床中以木防己 汤为主加减治疗癌性胸腔积液,现将应用体会介绍 如下。

1 木防己汤组方及加减

《金匮要略》云 : “膈间支饮,其人喘满,心 下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐 下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复 发。复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 主之。 ”木防己汤方 : “木防己三两、石膏 ( 十二 枚) 如鸡子大二枚、桂枝二两、人参 ( 党参) 四 两。上四味,以水六升,煮取二升,分温再服。木 防己去石膏加茯苓芒硝汤方: 木防己、桂枝各二 两,茯苓、人参各四两,芒硝三合。上五味,以水 六升,煮取二升,去滓,纳芒硝,再微煎,分温再 服,微利则愈” [1 ] 。

1. 1 木防己汤方解

木防己汤证病位在 “膈间” ,膈间位于胸腹之 间,涉及胸膈、心下与肺胃两脏。膈间支饮是支饮 中病情较重、病位较广的一种,向上犯肺则肺气壅 塞出现胸部满闷、咳嗽喘息,向下聚于胃,则胃气 壅滞而有痞满、坚实之证,水气上泛则面色黎黑, 寒饮留伏于内,故而脉沉紧。迁延至数十日而不 解,而成水饮内结、病久正虚之证。方中防己疏通 水道、泄利消饮,使饮邪下走膀胱,桂枝辛温、通 阳化气,气行水亦行,二药相配,行气散结,温阳 化水,以消痞坚; 人参补益心脾,扶助正气,又能 补土制水; 石膏清其郁热。张仲景组方精当 ,《伤 寒论》和 《金匮要略》中的经方所用到的药味并 不多,却能应对各种病症,其关键在于配伍。桂枝 之辛合人参之甘,辛甘化阳更速,温阳化气行水; 防己之苦伍人参之甘,甘苦更能益阴; 石膏与桂 枝,寒热相制,气化冲和。总体上,木防己汤寒热 相配、温凉补利兼施。

1. 2 木防己汤加减变化

“虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜 木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之” ,此处所言的“虚者”与 “实者” ,并非木防己汤证的 “虚”或 “实” ,应当是指服用木防己汤后 “心下”部位的 变化而言。心下即胃脘部位,服药之前 “心下痞 坚” ,服药后 “虚者”是原来的心下痞坚变为虚 软,也就是轻者; 服药后心下仍痞坚则为 “实 者” ,即为病情较重者 [2 ] 。膈间支饮,心下痞坚, 服木防己汤能使痞坚虚软,此乃水去气行,结聚已 散,疾病趋于好转之佳兆。若仍痞坚,则为邪实水 停未散,水饮积聚不消,病因未去,所以用药后虽 暂时能缓解,而难免复发。此时不能再用原方治 疗,故减去石膏,加芒硝之咸寒以软痞坚、破结 气,茯苓之甘淡以渗痰饮、利水下行,二药导饮邪 从大小便而去,去石膏可知其已无热象。木防己汤 去石膏加茯苓芒硝汤证,是服木防己汤后,热虽 去、伏饮未尽之证,亦可从侧面提示该方证以水饮 之邪为主,虽兼有热邪,并非主要矛盾。

1. 3 木防己汤中石膏剂量

对原文中石膏的剂量历代有不同观点。我们认 为 ,“喘满、心下痞坚,脉沉紧”当为水饮、邪气 实的表现,石膏重在大清肺胃之无形邪热,刻下症 以有形实邪为主,用十二枚石膏并不符合临床实 际。再者,张仲景药方中并非都用石膏块的大小来 计量,也有给出准确剂量的。本方名为木防己汤, 以防己为主药,防己性寒,但方中同时有偏温的人 参和桂枝,且后文 “不愈者”加减法中去石膏, 所以该方主治的应当是寒饮,而非热饮。石膏用量 一般在 15 ~30g 之间,视患者热象轻重而定。

2 关于 “伏阳”学说与木防己汤

尤在泾 《金匮要略心典》曰 : “木防己、桂 枝,一苦一辛,并能行水气而散结气,而痞坚之 处,必有伏阳,吐下之余,定无完气,书不尽言, 而意可会也。故又以石膏治热,人参益虚,于法可 谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚,即水去气行 而愈; 其实者中实有物,气暂行而复聚,故三日复 发也” [3 ] 。历代 《金匮要略》注家都认为尤在泾的 分析非常准确,特别是 “痞坚之处,必有伏阳, 吐下之余,定无完气”被广泛引用 。“伏阳”一词 最早见于 《黄帝内经》 ,清代医家张秉成在 《成方 便读》中提出的伏阳与 《黄帝内经》中的伏阳并 不相同,且有所发展。张秉成认为,伏阳或由血 瘀、或由气郁、或由食积引起阳气郁遏在里,不得 发越。朱丹溪的 “六郁学说”中郁的本质即是结 聚。郁则易生变,化火化热。张秉成认为,气血运 行不畅、水湿停留、饮食积滞、寒凝等导致积聚形 成。伴随积聚形成的一个重要特点就是 “痞坚之 处,必有伏阳 ” , 《成方便读》所论之 “伏阳”是 对六郁化热的进一步发展和认识,是郁热的一种表 现形式。在治疗伏阳的用药选择上,木防己汤中用 石膏,其他如越鞠丸中以栀子清热除烦而散火郁、 保和丸中连翘清郁热、一贯煎中川楝子治疗阴虚气 郁化火等,与此可以互为参考。就 “饮邪”而言, 张仲景选用石膏清郁热,与后世医家不同,颇能启 发癌性胸腔积液的治疗思路。

3 验案举隅

患者,男,32 岁,2015 年 6 月 29 日初诊。主 诉: 化疗期间乏力倦怠,喘息气短 1 个月余。西医 诊断: 前纵膈恶性肿瘤,左侧大量血性胸水。化疗 方案: 顺铂第 1、2、3 天 40mg,第 4、5 天 30mg; 足叶乙苷第 1、3、5 天 200mg; 博莱霉素第 2、9、 16 天15mg,21 天。胸部 CT 扫描 ( 2015 年6 月26 日) 示: 左前纵膈肿物,大小约 13. 6cm ×9. 4cm。 刻诊: 乏力倦怠,喘息气短,平卧时尤甚,咯吐黏 涎,甚则如拉丝样,食欲不振,大便量少,小便 可,上肢及颈部肿胀,消瘦明显。舌淡红齿痕重、 苔白稍有剥脱,脉沉。中医诊断: 悬饮; 水饮停聚 胸胁,正气已虚,急则治其标,先以消水为主; 予 木防己汤加减,处方: 防己 30g,桂枝 15g,生石 膏 30g,党参 20g,黄芪 30g,葶苈子 25g,干姜 20g,炙甘草 12g,大枣 35g,益母草 40g,牛膝 12g,厚朴 12g,法半夏 12g,鸡内金 20g。3 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2015 年 7 月 1 日二诊: 上肢及颈部肿胀缓解, 咯出大量黑色黏痰,大便通畅,舌淡苔白。原方加 桑寄生 30g、炮附片 6g、熟地黄 30g,黄芪改为 40g,生石膏减为 20g。5 剂,每日 1 剂,水煎服。 2015 年 7 月 7 日三诊: 上肢及颈部肿胀完全 消退,偶咳无痰,口干。上方加露蜂房 9g,干姜 改为 15g、黄芪改为 60g。14 剂,每日 1 剂,水 煎服。

2015 年 7 月 20 日三诊: 肿瘤较前缩小,诸症 改善,饮食二便可,舌胖质嫩、苔水滑。上方去牛 膝、生石膏,加仙鹤草 30g、炒薏苡仁 30g、当归 15g,炮附片加至 12g。后续随症加减,继续服药 3 个月余,肿瘤缩小,身体不适症状逐渐消失。胸 部 CT 扫描 ( 2015 年8 月5 日) 示: 左前纵膈肿物 较前缩小,约 10. 1cm × 8. 3cm; 胸部 CT 扫描( 2015 年 9 月 23 日) 示:

左前纵膈肿物,较前缩 小,约 7. 1cm ×8. 7cm。 按语: 患者水饮内停,喘憋、多黏涎,把握水 饮停聚、正气不足、肺中冷的病机,治宜温阳化 饮,以木防己汤和甘草干姜汤两方合用为基础。后 续治疗过程中逐渐出现口干的症状,当是阳气渐 复,饮邪去、津液上承的表现,遂减干姜用量。患 者在治疗中多次吐出大量黏痰、大便通利后,明显 感觉症状改善,提示饮邪有出路的重要性。

4 木防己汤临床应用思路

木防己汤是为支饮既有心肺气虚、又有饮热互 结的复杂证候而创制的,临床应用重点在于把握体 虚停饮夹热、或寒湿郁久化热的核心病机,寒热消 补并用,调畅气机以祛水饮。使用木防己汤时可以 不仅限于痰饮一病,也不限于 “喘满,心下痞坚, 面色黧黑”某个症状,除了癌性胸腔积液患者适 用,也可以加减用于喘证、痹证、眩晕、臌胀等病 证 [4 ] 。 原文中 “脉沉紧”提示虽已出现正气不足, 但心脉有力,如果脉沉细微或结代,则非木防己汤 原方所宜,其治疗难度更大,需要增加温补之力, 与袪水饮的药力相协调,如根据阴阳盛衰情况考虑 选用真武汤,从肾论治。

原方药仅四味,临床中在此基础上多增加药 味,热证明显者,可减去人参。木防己汤主治水饮 之证,以寒饮为主,可以兼有热邪,石膏剂量灵活 可调,要从症状和临床实际分析。肿瘤晚期伴有癌 性胸腔积液的患者中常见心肾阳虚者,可与其他方 剂配合使用。

用药不宜过燥 。“病痰饮者,当以温药和之” , 一方面固然要用温药,但要避免温药过燥,需要在 药物的选择、剂量大小、药物配伍等方面加以考 虑。另一方面,不仅着眼于温药 ,“和之”二字才 是核心 。“和”不是单纯的温补,散结消饮也是和 之,应当以纠偏、恢复阴阳平衡为着眼点。

张仲景在痰饮治疗方面,用十枣汤攻逐水饮, 治疗悬饮、水肿; 用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水,治 疗 “支饮不得息 ” “肺痈,喘不得卧” ; 用己椒苈 黄丸治痰饮腹满,口舌干燥等,充分体现了 “急 则治其标”的思想。祛邪同时勿忘扶正,木防己 汤用人参,意在甘温补中,正气旺则水饮自散。其 后续治疗应当祛邪之中佐以扶正,仍需配合补益药 物,多从脾肾入手。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤,服药后 “微利 则愈” ,提示加用芒硝并未出现明显腹泻,医者应 通过观察服药后的反应调整药物用量,避免过于通 利。芒硝常用 6 ~ 12g,不与大黄伍用则泻下作用 较和缓,副作用小,不易引起腹痛。 癌性胸腔积液的中晚期肿瘤患者往往处于正虚 邪实、寒热兼俱的状态,以木防己汤散结行水、补 虚清热常可获效。此外,符合此病机的邪实为主、 正虚为次的多种疾病,如心力衰竭、肝脾肿大、大 量胸腹水,甚至全身水肿、喘憋不能平卧,均可在 本方基础上加黄芪、白术、猪苓、茯苓、葶苈子、 甘遂等药物,常可收到良好效果。

来源:中医杂志 作者:叶霈智 冯利 秦子舒 田爱平 杨宏丽 殷玉昆 李杰
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