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王笑民治疗肿瘤临证思路

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-02
王笑民教授临床25年, 倡导中西医结合治疗肿 瘤, 尤其对肺癌、 乳腺癌、 消化系统肿瘤颇有心得。 辨证论治为中医两大基本特点之一, 其重要性 无需赘述。 但在临证时, 尤其是初学者, 往往会有一 些疑问: 不同疾病往往具有同一证型, 而根据 “有是 证, 用是方” 理论, 岂不是一个方子可以解决此证型 的所有疾病? 例如: 肝郁脾虚型哮喘和肝郁脾虚型 泄泻同用逍遥散就能解决? 显然是不行的, 肝郁脾 虚型哮喘应该用四逆散和半夏厚朴汤加减, 而此型 泄泻正治法为痛泻要方加减。 如此可见, 只强调辨 证论治是不够的, 在辨证论治之前还存在重要的一 步——辨病。 肿瘤为目前病死率最高的疾病之一 [1] , 在治疗中更有其特殊性, 显然不是 “逍遥散” 就能解 决的, 王笑民教授认为辨病在肿瘤治疗中的地位十 分重要。

辨病

每一种疾病都有其发生、 发展的规律, 辨病的目 的是为了整体把握疾病的病因及病机演变的规律, 例如乳腺癌病因中情志因素非常重要, 七情内伤, 肝 郁气滞, 脏腑功能紊乱, 机体对 “癌细胞” 监控和抵 抗能力降低, 最后邪毒内蕴, 气滞血瘀, 痰浊交凝结 滞于乳中而成乳腺癌 [2] 。 《伤寒论》以 “辨某某病脉证并治” 为题分论六经病, 每一经又有一提纲证, 此 提纲证不仅是症状, 更是对此经病机的高度概括。 病因、 病机了然后, 相应疾病的专方、 专药也就呼之 欲出了 。 正如徐灵胎《兰台轨范 ·序》所云: “欲治病 者, 必先识病之名, 能识病之名而后求其病之所由 生, 知其所由生, 又当辨其所生之因各不同, 而病状 所由异, 然后考虑其治之法, 一病必有主方, 一病必 有主药” 。

王笑民教授 [3] 认为中医治癌, 无论在癌症任何 时期都应配伍抗癌解毒中药。 这和其对肿瘤的认识 相关, 其认为肿瘤乃正虚与 “癌毒”互相作用的结 果。 正虚是导致肿瘤产生的病理基础, “癌毒” 是导 致肿瘤产生的必要条件。 “癌毒” 是在正气亏虚的基 础上, 内外各种因素共同作用所致的一种强烈的特 异性毒邪。 癌症初期, 邪盛正未衰, 应积极祛邪(手 术、 放疗、 化疗、 中药) , 最后无论是邪去正复还是 邪去正衰, 都应该重点考虑到癌毒虽然大势已去, 但 “余毒未尽” “毒邪内伏” , 治疗注重辨证的同时 应配伍抗癌之品; 癌症中晚期, 以扶正气、 调阴阳为 主, 适当佐以抗癌之品, 其目的一是抑制癌毒生长, 使其与人体共存, 二是为进一步抗癌为主的治疗准 备条件, 从而获得更长的生存期; 于癌症终极期, 邪 盛正衰, 治疗当以扶正为主, 但应佐以抗癌解毒, 目 的是尽可能地减缓癌毒生长扩散的速度, 使患者在 有限的生存期内获得尽可能好的生活质量。

在遣方用药时, 王教授善用毒性药物, 如: 木鳖 子及海藻、 甘草此对反药。 参考李可 [4] 老中医治疗肿 瘤的 “攻癌夺命汤” , 具体为: 海藻、 生甘草、 木鳖 子、 醋鳖甲、 白花蛇舌草、 夏枯草、 蚤休、 海蛤壳、 黄药子、 生半夏、 鲜生姜、 元参、 牡蛎各30g, 浙贝母 15g, 山慈菇、 山豆根各10g, 全蝎12只, 蜈蚣4条, 明 雄黄1g, 其中全蝎、 蜈蚣、 雄黄研粉吞服。 此方可谓 治肿瘤之峻剂, 全方以清热解毒为主, 或软坚, 或 化痰, 或通络。 其中海藻味咸性寒, 咸能软坚化痰, 寒能泻热消水, 与甘草同用, 相反相激, 增强激荡 磨积、 攻坚化瘤之力, 常用剂量为海藻30g, 生甘草 10g。 木鳖子苦, 微寒, 有毒, 为消积块破肿毒的要 药, 常用剂量10-25g。 虽然海藻和甘草为反药, 木鳖 子为有毒之品, 在临床应用时未发现不良反应。 经验 不足者, 应用时需监控患者心、 肝、 肾功能及是否存 在中毒症状。 肺癌经常配伍龙葵、 白英各30g, 其中 龙葵微苦、 微甘, 性寒, 有小毒; 入肺、 胃、 膀胱经; 清热利湿, 利水散结。 白英微苦, 寒, 有小毒; 入肝、 胆、 胃经; 清热解毒, 祛风利湿。 二者相合协同加强 清热解毒散结之功, 现代研究显示龙葵提取物澳洲 茄碱和白英提取液均对对A549肺癌细胞具有明显 抑制作用 [5-6] 。 乳腺癌常配伍山慈菇15g、 半枝莲30g, 其中山慈菇甘、 微辛, 寒, 有小毒; 化痰散结, 解毒消 肿。 半枝莲辛、 苦, 寒; 清热解毒, 利尿消肿。 二药相 合化痰散结, 解毒抗癌。

无独有偶, 孙桂芝教授为中医肿瘤界的老前辈, 其亦认为癌症应该有自己的基础方, 孙老认为乳腺 癌是由气滞痰湿血瘀热毒互结而成, 痰瘀毒结是乳 腺癌的基本病理因素, 贯穿整个乳腺癌过程 [7] 。 其 躬耕临床40余年, 自拟 “乳癌消” 治疗乳腺癌基础 方, 具体为: 山慈菇9g, 浙贝母10g, 炮山甲6g, 生龙骨 15g, 生牡蛎15g。 于每一证型中均配伍此方, 其中山 慈菇解毒消痈散结, 浙贝母清热化痰散结, 炮山甲活 血祛瘀散结, 生龙骨、 生牡蛎软坚散结, 五药相合集 化痰活血软坚解毒于一方, 临床应用中收到良好的 效果。

辨证

所谓 “证” 是机体在疾病发展过程中的某一阶 段的病理概括 [8] 。 每种疾病辨证时都有自己的特点, 就像妇科辨证不离 “血” , 肿瘤在辨证时也有自己的 特色。

1. 情 “邪之所凑, 其气必虚” , 郁仁存教授 [2] 据此提出了肿瘤发病的 “内虚” 学说。 而内伤七情在 “内虚” 学说中又扮演着重要角色, 故七情内伤是肿 瘤发病的内在因素之一。 七情致病主要表现在对气 机和脏腑的影响, 所谓怒则气上、 喜则气缓、 悲则气 消、 恐则气下、 惊则气乱、 忧思则气结; 怒伤肝、 喜伤 心、 思伤脾、 忧伤肺、 恐伤肾。 气机紊乱不畅, 脾胃运 化失职, 津液停聚而成痰湿, 气为血之帅, 气滞则血 停成瘀, 最后脏腑功能紊乱, 痰瘀毒结而发为肿瘤。 如 《医宗金鉴》论失荣为 “忧思恚怒, 气郁血逆, 与火 凝结而成” 。 情志于肿瘤不仅局限于病因方面, 整个 病程及预后都与其密切相关。 肿瘤患者当得知自己 罹患恶疾时, 难免悲观郁结, 同时肿瘤本身、 手术、 化疗、 放疗所带来的痛苦, 都对患者情志有很大影 响, 进一步加重内虚, 最后导致肿瘤进展。 现代研究 表明情志对肿瘤影响主要表现在对机体免疫系统的 抑制, 冯德月等 [9] 对89例胃癌患者研究发现, 胃癌患 者有较明显的焦虑和抑郁情绪表现, 而且血清IgA、 IgM, 外周血淋巴细胞亚群中的CD3、 CD4、 CD8、 CD4/CD8, 淋巴因子IL2和TNF-α均明显下降。 对于 肿瘤患者情志内伤, 王教授体现在方药中主要是配 伍疏肝解郁、 调畅气机之品: 柴胡、 郁金、 香附、 枳壳、 川楝子、 绿萼梅等。 其他方面为加强心理疏导, 把 肿瘤当做如糖尿病、 冠心病等慢性病一样对待, 延长 带病生存期为主要目的; 许多肿瘤患者都伴有癌性 疼痛, 此时应配合西医止痛药, 减轻患者疼痛, 提高 生活质量; 鼓励患者适当体育锻炼, 亲近自然, 古人云 “鸢飞戾天者, 望峰息心; 经纶世务者, 窥谷忘反” , 衷于功名利禄者面对祖国大河山时可以放下名利, 肿 瘤患者同样可以暂时忘记疾病所带来的痛苦。

2. 络 络在肿瘤治疗主要体现为两点, 一是根 据经络循行辨经论治, 二是络病论治。 经络具有运 行全身气血, 联络脏腑肢节, 沟通表里上下内外, 调 节体内各部分功能活动的作用。 《灵枢 ·海论》云: “夫十二经脉者, 内属于腑藏, 外络于肢节” 。 所以 可以根据肿瘤发生的部位辨经论治, 如乳腺癌病因 和情志密切相关, 治疗时除了从肝经论治外, 王教授 还从胃经入手, 因为胃经循行过乳中, 《灵枢 ·经脉》 云: “其直者, 从缺盆下乳内廉” , 于处方中常配伍四 君子汤等健脾益胃之品。 络病论治, 肿瘤具有病程 长, 坚硬不移的特点, 均是络脉为病的表现。 叶天士 《临症指南医案·积聚》指出 “初则气结在经, 久则 血伤入络” , “著而不移, 是为阴邪聚络” 。 通络为治 疗络病的大法, 王笑民教授多配伍 “虫蚁迅速飞走 诸灵” , 如水蛭、 虻虫、 土鳖虫、 穿山甲、 蜂房、 鳖甲、 地龙、 全蝎、 蜈蚣等。

3. 路 肿瘤患者为 “内虚” 痰瘀毒结而成, 邪毒 侵阻, 则气血壅滞, 而人以血气流通为贵, 故祛除毒 邪, 给邪以出路为正治法, 张从正云: “陈莝去而肠胃 洁, 癥瘕尽而营卫昌” 。 根据病邪部位的不同而采用 不同的祛邪方法, 正如 《素问 · 阴阳应象大论》 所云: “其高者, 因而越之; 其下者, 引而竭之; 中满者, 泻 之于内……其在皮者, 汗而发之……其实者, 散而泻 之” 。 王笑民教授认为肿瘤治疗时, 更主要为 “散而 泻之” 。 其发现晚期非小细胞肺癌患者普遍存在血 瘀证及血液高凝状态, 为此开展了一项化疗配合益气 活血散结中药临床试验 [10] , 具体中药为: 生黄芪30g, 太子参30g, 沙参30g, 茯苓12g, 五味子10g, 夏枯草 15g, 三棱10g, 莪术10g, 参三七3g, 蒲黄10g, 石见穿 20g, 地龙10g。 结果发现益气活血散结能提高化疗 效果、 缓解疼痛, 并且可改善与肿瘤复发转移相关的 血液高凝状态。 临床应用 “散而泻之” 时, 若患者内 虚邪盛, 不耐祛邪峻剂时, 可先进补剂, 再祛除病邪。 “给邪以出路” 另一个比较重要的方面是 “实则泻 其腑” , 例如肺癌实热证, 患者咳嗽、 气喘剧烈, 伴或 不伴有大便干结等症状, 王笑民教授常于处方中配 伍生大黄, 正如《素问· 五脏别论》 所云: “所谓五脏 者, 藏精气而不泻也, 故满而不能实。 六腑者, 传化 物而不藏, 故实而不能满也” 。

4. 节 《素问· 宝命全形论》云: “人以天地之气 生, 四时之法成” 。 强调了人与自然的关系, 肿瘤患者 痰瘀毒结, 按季节调理气机, 顺应天时, 气机易于条 达。 法参《本草纲目 ·四时用药例》中: “春月宜加辛 温之药, 薄荷、 荆芥之类, 以顺春升之气; 夏月宜加 辛热之药, 香薷、 生姜之类, 以顺夏浮之气; 长夏宜 加甘苦辛温之药, 人参、 白术、 苍术、 黄柏之类, 以顺 化成之气; 秋月宜加酸温之药, 芍药、 乌梅之类, 以 顺秋降之气; 冬月宜加苦寒之药, 黄芩、 知母之类, 以 顺冬沉之气, 所谓顺时气而养天和也” 。 虽然四季用 药有所侧重, 但不乏春得秋病, 夏得冬病者, 具体问 题具体分析, 不可胶柱鼓瑟。 临床在顺应四季升降 浮沉选药组方时, 亦可多采用时令药, 如春季多选用 绿萼梅治疗肝气郁结患者。

肿瘤作为病死率最高的疾病之一 [1] , 其病因、 病 机、 转归、 预后都有别于其他疾病, 而具体到每一种 肿瘤, 又都有细枝末叶的不同, 所以治疗时需要特 殊的诊疗思路。 首先辨病, 对肿瘤有总体把握, 为治 疗总纲; 其次辨证, 对个体肿瘤深刻剖析, 为治疗细 则; 辨证的同时注重情、 络、 路、 节, 此为肿瘤治疗的 特点。 如此肿瘤治疗从总纲到细则, 再辅以特点, 遣 药处方布局严谨, 临床常可取得较好的疗效。

参 考 文 献

[1] Siegel R L,Miller K D,Jemal A.Cancer statistics,2015.CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29
[2] 郁仁存.中医肿瘤学(上册).北京:科学出版社,1983:284-292
[3] 王笑民,张青.基于“癌毒”的肿瘤发生发展规律探讨.中华 中医药杂志,2011,26(7):1533-1536
[4] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑.太原:山西科学 技术出版社,2012:335-370
[5] 金德忠.龙葵提取物澳洲茄碱对肺癌细胞的抑制作用研究. 江西:南昌大学,2014:1-50
[6] 涂硕.白英提取液诱导人肺癌细胞A549细胞凋亡及其机制 研究.江西:南昌大学,2006:1-41
[7] 陈建华.孙桂芝教授病症结合治疗乳腺癌经验整理与临床研究. 北京:中国中医科学院,2012
[8] 印会河,张伯讷,张珍玉,等.中医基础理论.上海:上海科学技 术出版社,1984:2-5
[9] 冯德月,刘丽萍,林志芳,等.焦虑和抑郁情绪对胃癌患者免疫 功能的影响.中国基层医药,2005,12(9):1179-1181
[10] 王笑民,郁仁存,王禹堂,等.益气活血散结法配合化疗治疗 晚期非小细胞肺癌的临床研究.中国中西医结合杂志,1997, 17(2):96-87

【作者】 张兴; 念家云; 杨霖; 徐咏梅; 王笑民;
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