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风湿性关节炎

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类风湿关节炎中医病机证素“致痹因子”初探

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-09
“机”本义是弓弩上的发射机关 。 《说文解 字》云 : “主发谓之机 ” ; 《资治通鉴》云 : “成败 之机,在于今日” ,均表明 “机”指事物发生变化 的关键所在。 何谓病机 ? 《景岳全书》曰 : “机者,要也, 变也,病变所由出也。 ”病机是疾病发生、发展与 变化的机理、机要、机转,从临证的角度说,病机 是辨证论治的关键,是中医认识疾病的关键,是用 审证求因的中医临床思维方法归纳出来的,其从分 析临床证候群开始,是高度概括的临证抽象,规范 了相应治则、治法和方药,是理、法、方、药的依 据 [1 ] 。

1 中医病机证素

辨证体系的形成肇始于张仲景 《伤寒论》 ,不 同的辨证方法具有不同的适用范围和特点,但其共 性在于把握病机。周仲瑛教授由 《素问·至真要 大论 》“病机十九条”得到启示,认为审察病机是 辨证论治的前提,谨守病机则是论治必须遵守的原 则。不同辨证方法的共性在于把握病机,辨证应首 重分析病机,从病机层次解析中医辨证过程,符合 中医临床辨证思维认识过程。周老师回顾自身临证 实践,反复质疑,逐渐感悟到若能应用病机理论指 导辨证,既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨 证的灵活性,又可执简驭繁,以免陷于僵化的固定 分型思维,达到活化辨证的目的,充实、完善和发 展中医学理论。病机是指疾病发生、发展、变化的 机理。其内涵包括病理因素、病性、病位、病势, 并由此构成病机辨证的基本要素,简称病机证 素 [2 ] 。病机证素的核心内容是病理因素,病理因 素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病 因子,又可直接或间接地导致多种病证,应注意与 病因的区分。从中医学理论体系而言,病理因素属 病机概念的范畴,常见的有风、寒、湿、燥、火、 热、痰、水、饮、瘀、郁、毒等。在疾病过程中, 多种病理因素常相互复合、兼夹、转化为患,从而 表现为不同而复杂的致病特点。依据病机证素分析 病机,从而揭示疾病发生、发展、演变的规律,是 病机辨证的目的所在。

2 类风湿关节炎致痹因子的形成与致病机制 类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis,RA) 是 一种以对称性多关节炎为主要临床表现、以关节滑 膜慢性炎症和关节的进行性破坏为特征的自身免疫 性疾病 [3 ] 。本病属于中医学 “痹病” “历节” “尪 痹”等范畴,发病原因与风、寒、湿邪关系密切。 《素问·痹论》云 : “风、寒、湿三气杂至, 合而为痹 ” ; “所谓痹者,各以其时重感于风、寒、 湿之气也 ” ; “卫者,水谷之悍气也,……逆其气 则病,从其气则愈,不与风、寒、湿气合,故不为 痹 ” ; “六腑亦各有俞,风、寒、湿气中其俞,而 食饮应之,循俞而入,各舍其腑也” 。 《诸病源候 论·风痹候》曰 : “痹者,风、寒、湿三气杂至,合而成痹,其状肌肉顽厚,或疼痛,由人体虚,腠 理开,故受风邪也。 ”叶天士 《临证指南医案》 曰 : “痹者,闭而不通之谓也,正气为邪所阻,脏 腑经络,不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁, 风、寒、湿三气,得以乘虚外袭,留滞于内,致湿 痰浊血,流注凝涩而得之” 。从上述文献论述可 见,风、寒、湿是导致痹病的原因,自 《黄帝内 经》首倡此说,历代医家莫不认同。那么风、寒、 湿邪在什么情况下引起类风湿关节炎? 我们结合临 床实践体会,就此问题进行了深入的思考。

2. 1 风、寒、湿诸邪单独侵袭人体,不足以形成 类风湿关节炎

《素问·痹论》云 : “风、寒、湿三气杂至, 合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛 痹,湿气胜者为著痹也 。 ” “杂”者 ,《说文解字》 曰 : “五彩相合也” ; 《广韵》曰 : “集也” ,皆有 多物集合之义。故依照 《黄帝内经》经文原意, 致痹之邪显然并非单独之邪。邪气盛则实,单纯的 外邪侵袭多致实证,与虚实夹杂多发的类风湿关节 炎明显不同,可见风、寒、湿邪单独侵袭人体,均 不足以形成类风湿关节炎。另外,张婷等 [4 ] 通过 文献挖掘发现,类风湿关节炎发病可能是遗传、性 别、感染、免疫紊乱等多因素共同作用的结果,吸 烟、饮食、职业暴露等也与该病发病相关。以上种 种表明了类风湿关节炎的发生与风、寒、湿糅杂形 成的复合性因素有关。

2. 2 风、寒、湿邪杂至形成致痹因子,是类风湿 关节炎的发病条件

《黄帝内经》云 : “风、寒、湿三气杂至,合 而为痹也。 ”文中 “杂至”是问题的关键,正是 “杂至” ,使风、寒、湿由六淫邪气成为了类风湿 关节炎的复合性致病因子,成为了本病发生的关键 因素。

风、寒、湿在何种情况下 “杂至” ? 我们认 为,可能与特定的气候反常有关 。《黄帝内经》中 没有明确提出气候反常会使风、寒、湿气杂至,但 从 《素问·本病论》可窥见一斑,曰 “谓其上下 升降,迁正退位,各有经论,上下各有不前,故名 失守也。是故气交失易位,气交乃变,变易非常, 即四时失序,万化不安,变民病也” ,指出气候反 常,邪气丛生而百姓多病。

在 《素问·本病论》中还记载了气候异常与 痹病发生的关系,曰 “是故辰戌之岁,木气升之, 主逢天柱,胜而不前,清生风少,肃杀于春,露霜 复降,草木乃萎。民病温疫早发,咽嗌乃干,四肢 满,肢节皆痛,……民病卒中偏痹,手足不仁” 。 此处说的是在木气当升的年岁,忽然霜露复降,百 姓容易得 “四肢满,肢节皆痛,卒中偏痹,手足 不仁”一类疾病,类似于今日的类风湿关节炎。 分析此篇论述,可知在 “清生风少,肃杀于春, 露霜复降”情况下,人可患痹。其中 “风、霜、 露”与 “风、寒、湿”呼应,故 “三气杂至”可 能是在气候反常的情况下糅杂成复合致病因子,称 之为致痹因子,正是这种致痹因子,成为了类风湿 关节炎的发病条件。

2. 3 致痹因子乘虚侵入人体聚合,是类风湿关节 炎发病的决定因素

宋代严用和 《济生方》曰 : “皆因体虚,腠理 空疏,受风、寒、湿气而成痹也 。 ” 《灵枢·百病 始生》云 : “风、雨、寒、热,不得虚邪,不能独 伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不 能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相 得,乃客其形。 ”指出疾病必定是在 “虚”的条件 下发 生。那 么 类 风 湿 关 节 炎 发 病 会 是 哪 一 种 “虚” ? 我们认为是 “荣卫俱虚” 。 《灵枢·本脏》 曰 : “是故血和则经脉流行,荥覆阴阳,筋骨劲 强,关节清利矣。卫气和则分肉解利,皮肤调柔, 腠理致密矣 ” ; 《灵枢·五变》云 : “粗理而肉不坚 者,善病痹 ” ; 《素问·逆调论》云 : “荣气虚则不 仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚,则不仁且不用,肉 如故也” 。上三者表示了荣卫和满则筋强节利,荣 卫俱虚则筋骨关节不仁不用。值得注意的是文中的 荣卫与气血应为意同名异,胡希恕认为,此处从本 体上来说,就是血与气; 就作用上来说,就是营与 卫 [5 ] 。《灵枢·营卫生会》曰 : “人受气于谷,谷 入于胃,以传与肺,五脏六腑皆以受气,其清者为 营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不 休……” 。可知脾胃为营卫之源,脾胃弱则荣卫 虚 ,《素问·痹论》云 : “此亦其食饮居处,为其 病本也” 。另外,女性的经、带、胎、产亦可致气 血不足、荣卫俱虚。

综上可知,风、寒、湿杂至促生的致痹因子是 类风湿关节炎发病的关键因素,但只有在机体荣卫 俱虚的条件下,类风湿关节炎才会被触发,也就是 “邪之所凑,其气必虚” ,最终 “合而为痹” 。此处 的 “凑”与 “合”需准确地理解其内涵 , 《广韵》 云 : “凑,水会也,聚也” ; 《楚辞·九叹·逢纷》 中的 “顺波凑而下降”注为 : “聚也 ” ; 《淮南子· 原道》中的 “趋舍相凑”注为 : “所合也” 。可见 其中的 “凑”并非指入侵,而是聚也、合也,聚合之意。所以合而为痹指的应是在痹证发生过程 中,由于荣卫俱虚导致致痹因子聚合入体,从量变 到质变,类似于雪崩效应的一个触发反应。故类风 湿关节炎疾病全过程是致痹因子与荣卫之气斗争的 过程,疾病的进展与预后取决于致痹因子的积聚部 位与程度。这个关系可称之为类风湿关节炎的发生 与发展的平衡态模型,又可称之为致痹因子- 荣卫 较量模型 。“致痹因子”与荣卫之气无时无刻不处 于动态变化中,而临床通过把握二者较量的转机是 类风湿关节炎治疗的关键。对于致痹因子广泛存在 而未必致病这一现象,依据致痹因子- 荣卫较量模 型理解为,在未发病人群中,由于自身的荣卫气旺 或致痹因子相对较弱,致痹因子可能以 “过客” 的形式在体外游走,并未聚合、累积,已被清除。

3 基于致痹因子认识的类风湿关节炎分期论治 根据上述的致痹因子- 荣卫较量模型,我们以 类风湿关节炎患者的临床表现为依据,以此判定致 痹因子积聚部位与程度,把类风湿关节炎分为起病 期、发病期、发作期、高峰期 4 个时期,并确立相 应的治法和用药。

3. 1 起病期

患者以四肢关节轻度麻木、疼痛为主要临床表 现。本期患者多气血亏虚,营卫不固,少量致痹因 子聚合于肌肤腠理之间,使气血痹阻而起病。治宜 补益气血、袪风散寒除湿,药用八珍汤加袪风散寒 除湿之品。

3. 2 发病期

以患者有时出现类风湿关节炎的相关症状 ( 如小关节疼痛) 但可较快缓解为主要临床表现。 本期由于起病期治疗不及时或不当,致痹因子留恋 不去,进一步损伤气血,聚合于脏腑,导致脾胃受 损,或肝肾受伤,邪留正伤而致病情加重。治宜健 运脾胃、益气养血、袪风散寒除湿或补益肝肾、益 气养血、袪风散寒除湿。药用参苓白术散、四物汤 加大秦艽汤或六味地黄丸 ( 或左归饮、右归饮、 独活寄生汤) 、四物汤加大秦艽汤。

3. 3 发作期

以出现类风湿关节炎的典型表现如晨僵、对称 性小关节痛且缓解时间较长为主要临床表现。本期 乃致痹因子深入,聚合于经络、肌肉、筋骨、关 节,导致气血运行受阻,气血不营则麻、经脉不通 则痛,而出现肌肉关节麻木、疼痛诸症。治宜补养 气血,补益肝肾,活血化瘀,袪风散寒除湿。药用 八珍汤加六味地黄丸 ( 左归饮、右归饮、独活寄 生汤) 加活血化瘀、袪风散寒除湿之品。

3. 4 高峰期

以持续出现类风湿关节炎症状且病情难以缓解 为主要临床表现。本期因大量致痹因子聚合于经 络、肌肉、筋骨、关节日久,导致气滞血瘀,瘀血 入络,水津运行失畅,聚而成痰,痰瘀互结,流窜 经络,走注关节,患者可出现疼痛加剧、关节肿大 变形、屈伸不利等顽症。治宜补益肝肾,活血化 瘀,化痰通络,袪风散寒除湿。药用八珍汤 + 六味 地黄丸 ( 左归饮、右归饮、大补元煎、独活寄生 汤) 加藤类、虫类活血化瘀、化痰通络、袪风散 寒除湿药物。

在基于致痹因子的类风湿关节炎分期论治中, 虽然不同时期有不同的治则,但袪风散寒除湿以清 除致痹因子应贯穿整个治疗过程。

4 结语

我们通过学习中医经典并结合临床实践,尝试 性地提出类风湿关节炎中医病机证素— — —致痹因子 这一概念和致痹因子- 荣卫较量模型的设想,并在 此基础上引申出了基于致痹因子的类风湿关节炎分 期及治疗原则,为中医治疗类风湿关节炎提供了新 思路。

致痹因子- 荣卫较量模型仅是我们基于临床观 察及对类风湿关节炎多年思索的一个初步探讨,目 前仍不能完善地从中医角度去解释类风湿关节炎的 发生和发展,正如 《灵枢·贼风》曰 : “不出室穴 之中,卒然病者,非不离贼风邪气,其故何也? 岐 伯曰: 此皆尝有所伤于湿气,……卒然喜怒不节, 饮食不适,寒温不时,……则为寒痹,……虽不遇 贼风邪气,必有因加而发焉” 。其中的 “必有因” 并无具体所指,这也是致痹因子- 荣卫较量模型下 一步需要探究的问题。

来源:中医杂志 作者:庞宇舟 罗志洪 汤倩倩 张青槐
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