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中医治疗癌因性疲乏的核心辨证

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-25
癌因性疲乏中医证候文献回顾

癌因性疲乏 ( cancer- related fatigue,CRF) 是 以患者主观感觉为主诉的一系列症状,早在 1979 年由 Haylock 及 Hart 对其进行了相关报道 [1 ] 。目前 临床上对其病因及诊断尚无统一的标准,根据文献 报道,美国国家癌症综合网将 CRF 定义为一种与 肿瘤或肿瘤治疗相关,痛苦、持续的包含生理、情 感和认知层面上主观疲劳感,常伴有功能障碍,经 充足睡眠及休息后这种疲劳仍无法得到缓解,是一 种典型的身心疾病 [2 -3 ] 。CRF 在肿瘤患者中普遍存 在 [4 ] ,可以发生在肿瘤治疗的各个阶段,发生率 高达 90% [5 ] ,尤其是晚期肿瘤患者。该病严重影 响了患者的生活质量,甚至迫使治疗终止。现代医 学对该病的发病机制尚未全面了解,治疗措施多为 对症处理 [6 ] 。中医学从患者身心整体出发,治疗 该病有独特的优势和良好效果 [7 ] 。由于中医治疗 疾病的核心是辨证,而目前对 CRF 中医辨证尚无 统一标准,故本文将有关中医药治疗 CRF 的证候 情况进行综述,为临床辨证论治提供参考。

1 古代医家有关虚劳证候的论述

中医学中并无 CRF 的病名,该病症状多为 “劳累感,虚弱,筋疲力尽,疲倦,或行动缓慢, 无力,肢体沉重感,不想做任何事,不能睡或睡得 过多,不能集中注意力,悲伤感、易怒” [8 ] ,当归 属于中医学 “虚劳”范畴,因此文中分析并借鉴 历代医家对虚劳病的论述 。 《素问·三部九候论》 曰 : “必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实,实则 泻之,虚则补之。必先去其血脉而后调之,无问其 病,以平为期。 ”首先提出虚实这个基本证候,要 根据虚实来调补泻 。 《素问·示从容论》云 : “肝 虚、肾虚、脾虚,皆令人体重烦冤” ,提示可从脏 腑角度进行辨证 。 《素问·阴阳应象大论》曰: “形不足者,温之以气; 精不足者,补之以味” ; 又 《难经·十四难》曰 : “损其肺者,益其气; 损 其心者,调其营卫; 损其脾者,调其饮食,适其寒 温; 损其肝者,缓其中; 损其肾者,益其精,此治 损之法也。 ”可见虚劳辨证不但要结合脏腑,还要 区分精、气、血、津、液。这些论述奠定了虚劳证 候的基本框架,即以虚证为方向,以脏腑辨证为纲 领,以精、气、血、津、液为经纬,这在后世医家 的论述中均有体现。

“虚劳”一词最早见于张仲景 《金匮要略·血 痹虚劳病脉证并治》 ,曰 “虚劳里急,诸不足,黄 芪建中汤主之” ,以方测证可知该方证候以气虚为 主。隋代巢元方 《诸病源候论·虚劳病诸候》曰: “夫虚劳者,五劳、六极、七伤是也” ,紧接着分 别介绍了五劳、六极、七伤的症状和体征,杂合了 脏腑辨证和气血精津液辨证。后世医家在此基础上 继续观察总结并提出了相对固定的证候,或简或 繁。如 《景岳全书·虚损》曰 : “病之虚损,变态 不同,因有五劳七伤,证有营卫脏腑。然总之则人 赖以生者,惟此精气,而病为虚损者,亦惟此精 气。气虚者,即阳虚也; 精虚者,即阴虚也。 ”将 虚劳证候概括为精虚和气虚两证,等同于阴虚和阳虚 。《杂病源流犀烛·虚损劳瘵源流》云 : “虽分 五脏,……其所以致损者有四: 曰气虚、曰血虚、 曰阳虚、曰阴虚” ,认为虚劳不仅关乎五脏,又应 当分为气、血、阴、阳的虚损 。 《不居集·上集》 曰 : “虚劳日久,诸药不效,而所赖以无恐者,胃 气也。盖人之一身,以胃气为主,胃气旺则五脏受 荫,水精四布,机运流通,饮食渐增,津液渐旺, 以致充血生精,而复其真阴之不足” ,将虚劳证候 归于胃气虚一端 。 《医宗必读·虚劳》曰 : “夫人 之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外 焉。而独举脾肾者,水为万物之源,土为万物之 母,二脏安和,一身皆治,百疾不生” ,尤其重视 脾肾两虚的证候 。 《理虚元鉴·治虚有三本》曰: “治虚有三本,肺、脾、肾是也。肺为五脏之天, 脾为百骸之母,肾为性命之根,治脾、治肺、治 肾,治虚之道毕矣” ,在脾、肾的基础上再加入肺 脏,构成肺、脾、肾三脏俱虚的证候。

但虚劳病并非全是虚证,也有医家认识到了因 虚致实,虚实夹杂的情况。患者脏腑气血亏虚亦会 导致实邪内生,同时内生之实邪阻碍脏腑功能,引 起脏腑的亏虚,互为因果,恶性循环 。《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治》云 : “五劳虚极羸瘦,…… 忧伤、饮伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络荣卫气 伤,内有干血,……大黄虫丸主之。 ”强调虚劳 后期因精血虚极,瘀血内结而成 “干血劳” 。又如 《不居集》曰 : “唯不善调摄,脏腑不和平,阴阳 多乖错,则气血凝滞为痰为饮” ,形成痰、湿等实 邪存于内,可见虚劳病也存在虚实夹杂的证候。

2 近代医家对 CRF 的认识

及至近代,中医界诸多医家在承袭古人的认识 上,又对 CRF 的证候了进行深入的探讨。综合已 有的文献,CRF 的证候有如下特点。

2. 1 虚是主体,明辨五脏气血阴阳 有研究者

[9 ] 在 2009 年即已对 CRF 的中医病因 病机进行了探讨。章璐等 [10 ] 认为,五脏功能衰退, 气血阴阳亏损是 CRF 的主要病机,辨证以气血阴 阳为纲,五脏虚证为目。由于气血同源,阴阳互 根,五脏相关,故气血阴阳可相兼为病,五脏之间 亦可相互影响,将 CRF 分为气血不足、脏腑亏虚、 气滞血瘀、阴虚火旺、痰湿凝聚、阴阳失调 6 个证 型。有研究者 [11 ] 将癌症化疗期间的疲乏分为气血 两虚、脾胃虚证、肝胃不和、气滞血瘀 4 个证型。 有研究者 [12 ] 通过分析 CRF 患者证型频次,发现该 病证型以气虚证、脾肺气虚证、血虚证及阴虚证为 多,并常见多证相兼为病,分型虚多实少,虚证以 气虚为主,血虚次之,实证均为脾受湿邪所累。两 项研究 [13 -14 ] 通过统计分析后发现,气虚证和 CRF 存在关联,气虚证患者的生活质量降低。王海明 等 [15 ] 观察消化道肿瘤的疲乏患者,证候表现依次 为 ( 阳) 气虚、脾气虚、( 阴) 血虚、肺气虚、肾 气虚、肝郁气滞、肾阳/阴虚、湿 ( 热) 困脾、心 气虚,证候分布以虚证为主,虚证中以气虚类证为 主,兼有湿阻及气滞等实证。张永慧等 [16 ] 采用聚 类分析方法对 CRF 患者中医临床症状进行统计分 型,通过调查 200 例 CRF 患者,最后分出肾阳虚、 肝气郁结、脾胃阴虚、寒湿困脾、肺气亏虚、脾气 亏虚等 6 个证型,其中脾气亏虚证出现率最高 ( 35. 2%) ,其他依次为肺气亏虚证 ( 22. 7%) 、肝 气郁结证 ( 14. 47%) 、寒湿困脾证 ( 11. 51%) 、 肾阳虚证 ( 8. 88%) ,脾胃阴虚证 ( 7. 24%) 出现 率最低。有学者通过随机临床试验观察,发现补中 益气汤对 CRF 有很好的治疗效果 [17 ] 。由以上分析 可知,当前对 CRF 证候的认识以虚证为主,再细 分为五脏之虚或气血阴阳之虚,抑或兼而有之,所 以有很多运用补法治疗 CRF 的报道 [18 -20 ] ,具体方 法又包括健脾益肾 [21 ] 、温补阳气 [22 -23 ] 、益气养 阴 [24 -25 ] 、益气养血 [26 ] 等。

2. 2 兼顾虚中挟实

CRF 以虚证为主,同时存在虚中挟实的证候, 这里的实主要指气滞、血瘀、痰湿、热毒四种。如 陈玉超 [27 ] 认为,CRF 患者主要从肝血亏损与脾肾 虚衰分型论治,但在气虚证下就存在挟湿、挟滞、 挟瘀的情况,另外,还存在脾虚湿困、气滞血瘀等 分型。还有学者 [28 ] 根据中医阴阳学说理论建立肿 瘤阴阳毒理论模型,认为放疗后相关症状病机多为 “热毒内蕴” ,证候多为 “阳毒”耗气伤阴血,治 疗上主张清热解毒,益气养阴。程培育 [29 ] 运用调 查问卷和临床访谈相结合的方式采集患者临床信 息,分别调查了肺癌、乳腺癌患者相关疲乏的中医 证候特点,结果显示,虚证多见,实证兼见,以多 证相兼为主。肺癌 CRF 证型中,虚证以肺气虚为 主,实证以痰湿为主; 乳腺癌 CRF 证型中,虚证 以脾虚为主,实证肝郁为主。

2. 3 肝郁证受到重视

CRF 的肝郁证型在古代医籍中鲜有提及,但 随着对 CRF 发病认识的深入,肝郁证近来逐渐受 到学者的重视,并有相关研究提供证据支持。首 先,中医学认为,肝主调畅情志,肝气郁滞则出现 相关的情志病变。而临床所见大多数 CRF 患者由于病痛的困扰、对疾病预后的担忧以及家庭和社会 心理因素,都伴发有焦虑和抑郁,有学者统计其发 生率为 84. 92% [30 ] 。患者临床多表现出情绪低落, 纳差,胁腹胀,脉弦等典型的肝郁证候,而这又可 导致 CRF 病情加重 [31 ] 。如王蕾等 [32 ] 研究了乳腺癌 术后辅助化疗患者 CRF 的中医证候特点,发现其 中医证候主要为肝气郁滞证、脾肾阳虚证、气血亏 虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰湿凝聚证,其 中出现比例较高的证型依次为肝气郁滞证、脾肾阳 虚证、气血亏虚证,肝气郁滞证是最主要的中医证 候。一项研究 [33 ] 观察存在 CRF 的中晚期癌症患者 的辨证分型,并参照 《中药新药临床研究指导原 则》 ( 2002 年) 及 《中医肿瘤学》 ( 2011 年) 的 相关内容,认为中晚期癌症 CRF 患者的辨证多为 肝郁脾虚、脾肾阳虚和肝肾阴亏证。另一项研 究 [34 ] 分析乳腺癌 CRF 患者的中医证型,发现往往 多证合并出现,出现比例超过 70% 的分别是肝气 郁滞证、肾气虚证和血瘀证,其中肝气郁滞证所占 比例最大。其次,临床应用疏肝解郁法治疗 CRF 有效,如张振勇 [35 ] 在临床中发现,CRF 患者多存 在肝气郁结、脾虚湿蕴,因此提出从肝、脾论治, 并收到较好疗效。Li C 等 [36 ] 通过随机对照临床试 验观察发现健脾疏肝颗粒治疗 CRF 有效。还有学 者发现,治疗抑郁症的药物哌醋甲酯能缓解 CRF 患者症状 [37 ] 。由以上分析可知,当下 CRF 的肝郁 证型正逐步受到重视。

3 结语

综上所述,近代医家提出的 CRF 证候观点并 未超出古人的认识,只是更加具体和客观。CRF 的证候总属脏腑亏虚,因脾为后天之本,主运化, 为气血生化之源,且主四肢、主肌肉; 肺主气,肝 为罢极之本,且肝主筋,主疏泄调畅情志; 肾为先 天之本,肾藏精,主骨生髓,是脏腑气血阴阳之根 本; 故 CRF 以脾、肺、肝、肾的虚损为要。辨证 时注意分清气血阴阳,或者有相兼为病者,还要注 意五脏之间的相互影响。其次,要兼顾到病情多 变,因虚致实,导致兼挟痰湿、瘀血等实邪的情 况。肝郁证候之前少有提及,而在当前 CRF 的辨 证中逐渐受到重视。

中医药治疗是我国肿瘤综合治疗领域的特色和 优势项目,在缓解患者症状,降低手术、放疗化疗 导致的不良反应,提高患者生活质量,延长生存期 等方面具有明显优势 [38 ] 。但鉴于目前中医药治疗 CRF 缺少高标准、多中心、双盲随机对照的临床 试验,导致有效性证据不充分,未能得到国际认 可,而证候又是中医临床治疗的核心,直接影响临 床治疗效果,因此,确立证候标准是今后研究要解 决的首要问题。

来源:中医杂志 作者:余涛 邹小娟 刘洪涛 陈家旭 丁凤敏 王文龙
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