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胃癌

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朴炳奎调补脾肾法治疗胃癌学术经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-18
朴炳奎教授,中国中医科学院首席研究员, 主任医师、博士生导师、博士后流动站导师,享 受国务院特殊津贴,第二届首都国医名师。朴教 授擅长胃癌、肺癌、大肠癌、肝癌等疾病的中西 医结合诊疗,临床经验丰富,笔者将朴教授临床 辨证治疗胃癌经验总结如下。

1 病因病机

朴教授指出,古代虽无胃癌之名称,但类似 胃癌症状的描述很多。如汉代张仲景在 《金匮要 略》中描述 : “朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化, 名曰胃反” 。元代朱丹溪对噎嗝的描述 : “其槁在 上,近咽之下,水饮可引,良久复出,名之曰 膈。 ”明代张景岳提出 “食入反出者阳虚不能化, ……食不得下者以气结不能行。 ”明·赵献可 《医 贯》描述 “噎膈者,饥欲得食,但噎塞迎逆于咽 喉胸膈之间,在胃口之上……即带痰涎而出; 翻 胃者,饮食倍常,尽入于胃矣,但朝食暮吐,暮 食朝吐……原物酸臭不化,此已入胃而反出,故 曰翻胃。 ”对于胃癌病机,清代名医尤在泾在 《金 匮翼》卷三曰 : “噎嗝之病,有虚有实。实者或痰 或血,附着胃脘,与气相搏,翳膜外裹,或复吐 出,膈宽,旋复如初。虚者津枯不泽,气少不充, 胃脘干瘪,食涩不下。虚则润养,实则疏瀹,不 可不辨也” ,提出虚实的辨证,主张脾肾虚损是胃 癌发病的基础,脏腑失调,肝胃不和,气滞血瘀, 痰湿结聚,最终导致癌瘤的发生。

1. 1 脾肾虚损

中医学认为,脾为后天之本,肾为先天之本, 脾肾虚损则正气虚弱,以致卫外之气无从以生, 引致癌瘤产生。明代张景岳说 : “脾肾不足及虚弱 失调之人,多有积聚之病” ,又说 “凡治噎嗝大 法,当以脾肾为主,治脾者宜从温养,治肾者宜 从滋润。 ”说明脾肾的功能失调能引起肿瘤。

1. 2 气滞血瘀

各种原因引起气机运行失调,可出现气郁、 气滞、气聚,日久成疾。气滞则血瘀,气塞不通, 血雍不流,气滞日久必有血瘀,气滞血瘀日久积 成肿块。王清任 《医林改错》指出 : “肚腹结块, 必有形之血” ,说明腹部有形包块,多由血瘀所 致。明代李中梓 《医宗必读》中曰 : “大抵气血亏 损,复因悲思忧恚,则脾胃皆伤,血液渐耗,郁 气而生痰……? 噎塞所由成也” 。

1. 3 痰结湿聚

脾主湿,脾虚不能运化水谷则水聚于内,水 湿不化,凝集成痰; 肾主水,肾阳不足,水气上 泛,亦能成痰。脾肾两虚在痰湿生成上有重要意 义。痰湿结聚成块,日久而成癌瘤。宋代严用 《济生方》曰 “调顺阴阳,化痰下气,阴阳平均, 气顺痰下,膈噎之疾,无由作矣。 ”清代高锦庭 《疡科心得集》指出 “癌瘤者,非阴阳正气所结 肿,乃五脏瘀血浊气痰滞而成。 ”

2 辨证论治

朴教授重视个体化治疗,体现在对肿瘤患者 不同 “证”的获取和 “中药”的辨证使用 [1 ] ,以 及 “病 ”“证”结合的理念上 [2 ] 。临床处方以健脾 补肾为本,以化痰散结、疏肝和胃、活血化瘀、 清热解毒为标,紧扣本虚标实的病机主线,常以 四君子汤为基础方。处方常以太子参、炒白术、 茯苓、山药、益智仁、枸杞等健脾补肾; 当归、 黄芪等益气扶正; 半枝莲、白英、藤梨根等清热解毒; 土茯苓、生薏苡仁、陈皮、半夏等化痰散 结; 炒三仙消食化积; 木香、白豆蔻、枳壳、乌 药等行气化滞; 莪术、郁金等活血化瘀。根据病 情需要随证加减: 肝胃不和者加柴胡、郁金、枳 壳、白芍; 脾虚气滞者加木香、砂仁; 脾胃虚寒 者加干姜、良姜; 气血双亏者加熟地、阿胶、仙 灵脾等; 呕吐者加半夏、生姜、旋覆花、代赭石 等; 口干者加石斛、沙参、麦冬、天花粉、知母 等; 胃脘疼痛者加元胡索、香附、徐长卿等; 腹 胀者加厚朴、大腹皮、莱菔子、槟郎等; 呕血便 血者加白及、血余炭、仙鹤草、三七粉等; 便溏 者加苍术、藿香、茯苓等; 便干者加火麻仁、肉 苁蓉、瓜蒌仁、酒大黄等; 夜难入眠者加酸枣仁、 夜交藤等; 胃热恶心呕吐者加半夏、橘皮、竹茹 等; 热度炽盛者加白花蛇舌草、白英、蛇莓、草 河车等; 咽痛、吞咽困难者加急性子、威灵仙等; 伴有胁痛肝转移者,酌加茵陈、夏枯草、八月札、 土茯苓、僵蚕等; 伴脑转移者,加石菖蒲、郁金、 全蝎、僵蚕等。

3 临床常用对药

3. 1 白术- 山药

白术,味甘苦微辛,性温,入脾胃经,甘温 补中,苦温燥湿,既能补脾益气,治疗脾胃虚弱、 消化不良、食少吐泻、体倦无力等症,又能燥湿 利水,治疗脾不健运、水湿内停之脘腹胀满等症。 山药,味甘、平,入脾胃肾肺经,质润液浓,不 热不燥,补而不腻,作用和缓,是一味平补脾胃 的要药。山药能补脾胃、助消化、补虚劳、益气 力、长肌肉、润皮泽肤,用于治疗脾胃虚弱、饮 食减少、体倦神疲、大便稀溏等症。二药合用, 一健脾阳,一滋脾阴,一补一行,共同健运脾胃, 顾护后天之本。

3. 2 黄连- 吴茱萸

黄连,味苦,性寒,入心肝胃大肠经,能清 热泻火、清心安眠、凉血止血、解毒止痢,用于 治疗热性病之高热、心烦不眠、吐血、下痢、口 舌生疮、胃火炽盛等症; 吴茱萸,味辛苦,性大 热,入肝脾胃肾经,既能温中散寒、降逆止呕, 治疗脾胃虚寒、嗳气吞酸等症,又能疏肝解郁、 行气消胀、散寒止痛。二药合用,辛开苦降,反 佐之妙用,共奏清肝泻火、降逆止呕、和胃制酸 之效,治疗寒热错杂诸症。

3. 3 橘皮- 竹茹

橘皮,味辛苦,性温,入脾肺经,既能行气 健脾,调中快膈,用于治疗脾胃气滞所引起的脘 腹胀满、不思饮食等症,又能健脾燥湿、导滞化 痰、止咳平喘,用于治疗痰湿内停之胸膈满闷、 咳嗽气逆等症。竹茹,味甘性微寒,入脾胃胆经, 既能清肺燥,治疗肺热咳嗽、心烦不安、失眠等 症,又能清胃热、止呕吐,治疗胃热呕吐等症。 二药合用,一温一寒,温清相济,和胃降逆,除 胃中寒热甚好。

3. 4 肉豆蔻- 补骨脂

肉豆蔻,味辛,性温,入脾胃大肠经,既温 中散寒、行气消胀、健胃消食,用于治疗脾胃虚 寒、食欲不振、肠鸣腹痛等症,又能温中散寒、 涩肠止泻,用于治疗腹泻等症。补骨脂,味辛苦, 性大温,入肾脾经,既能壮元阳、温肾逐寒,治 疗腰膝冷痛、小便频数等症,又能温脾止泻,用 于治疗脾肾阳虚、五更泻等症。二药合用,一脾 一肾,脾肾双补,补肾阳、温下元,除下焦阴寒, 温中土、运脾阳,化湿止泻。

4 病案举例

患者,男,72 岁,主因 “进行性消瘦半年余” 于 2013 年 7 月 12 日初诊。患者半年前开始进行性 消瘦,贫血,胃脘胀满,纳食后加重,反酸、烧 心,大便溏泄,每日 1 ~2 次。当地医院查大便潜 血( + ) ; 胃镜检查示胃窦小弯侧溃疡型肿瘤,表 面覆污秽苔,触之易出血; 病理活检为胃腺癌。 术中发现肿瘤与周围组织粘连,无法剥离,腹腔 小颗粒样转移灶,遂行胃腔空肠吻合术。术后因 患者身体较弱,未行放化疗治疗。症见心悸气短, 纳差,便溏,四肢无力,夜眠差,面色苍白无华, 舌质淡胖,苔白,脉细弱。中医诊断: 反胃,气 血双亏型; 治法: 健脾和胃,益气养血,佐以解 毒抗癌。方药组成: 白术 15 g,山药 15 g,枳壳 10 g,益智仁 20 g,土茯苓 20 g,生薏苡仁 20 g, 半枝莲 20 g,补骨脂 10 g,山萸肉 10 g,炒三仙 30 g,黄芪 30 g,太子参 15 g,茯苓 15 g,甘草 6 g。定期调方,长期服用。同时口服软坚消瘤片 ( 中国中医科学院广安门医院院内制剂,京药制字 Z20063248) 1 g,每日 3 次。患者按时就诊,坚持 中药治疗,病情稳定,随访至今已 2 年有余。 按: 患者属胃癌局部晚期,体质较弱,不能 耐受化疗。方中太子参、黄芪、白术、山药等大 部分药物以益气养血扶正为主; 配合少量土茯苓、 生薏苡仁、半枝莲等利湿解毒抗癌。在胃癌发生发又藏神明,心虚则多见心神浮越,神明不安,用 药又宜投以养心或重镇安神之品。若虚悸因于脏 腑失调者,多为肾、肝胆及脾胃虚弱,损及于心, 而见心肾两虚,水火不济,或心肝血虚,心神失 养,或心胆气虚,神明怯弱,或心脾两虚,气血 失源,而致心气失充,心血不足,故由他脏及心 而悸者,当治其本脏,补其所虚,辅以养心定悸。

3. 2 基本用药

古方治疗虚悸,无论是统言 “心悸” ,还是分 论惊悸、怔忡,其因于心虚者为多,虚在气血阴 阳。用药多为益气通阳与养阴血安神同用,而对 于益气、养阴及补血的偏重则由病情的阴阳寒热 偏重而定。而对于他脏虚损所致心悸者,当补本 脏气血阴阳,兼以养心安神,以标本同治。古方 常用益气药人参、甘草、大枣、白术、黄芪、五 味子、山药等,通阳药桂心/枝、生姜,养血滋阴 药芍药、当归、麦冬、天冬、沙参、熟地黄、山 茱萸、阿胶等,安神药茯苓、茯神、远志、酸枣 仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龙骨、龙齿、牡 蛎、朱砂、金箔、银箔等。

3. 3 加减用药

在以上基本治法及用药基础上,若虚悸偏于 阳气虚者,则重用益气药,并加温阳药,如干姜, 细辛、附子及吴茱萸等,且其安神之品多为性温 之紫石英、白石英、石菖蒲等,至于其养阴血药 则少用之,多于大队温补阳气药中,加用一味芍 药、麦冬及熟地黄之类,使得阴中求阳。若偏于 阴血虚者,则重用麦冬、酸枣仁、地黄、熟地黄 等养阴血药,选用龙齿、朱砂及犀角屑等寒性安 神药,不用肉桂、生姜,少加人参、甘草以益气, 旨在益气以生血; 若阴虚生热而见烦闷、咽痛、 出血等症,则再加一两味清热泻火药,如赤小豆、 黄芩、黄连、升麻、竹沥及竹叶之类。若兼脾失 健运者,则加半夏、陈皮、厚朴、枳实或枳壳等。

4 小结

心悸为临床常见病症,可单独为病,亦可见 症于其他疾病,古籍记载多由虚证所致,其虚分 气血阴阳,不仅在心,更与肾、肝胆及脾胃密切 相关,故古方虽多而繁杂,却有据可循,有证可 依。其治疗心气血阴阳亏虚的代表方剂桂枝甘草 汤、天王补心丹及炙甘草汤等仍为后世广泛使用, 而其基于脏腑相关的用药,如左归饮、温胆汤、 归脾汤及小建中汤等亦为临床常用方剂。此外, 通过梳理古籍文献,虚悸的病因病机得以补充和 完善,其治疗方药亦得到一定程度的扩充,这为 临床准确辨证、合理有效地处方用药提供了一定 的指导意义。

作者简介: 董艳,女,26 岁,硕士。研究方 向: 中西医结合防治心血管病。
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